Порушення внутрішньошлуночкової провідності

Провідність нервового збудження - одна з унікальних функцій серця. Вона забезпечує послідовну передачу імпульсу з головного вузла на передсердя і шлуночки. Для цього всередині міжшлуночкової перегородки проходять спеціальні клітини, з`єднані в галузі. На ім`я першовідкривача вони названі пучками або ніжками Гіса.

Закінчення в області нижньої частини обох шлуночків і верхівки серця утворюють тонку сітку волокон Пуркіньє.

Самі по собі внутрішньошлуночкові блокади не уявляють шкоди для роботи серця. Але вони серйозно ускладнюють основне захворювання, впливають на інші функції міокарда і прогноз.

Порушення внутрішньошлуночкової провідності не мають типових клінічних симптомів, виявляються при контрольному ЕКГ-дослідженні.

Наскільки поширені внутрішньошлуночкові блокади?

Порушену провідність всередині шлуночків можна виявити як у дітей, так і у дорослих. Серед патології, виявленої за допомогою електрокардіографії, частка внутрішньошлуночкових блокад - до 2,4%. Відзначається зростання частоти виявлення у літніх пацієнтів.

За поширеністю серед населення:

• на першому місці блок в лівій ніжці (передневерхней гілки);
• на другому - правої ніжки.

Порушена провідність в задненіжнем пучку зустрічається рідко.

Види шлуночкових блокад

За класифікацією В. Л. Дощіцін, все внутрішньошлуночкові порушення провідності поділяються на:

• моно-, бі- і тріфасцікулярние в залежності від ураження одного або двох-трьох пучків;
• осередкові: локальне пошкодження підтверджується не у всіх відведеннях ЕКГ;
• арборізаціонную: локалізується в кінцевій частині волокон Пуркіньє;
• минущі: зміни чергуються з правильною провідність;
• стійкі;
• повні і неповні;
• альтернирующие: виявляється то один, то інший тип блокади.

Патологічний процес може викликати блок імпульсу на будь-якому рівні

Залежно від місця переривання імпульсу розрізняють блокади:

• монофасцікулярную (однопучковую): ізольовано виявляється блок лівих передніх або задніх, тільки правої ніжки Гіса;
• біфасцікулярная (двухпучковой): можлива в двох варіантах як одностороння (лівої ніжки) або двостороння (правої з лівої передньої гілкою, правої з лівої задньої).
• тріфасцікулярние (трехпучковой).

Різновид блокад відбивається в розшифровці електрокардіограми. Проведення імпульсу з надшлуночкових вузлів серця сповільнюється або зовсім переривається. Це порушує послідовність збудження шлуночків, впливає на біохімічні процеси в міокарді, повноцінність серцевого викиду.

Що відбувається при блокаді в правій ніжці пучка Гіса

Механізм порушення провідності: в разі повного блоку правої гілки пучка правий шлуночок і прилегла половина міжшлуночкової перегородки отримують збудження іншим шляхом. Хвиля клітинної деполяризації сюди переходить з лівій частині міжшлуночкової перегородки, з іншого шлуночка. Вони збуджуються першими, і по волокнам повільно передають імпульси правого шлуночка.

Неповна блокада відрізняється правильним шляхом передачі, але уповільненою швидкістю проведення імпульсу.

Причини повного блоку - в основному, захворювання, що супроводжуються перевантаженням правого шлуночка:

• хронічні хвороби легенів з формуванням «легеневого серця»;
• вроджені вади розвитку, неспроможність клапанів у дітей;
• з набутих вад важливий мітральний стеноз, що створює підвищений тиск в малому колі кровообігу;
• хронічна ішемічна хвороба, що поєднується з артеріальною гіпертонією;
• інфаркт міокарда заднедиафрагмальной і верхівкової області, виявлення патології вважається показником велику поширеність зони некрозу та ішемії.

Рентгенологічно перевантажений правий шлуночок видно розширенням контурів справа вгорі

При здоровому серці цей тип блокади зустрічається рідко.

До причин неповної блокади слід додати:

• міокардит (ревмокардит, наслідки інфекційних вірусних хвороб у дитини);
• дифузний і вогнищевий кардіосклероз;
• потовщення лівого шлуночка при гіпертонії;
• інтоксикацію лікарськими препаратами (похідними наперстянки, хінідину, -адреноблокаторів).
• неспецифічні електролітні порушення.

У цих випадках уповільнена провідність вказує на гіпертрофію шлуночка. Можлива як варіант норми у спортсменів.

Порушення при блокаді лівої передньої гілки

Механізм порушення провідності: обов`язково є перешкоди для проведення збудження по передній і бічній стінках лівого шлуночка. Спочатку імпульс проходить ліву задню гілку, активує міжшлуночкової перегородки і низ задньої стінки. Потім по волокнам Пуркіньє хвиля збудження, спрямована знизу вгору, переходить до передньо частини лівого шлуночка.

Причини - патологія лівих камер серця:

• інфаркт міокарда передньої або бічної стінки;
• вогнищевий кардіосклероз;
• гіпертонія;
• незарощення міжпередсердної перегородки;
• аортальні пороки;
• недостатність стулок мітрального клапана;
• міокардит;
• гіпертрофічна кардіоміопатія;
• миокардиодистрофии з метаболічними змінами.

Як утворюється блокада в лівої задньої гілки

Механізм порушення провідності: доставка імпульсу гальмується в задненижней частини лівого шлуночка. Порушення йде по лівому передньому пучку до міокарда передньо області, по волокнам Пуркіньє поширюється в задні і нижні відділи. Міокард активується по передній стінці зверху вниз.

Цей вид блоку рідко буває ізольованим, частіше зустрічається спільно з блокадою правої ніжки пучка Гіса.

Причини - вогнищеві зміни в лівому шлуночку з боку задньої стінки при:

• заднедиафрагмальном інфаркті міокарда;
• кардіосклероз;
• міокардит;
• кардиомиопатиях;
• идиопатическом кальцинозі провідної системи.

Картина ЕКГ при інфаркті міокарда з блокадою лівої ніжки

Двухпучковой блок лівої ніжки

Механізм порушення провідності: блок загального стовбура лівої ніжки повинен розташовуватися до розгалуження на передню і задню гілки або одночасно перекрити потік імпульсів по обидва гілках. Правий шлуночок збуджується звичайним шляхом, після нього по скорочувальним клітинам хвиля передається на лівий шлуночок справа наліво. У разі неповного блоку частина імпульсів, хоча і повільно, «пробиваються» по лівій ніжці.

Причини для виникнення даного виду порушення провідності необхідно шукати в досить великому ушкодженні лівого шлуночка при:

• гострому трансмуральном інфаркті міокарда;
• дифузному кардіосклерозі;
• аортальних пороках і коарктации;
• злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії.

Особливості двухпучковой блокади правої ніжки з лівої передньої гілкою

Механізм порушення провідності: перешкода розташоване одночасно в правій ніжці і лівому передньому пучку (гілки). Першими через неушкоджену ліві задні гілка порушуються задня стінка і нижня частина лівого шлуночка, по шляхах-анастомозам - передні і бічні. З великим запізненням, обхідним шляхом імпульси доходять до правого шлуночка. Це найбільш поширений варіант внутрішньошлуночкових порушень поширення збудження.

причини:

• хронічна ішемічна хвороба;
• гострий поширений інфаркт міокарда із захопленням міжшлуночкової перегородки;
• серцеві вади;
• дифузні склеротичні, запальні і дегенеративні ураження шлуночків при хворобі Ленегра (дегенерація, кальциноз і склероз провідної системи всередині шлуночків), хвороби Леві (фіброзні розростання в міжшлуночкової перегородки).

Особливості блокади правої ніжки з лівої задньої гілкою

Механізм порушення провідності: через ліву неушкоджену передню гілку збудження надходить на передню і бічну стінки лівого шлуночка, далі по анастомозу охоплює його задні і нижні відділи. В останню чергу імпульси доходять до правого шлуночка.

Причини не відрізняються від описаних вище поширених і глибоких поразок стінки лівого шлуночка. ЕКГ-ознаки поєднують зміни грудних відведень при блокаді правої ніжки з правостороннім відхиленням електричної осі.

трехпучковой блокади

Механізм порушення провідності: при неповному вигляді електричний імпульс випливає з передсердь у шлуночки по одній з гілок (менш ураженої). При цьому виявляються ознаки атріовентрикулярної блокади. Повна блокада характеризується третім ступенем атріовентрикулярної непрохідності і зміненим джерелом шлуночкового ритму.

Причини - важкі органічні ураження міокарда, вже перераховані вище.

Форма зубців вказує на тип внутрижелудочковой блокади

Як відрізняється провідність на ЕКГ?

Ознаки порушеною провідності залежать від виду блокад. Вони відрізняються по:

• напрямку електричної осі серця;
• формі шлуночкових комплексів;
• місця в грудних і стандартних відведеннях;
• ширині зубців і інтервалів.

Двухпучковой вид блокади розцінюється як провісник розвитку трехпучковой поразки. При трехпучковой варіанті форма шлуночкових комплексів залежить від розташування вогнища ушкодження, при частковому збереженні провідності в одній з гілок нагадує варіанти двухпучковой блокад. ЕКГ-картина накладається на атріовентрикулярна порушення різного ступеня тяжкості.

При оцінці особливостей блокад для лікаря важливо подивитися попередні ЕКГ, щоб бути впевненим в давності змін.

лікування

Стабільна тривала внутрижелудочковая блокада не вимагає специфічного лікування. Первинне виявлення внутрішньошлуночкових змін, особливо у літнього пацієнта, вимагає госпіталізації і повного обстеження для з`ясування причин.

Ішемія передбачає використання коронаролитиков і обережного застосування слабких -адреноблокаторів.

При виявленні запальної природи змін проводиться курс антибактеріальної терапії, гормональних засобів.

У разі поєднання з хронічною серцевою недостатністю застосовують малі дози дигіталісу, сечогінних.

Важливо своєчасно вирішити питання про доцільність встановлення електрокардіостимулятора. Це особливо стосується випадків дво- і трехпучковой блокад.

Як визначити прогноз для порушеною провідності?

Оскільки патологія провідності не ізольована, а є наслідком інших захворювань, прогнозування дозволено тільки з урахуванням клінічного перебігу, результативності лікування основної хвороби.

Блокада лівої ніжки пучка Гіса збільшує ризик смертельного результату в 5 разів. Блок правої ніжки не розглядається як фактор ризику в перебігу хвороб серця.

Двухпучковой порушення передують переходу в повну предсердножелудочкового блокаду щорічно у 5% пацієнтів. Остерігатися обважнення провідності слід при перемежовуються типі змін.

Якщо блокади виникли в гостру стадію інфаркту міокарда, то летальність збільшується до 50%. Це вказує на поширений вогнище некрозу.

Внутрішньошлуночкову провідність можна розглядати ізольовано від усієї серцевої патології. Вид блокади важливий в діагностиці, призначення і виборі способу лікування.