Кросектомія (операція троянова-тренделенбурга): показання, проведення, реабілітація
Варикозна хвороба нижніх кінцівок досить поширена, і частота її продовжує зростати. Малорухливий спосіб життя, тривалі статичні навантаження, ожиріння, вагітність і пологи - головні чинники ризику захворювання, присутні у переважної більшості сучасних людей. Паталогічна розширення вен зустрічається у кожної третьої жінки і кожного десятого чоловіка планети. Особливу небезпеку становлять ускладнення варикозу у вигляді тромбозів і тромбофлебітів, тоді на допомогу і приходить один із способів хірургічного лікування - кросектомія.
Венозний відтік від нижніх кінцівок здійснюється поверхневої і глибокої венозної мережею, які взаємно повідомляються. Поверхнева система включає велику і малу підшкірні вени, велика підшкірна вена у більшості людей у верхній третині стегна впадає в глибоку стегнову вену, в частині випадків з`єднання знаходиться в області підколінної ямки.
При варикозному розширенні венозних судин створюється не тільки надлишковий тиск в них і зайвий кровотік, а й з`являються передумови для зворотного потоку крові (рефлюксу). І без того розширені судини переповнюються кров`ю, захворювання прогресує, і пацієнт направляється до хірурга.
Основним завданням хірургічного лікування захворювань вен ніг вважається усунення зворотного потоку крові (рефлюксу), а також створення перешкоди кровообігу в варикозно змінених судинах. Оскільки «заборонити» крові рухатися по венах просто неможливо, то єдино ефективним засобом боротьби із захворюванням стає перетин вени з її притоками, що раз і назавжди припиняє кровотік в уражених судинах.
Операції на венах вимагають великого досвіду і високої кваліфікації хірурга, повинні проводитися дуже обережно і акуратно. Кросектомія - досить радикальний спосіб лікування, тому до нього вдаються зазвичай у випадках гострої патології (флебіт, наприклад). В інших ситуаціях ця операція може бути початковим етапом комбінованого втручання.
приклад комбінованої флебектоміі, в яку зазвичай входить кросектомія
Вперше такий тип операції був запропонований Трояновим і Тренделенбург, тому її називали операцією Троянова-Тренделенбурга. Втручання мало на увазі перетин великої підшкірної вени далі місця її з`єднання з глибокої на 10-15 см. Однак, усунувши таким чином кровотік в цій посудині, він все ж таки не виключався в притоках, тому у більшості хворих наступав рецидив. Згодом підходи були переглянуті, і сучасна операція полягає в більш проксимальному перетині судини (у пахової складки). Це і є кросектомія в сучасному розумінні.
Показання і техніка втручання
Операція кросектомія проводиться в екстрених випадках і покликана попередити поширення патологічного процесу в глибокі венозні стовбури з поверхневих. При поверхневому тромбофлебіті бажано здійснити її в перші 2 доби від моменту розвитку тромбозів.
показаннями до кросектомія є:
- Запалення стінки вени з тромбозом (тромбофлебіт) У верхній третині стегна або в області коліна;
- Гнійне запалення стінки судини;
- Рецидивуючий тромбофлебіт судин ніг, що не піддається консервативному медикаментозному лікуванню.
Кросектомія проводиться під місцевим знеболенням. Для того, щоб перетнути велику підшкірну вену в потрібному відрізку, необхідно забезпечити доступ до неї поблизу сафено-феморального з`єднання, тобто там, де вона впадає в стегнову. У трьох чвертей людей ця зона знаходиться в області пахової складки (на рівні, над або під нею), у чверті - в підколінної ямці. Для точного визначення місця соустя хірург промацує пульс стегнової артерії, під і досередини від якої зазвичай і проходить підшкірна вена.
Виходячи з анатомічних особливостей венозної системи, характеру планованої операції лікар вибирає інадпаховая, подпаховий або чреспаховий доступ. Оскільки судини проходять далеко не у всіх людей однаково, розріз можна змістити в ту або іншу сторону в залежності від індивідуальних особливостей.
У чверті пацієнтів, у яких сполучення між поверхневим і глибоким венозними басейнами знаходиться в області підколінної ямки, виконується так звана нижня кросектомія, і розріз проходить, відповідно, по задній поверхні коліна.
Отже, судинний пучок знайдений, місце соустя позначено. Після цього хірург робить вертикальний розріз завдовжки 3-5 см в потрібній області, сягає венозного судинного пучка Дельбе і перев`язує його. Потім виділяється велика підшкірна вена до місця її впадіння в глибоку венозну систему, акуратно перев`язується і перетинається, при цьому з неї потоком крові можуть вимиватися тромби, що утворилися. Обов`язковим етапом є перев`язка притокові вен (не менше п`яти), щоб уникнути рецидиву і зворотного скидання крові в судини ноги. Після зазначених маніпуляцій в рану встановлюється дренаж і вона зашивається.
Операція при тромбофлебіті зазвичай проводиться в умовах гострого запалення з високим ризиком тромбоутворення і поширення процесу вище, до сполучення (якщо цього ще не відбулося), тому лікарі не прагнуть її розширити і видалити інші вени. Доцільніше лікувати запалення в післяопераційному періоді і почекати, коли продовження хірургічного лікування стане більш безпечним.
Всі маніпуляції на судинах, особливо, при гострих запальних процесах і закупорці їх тромбами, складні і вимагають участі добре підготовленого персоналу, тому бажано проводити їх днем, коли в разі ускладнення перебігу втручання можливе залучення всіх необхідних фахівців та обладнання.
існують і протипоказання до кросектомія. В тому числі:
- вагітність і годування груддю;
- запальні або інфекційні процеси в шкірі в області передбачуваної операції, що загрожує інфікуванням стінок судин;
- важкий атеросклероз артерій ніг;
- тромбоз або тромбофлебіт глибоких венозних судин.
Відносними протипоказаннями вважають зайву вагу, неможливість активних рухів після втручання, тромбози в анамнезі. У цих випадках рішення залишається за лікарем.
Підготовчий етап
Підготовка до екстреної кросектомія проводиться в найкоротші терміни і включає необхідний мінімум обстежень: загальний і біохімічний аналізи крові, дослідження на ВІЛ, сифіліс, гепатити, проведення коагулограми. Всіх пацієнтів консультує терапевт на предмет важкої органної патології, яка може стати перешкодою до хірургічного лікування.
Обов`язковою моментом обстежень є ультразвукове сканування вен з допплерографией, що дозволяє визначити анатомічні особливості їх розташування, місця локалізації соустий і поширеність захворювання.
Безпосередньо перед операцією голяться ноги і добирається компресійний трикотаж. Компресійну білизну - обов`язковий компонент лікування і до його вибору слід підходити дуже відповідально, роблячи це індивідуально для кожного пацієнта. У разі відсутності можливості застосування компресійного трикотажу, ноги бинтуються еластичними бинтами.
Післяопераційний період і ускладнення
Після операції пацієнт залишається в лікарні близько тижня, до кінця якої знімаються шви. Протягом місяця йому належить постійно носити компресійну білизну, яке повинно бути хорошої якості і точно підібраним за розміром.
консервативна терапія має на увазі призначення протизапальних препаратів і засобів флеботропнимі дії, що поліпшують кровообіг і прискорюють одужання хворого.
При патології вен кінцівок велику роль грає фізична активність і рання активізація пацієнта, що перешкоджає тромбоутворення і спрямована на відновлення мікроциркуляції. Корисні піші прогулянки, спеціальні вправи, але варто відмовитися від тривалого перебування в сидячому або стоячому положенні, що підсилює венозний застій.
ускладнення кросектомія відносно рідкі, але все ж можливі. Найбільш ймовірна їх причина лежить в травматичності самого втручання, а також в порушенні техніки проведення операції. Серед ускладнень зустрічаються:
- Крововиливи в зоні втручання;
- кровотечі;
- Нагноєння післяопераційної рани;
- Порушення лімфообігу із закінченням лімфи і утворенням кіст (лімфоцеле);
- Зниження і зміна чутливості шкірних покривів (при пошкодженні нервових закінчень).
Більшість цих змін проходять самі по собі, але окремі (нагноєння, кровотеча) можу вимагати проведення додаткових операцій. Важкі наслідки у вигляді глибоких тромбозів і прогресуючих тромбофлебіту зустрічаються, на щастя, вкрай рідко.
При необхідності проведення екстреної флебектомії, модифікована операція Троянова-Тренделенбурга є єдино можливим методом лікування, які не мають альтернативи, а недоліком її є необхідність госпіталізації і постійного спостереження за хворим.
Важливо пам`ятати, що при будь-яких ураженнях судин ніг слід своєчасно звертатися до хірурга, коли можливо уникнути травмуючих екстрених операцій і обійтися малоінвазійними амбулаторними процедурами. Якщо виходу немає, а захворювання загрожує здоров`ю і життю, то потрібно негайно відправитися до фахівців.
