Вузловий зоб щитовидної залози

Вузловий зоб - клінічне поняття, що об`єднує різноманітні за будовою вогнищеві утворення щитовидної залози.

Вузлові утворення частіше виявляються в регіонах з низькою йодної забезпеченістю. В ендемічних по зобу областях їх поширеність досягає 30-40% у деяких категорій населення. Найбільш вразливими виявляються жінки після 40 років. Симптоми вузлового зоба можуть бути відсутніми або бути пов`язаними з порушенням функції залози (гіпотиреоз, тиреотоксикоз), компресією навколишніх тканин.

Види вузлового зоба

Існує кілька класифікацій вузлового зоба.

Залежно від кількості вогнищ виділяють:

1. солітарний вузол (одиничний вузол щитовидної залози);
2. багатовузловий зоб (два і більше вузла щитовидної залози);
3. конгломератний вузловий зоб (конгломерат з спаяних між собою вузлів).

Залежно від тиреоїдної функції виділяють:

1. вузловий токсичний зоб (Гіпертиреоз);
2. вузловий нетоксичний зоб (еутіероз або гіпотиреоз).

Ступеня вузлового зоба:

1. вузловий зоб 1 ступеня - зоб непомітний, але добре пальпується;
2. вузловий зоб 2 ступеня - зоб пальпується і видно при огляді.

Вузлові утворення є проявом різних захворювань, що зустрічаються з різною частотою.

Структура захворювань:

1. вузловий колоїдний зоб з різним ступенем проліферації (90% випадків);
2. фолликулярная аденома щитовидної залози (7-8% випадків);
3. рак щитовидної залози (1-2% випадків);
4. інші захворювання (менше 1%).

Етіологія і патогенез вузлового зоба

Етіологія фолікулярної аденоми і раку щитовидної залози вивчена недостатньо.

Фактори ризику:

1. онкологічні захворювання у родичів;
2. множинна ендокринна неоплазія у родичів;
3. опромінення голови і шиї в дитячому віці.

Причина виникнення колоїдного зоба з різним ступенем проліферації - тривале проживання в регіонах з недостатнім вмістом йоду в їжі і воді. Йодиди необхідні для нормальної роботи щитовидної залози.

В результаті дефіциту мікроелемента в дієті відбувається:

1. зниження інтратіреоідного концентрації йоду;
2. аутокрінная продукція факторів росту;
3. активація ангіогенезу.

Це захисні реакції організму спрямовані на запобігання гіпотиреозу в умовах дефіциту йоду. Однак, якщо недолік мікроелемента зберігається довго, проявляються і негативні наслідки такої адаптації-гіперплазія тиреоцитов.

Клітини набувають надмірну проліферативну активність. Їх повільне зростання і розмноження призводить до формування спочатку фокальних змін в щитовидній залозі, а потім і вузлових утворень.

Постійна проліферація клітин підвищує ризик соматичних мутацій. Найчастіший прояв такої мінливості - активують мутації рецептора тиреотропного гормону.

В результаті тиреоцитах набувають функціональну автономію. У них з`являється здатність виробляти гормони без впливу центральних органів ендокринної системи (гіпофіза і гіпоталамуса). Порушується головний регулятор роботи щитовидної залози - принцип зворотного зв`язку.

Вузловий зоб з ознаками автономії може довго не порушувати еутиреоїдний статус або навіть провялятся гіпотиреоз. У цей час активність вузлів збалансована функціональним бездіяльністю інших ділянок залози. Ця стадія називається компенсованій автономією.

Надалі, при впливі несприятливих факторів, автономія може перейти в стадію декомпенсації. Клінічним проявом цього буде тиреотоксикоз різного ступеня вираженості. Причиною несприятливих змін найчастіше стає прийом іодсодержащіх препаратів.

Діагностика вузлового зоба

Для визначення тактики лікування, необхідно не тільки виявити вузол в щитовидній залозі, а й визначити його морфологію і функціональну активність.

Методи обстеження:

1. доопераційні;
2. інтраопераційні;
3. післяопераційні.

Основні доопераційні способи діагностики вузлового зоба: огляд, пальпація, ультразвукове дослідження, тонкоигольная аспіраційна біопсія тканини вузла, визначення гормонального статусу (ТТГ і тиреоїдних гормони), радіоізотопне сканування.

Огляд і пальпація допомагають виявити симптоми вузлового зоба під час первинного звернення пацієнта або диспансеризації.

Вузлові утворення до 1 см в діаметрі фактично не пальпуються. У рідкісних випадках такий вузол може бути виявлений без УЗД при локалізації в області перешийка.

Вузлові утворення середніх розмірів (1-3 см в діаметрі) добре пальпуються. Під час огляду можна оцінити щільність вузла, його болючість, спаяність з оточуючими тканинами. Такі вузлові утворення не змінюють форму шиї. У рідкісних випадках контури вузла візуалізуються при закинутою назад голові.

Вузли більше 3 см в діаметрі деформують шию. Їх добре видно при поверхневому розташуванні. При пальпації виявляються великі вузлові утворення, найчастіше хворобливі через перерозтягнення капсули щитовидної залози.

Під час огляду пацієнта лікар також отримує дані про наявність клінічних проявів гіпотиреозу або тиреотоксикозу.

Ультразвукове дослідження щитовидної залози показано при підозрі на вузловий зоб і для контролю лікування. УЗД має високу чутливість (94%) для виявлення вузлового зоба.

Типова УЗ-картина вузлового колоїдного зоба з різним ступенем проліферації:

1. один або декілька вузлів в одній або обох частках;
2. освіти округлої або овальної форми з чіткими контурами;
3. ехогенність будь-яка (знижена, підвищена, середня);
4. структура однорідна або змішана з анехогеннимі зонами (ділянки крововиливів і дегенерації при кістозно-вузловому зобі);
5. гіперехогенние включення (кальцинати).

Онкологію дозволяє запідозрити наявність вузлів неправильної, нерівної форми, без чітких контурів.

Під час УЗД можливо визначити ступінь вираженості і характер васкуляризації вузла. Цей показник дозволяє побічно судити про ризик онкологічного процесу.

При доброякісному процесі частіше зустрічаються аваскулярні освіти, перінодулярний кровотік і вузли з гіперваскуляризація. Останній тип кровотоку характерний для утворень з функціональною автономією.

Для раку щитовидної залози найбільш типовим вважається інтранодулярний кровотік.

Тонкоголкова аспіраційна біопсія - паркан клітин з вузла без хірургічного втручання. Лікар робить прокол під контролем УЗД і аспірірует проби тканини всіх підозрілих утворень.

Показання для проведення тонкоголкової аспіраційної біопсії:

1. вузлове утворення більш 1 см в діаметрі;
2. зростання вузла більш, ніж на 0,5 см за 6 місяців;
3. поява непрямих ознак онкологічного процесу.

Тонкоголкової біопсія морфологічно підтверджує клінічний діагноз. Головне завдання дослідження - виявити або виключити онкологічний процес.

Гормональний статус визначають у всіх пацієнтів з вузлами щитовидної залози. Найчастіше у пацієнтів спостерігається еутіероз (нормальний вміст ТТГ і тиреоїдних гормонів).

У літніх пацієнтів досить часто (до 5%) виявляється субклінічний або маніфестний тиреотоксикоз. Причиною гіперфункції щитовидної залози є автономія вузла.

У 0,1-3% всіх випадків вузловий зоб щитовидної залози супроводжується розвитком гіпотиреозу. Причиною зниження функції є тривалий дефіцит йоду в дієті. Субклінічний гіпотиреоз проявляється тільки лабораторно (підвищення ТТГ). Маніфестний гіпотиреоз призводить до підвищення ваги, набряків, запорів, депресії, брадикардії.

Радіоізотопні сцинтиграфію проводять для дослідження функціональної активності вузлових утворень. Клінічна ситуація, коли даний метод грає найважливішу роль - необхідність виявити або виключити функціональну автономію вузлів.

Під час дослідження автономні утворення надмірно накопичують радіоактивний елемент і виглядають на сцінтіграмме «гарячими».

Якщо вузол не виділяється на тлі решти тканини при сцинтиграфії, то його вважають доброякісним і позбавленим функціональної активності.

«Холодні» вузли не накопичують радіоактивний елемент. Така картина характерна для онкологічних процесів і гіпотиреозу.

Інтраопераційні і післяопераційні методи діагностики актуальні тільки в тому випадку, якщо вибрано хірургічне лікування.

Під час операції (інтраопераційно) може бути виконано ультразвукове дослідження і термінове гістологічне дослідження тканини пухлини. Зазвичай, ці методи застосовуються при підозрі на аденокардіному. Дані отримані під час операції визначають обсяг хірургічного втручання.

В післяопераційному періоді обов`язково проводять гістологічне дослідження тканини щитовидної залози.

За статистикою, в 5-10% випадків дані тонкоголкової аспіраційної біопсії не збігаються з післяопераційної гістології.

Лікування вузлового зоба

Тактика по відношенню до вузлів щитовидної залози:

• оперативне лікування;
• спостереження.

Рішення про необхідність радикального лікування приймається спільно ендокринологом і хірургом. Перед операцією проводять медикаментозне лікування гормональних порушень (тиреотоксикоз, гіпотиреоз).

Показання до операції:

• рак щитовидної залози за даними біопсії;
• доброякісна пухлина (аденома) за даними біопсії;
• функціонально активний вузол;
• вузол більше 4 см в діаметрі;
• компресія навколишніх тканин шиї;
• косметичний дефект.

У всіх інших випадках обирається консервативна тактика. Спостереження полягає в регулярному УЗД щитовидної залози (1-4 рази на рік), проведенні тонкоголкової аспіраційної біопсії за показаннями, визначенні гормонального статусу (1-2 рази на рік).

Медикаментозна терапія проводиться тільки для корекції гіпотиреозу або тиреотоксикозу. Для лікування гіперфункції призначають тиреостатики. Гіпотиреоз вимагає замісної гормональної терапії. В даний час для цієї мети використовується левотироксин. Доза препарату підбирається під контролем ТТГ. Субклінічний гіпотиреоз коректують медикаментозно тільки у пацієнтів до 35 років і всіх жінок які планують вагітність.

профілактика

Запобігти виникненню раку або доброякісної пухлини щитовидної залози практично неможливо.

профілактика вузлового колоїдного зоба з різним ступенем проліферації - це постійне використання йодованої солі, морепродуктів в дієті, препаратів йодиду калію з дитячого віку в регіонах ендемії по зобу.

Дорослим пацієнтам після 40 років препарати йоду призначають тільки після УЗД щитовидної залози. Вузлові утворення є протипоказанням для призначення цих медикаментів.