Анемія аддісона-бірмера

Хвороба або анемію Аддісона-Бірмера часто плутають з банальної В₁₂-дефіцитної анемією. Вони схожі наявністю неврологічної симптоматики і мегалобластна кроветворением. Особливість, встановлена незалежно один від одного англійцем Аддисоном і німцем Бірмера, в обов`язковій сукупності трьох чинників:

• важка форма атрофічного гастриту;
• наявність дефіциту вітаміну В₁₂ через порушення його засвоєння, незалежно від його кількості в харчових продуктах;
• перехід кровотворення на мегалобластний вид, характерний для ембріонального періоду розвитку людини.

Інша назва - перніціозна (злоякісна) анемія. Вона зустрічається у 110-180 чоловік з 100 тис. Населення. Переважно в літньому віці, після 60. Серед жінок трохи частіше, ніж серед чоловіків. Деякі дослідники запевняють, що хворобою Аддісона-Бірмера страждає до 1% осіб старших вікових груп. Якщо є спадкова схильність, то хворіють молоді та люди середнього віку.

причини

Аддисон описав клінічні симптоми злоякісної анемії в 1855 році, Бірмера - через 13 років. Обидва вважали хвороба невиліковною, оскільки головні вражаючі фактори не були відомі.

Через 2 роки після Бирмера було встановлено зв`язок анемії з атрофією слизової на внутрішній поверхні шлунка і з припиненням продукування пепсиногена.

Подальші дослідження дозволили уточнити характер і ступінь змін в шлунку. Виявилося, що атрофія захоплює 2/3 слизової і «вбиває» клітини, звані парієтальними. Разом з ними втрачається здатність виробляти фермент. Загиблі клітини заміщуються іншими, які дуже нагадують кишкові по здатності до вироблення слизу.

Стінка шлунка инфильтрируется лімфоцитами і плазмою. Важливо, що подібні зміни спостерігаються не тільки при перніциозної анемії, але і при звичайному перебігу атрофічного гастриту. При цьому у пацієнтів навіть при тривалому стажі хвороби немає недокрів`я.

Виявилося, що для розвитку хвороби Аддісона-Бірмера потрібні ще 2 компонента:

1. спадкова схильність;
2. аутоиммунная настройка організму.

Вплив імунітету підтверджено виявленням методом імунофлюоресценції двох типів антитіл в сироватці крові у пацієнтів:

• до самих парієтальні клітини (у 90% пацієнтів);
• до внутрішнього фактору, який продукує пепсиноген (у 57% хворих).

Антитіла виявлені в 76% випадків і в шлунковому соку, саме вони перешкоджають всмоктуванню вітаміну В₁₂.

Сучасні уявлення про імунітет дозволили розкрити більш тонкі механізми порушення: спадковий характер підтверджений наявністю антитіл у здорових родичів. В результаті збою контролю за роботою імунної системи одночасно з`являються антитіла проти клітин щитовидної залози, надниркових залоз, клітин Лангерганса в підшлунковій залозі.

Що є первинним, ураження шлунка або аутоаллергия, поки неясно. Обидва процеси підсилюють один одного, гальмують регенерацію слизової.

клінічна картина

Клінічні прояви при хворобі Аддісона-Бірмера починаються зазвичай з загальних симптомів недокрів`я, але обов`язково поєднуються з порушеннями травлення і неврологічними симптомами. Пацієнти скаржаться на:

• підвищену стомлюваність, сонливість, втома;
• у є болі в мові або в роті;
• відчуття важкості після їжі в епігастральній зоні;
• близько 1/3 випадків супроводжуються онімінням, «повзання мурашок» на шкірі ніг і рук;
• можливе невелике схуднення, але частіше хворі схильні до повноти;
• при загостренні можливий частий пронос, калові маси інтенсивно пофарбовані в зв`язку зі скупченням стеркобилина;
• підвищення температури викликається посиленим розпадом еритроцитів.

Зникнення апетиту, відраза до м`яса або інших продуктів - це не примха, а типові прояви захворювання

До рідких симптомів відносять:

• порушене сечовипускання, імпотенцію у чоловіків;
• утруднення ходи;
• зорові розлади.

Симптоматика ураження черепних нервів (зорового, нюхового, слухового) викликає зміна сприйняття: зниження нюху, слуху, зору.

Дуже рідко відмічались порушення психічного стану, галюцинації.

діагностика

При огляді лікар виявляє:

• блідість шкіри;
• особа одутле;
• коричневу пігментацію на носі і вилицях;
• невелику иктеричность склер.

Огляд порожнини рота дає типову картину:

• на початку захворювання мову виглядає «ошпарений» з хворобливими тріщинами;
• ділянки запалення, виразки на яснах, слизової рота з переходом на глотку і стравохід;
• в період розпалу захворювання мову стає яскравим, як ніби лакованим, за рахунок атрофії і набряку складок.

При пальпації живота визначається виступає м`який край печінки, збільшення її в розмірах. Селезінка збільшується рідко.

Яке додаткове обстеження необхідно?

Складність патології передбачає участь в діагностиці різних фахівців.

1. Невролог проводить більш складне дослідження, яке дозволяє встановити втрачену чутливість в кінцівках зазвичай з обох сторін, змінені рухові рефлекси, що вказують на ураження мієлінових оболонок спинного мозку.
2. Для виключення вірогідності ракової пухлини необхідно ендоскопічне дослідження шлунка. При атрофічному гастриті видно блискучі ділянки атрофії (перламутрові).
3. На рентгеноскопії звертає на себе увагу прискорення евакуації і згладжена складок слизової.
4. Для підтвердження низькою всмоктуваності вітаміну В₁₂ в шлунку проводиться тест Шилінга: встановлюється кількість виділеного вітаміну після введення внутрішнього чинника. Обов`язково перевіряється співвідношення зниження в крові і в сечі. Низький результат вказує на велику кількість антитіл в шлунковому соку.
5. При аналізі шлункового соку виявляють зниження концентрації або повна відсутність соляної кислоти, багато слизу.
6. Гістологічний аналіз слизової після біопсії вказує на витончення і втрату залозистогоепітелію. Для пернициозной анемії характерно повна відсутність секреції гастромукопротеина і кислоти. Ця ознака зберігається в стадію ремісії.
7. На ЕКГ відзначаються прояви гіпоксії міокарда, на тлі тахікардії можливі аритмії, ознаки ішемії, раннього кардіосклерозу. При тривалій ремісії та одужання ЕКГ нормалізується.

картина крові

Відсутність вітаміну В₁₂ призводить до порушеного кровотворенню в кістковому мозку. Гемоглобін знижується до 1,3 г%, а число еритроцитів падає ще інтенсивніше, тому типова гіперхромія до 1,8 (одна клітина переповнена гемоглобіном).

Абсолютно різний на вигляд набір еритроцитарних клітин при перніциозної анемії, відрізнити їх здатний тільки кваліфікований лаборант

• У периферичної крові виявляють великі клітини еритроцитарного ряду: мегалоціти і макроціти, за розмірами вони в 2 рази більше нормального еритроцита. У центрі відсутня просвітлення. Можлива поява клітин з порушеною структурою, залишками ядер, які змінюють чутливість до звичайному фарбуванні і набувають незвичайний колір.
• Кількість ретикулоцитів падає. Якщо спостерігається зростання, то це розцінюється як сприятливий прогностичний ознака.
• Одночасно пригнічується паросток білої крові: з`являється лейкопенія зі зсувом вправо і відносним лімфоцитозом.
• Тромбоцити не тільки знижуються в кількості, але і ростуть в розмірах. Кровоточивості з тромбоцитопенією не спостерігається.
• Кістковий мозок виглядає яскраво-червоним. У ньому переважають бластні клітини еритроцитарного ряду різного віку і ступеня дозрівання. Вчені відзначають, що тип клітинних перетворень дуже схожий на зміни при злоякісних пухлинах і лейкозах.

У фазу ремісії костномозговое кровотворення приходить в нормальне русло. На відміну від гемолітичної анемії розпад еритроцитів відбувається в кістковому мозку і є вторинним.

Лікування при перніциозної анемії

Для протидії основних причин хвороби необхідно усунути дефіцит вітаміну В12. При анемії Аддісона-Бірмера замінити його продуктами харчування не вдається. Необхідно введення великих доз лікарських препаратів.

Через півроку деякі пацієнти можуть відрізнятися втратою заліза. Тоді їм додаються таблетовані форми залізовмісних препаратів коротким курсом.

Хорошим показником лікування служить підвищення числаретикулоцитів, відновлення самопочуття. Покращення слід очікувати вже до шостого дня. Існують формули, що дозволяють розрахувати стандартний зростання ретикулоцитарного клітин для об`єктивної оцінки стану пацієнта.

З щоденних ін`єкцій переходять на разові щотижневі, потім забезпечується підтримка двома уколами в місяць

На стабілізацію йде в середньому до 1,5 місяця. Зникають ознаки: припиняються парестезії, з`являється сила в кінцівках, не турбує запаморочення.

особливості перебігу

Складнощі виникають при наявності клінічних ознак, не підтверджених змін кровотворення. У таких випадках ставиться діагноз атрофічного гастриту, а не хвороби Аддісона-Бірмера.

Сумніви в правильному діагнозі з`являються при поганій реакції на введення вітаміну В12, відсутності неврологічної симптоматики. Важливо передбачити, що ефект лікування може бути знищений при наявних у пацієнта супутніх захворюваннях:

• хронічного пієлонефриту;
• ниркової недостатності;
• будь-який тривалої інфекції;
• хвороб щитовидної залози;
• ракових пухлинах.

Тому слід досконально обстежити хворого. Показово, що навіть при відсутності клінічного результату кровотворення стає нормальним.

У 5,8% пацієнтів згодом розвивається рак шлунка

прогноз

В сучасних умовах рідко доводиться бачити коматозну стадію пернициозной анемії. Таке можливо тільки при повній відсутності лікування. Зараз хворі одужують, але потребують спостереження та попередження ремісії.

При тривалому перебігу захворювання у пацієнтів виявляється супутня типова патологія:

• в 1,8% випадків - дифузний токсичний зоб;
• 2,4% страждають мікседемою (і, навпаки, у 9% пацієнтів з гіпотиреозом проявляється пернициозная анемія).

Початковими проявами раку вважаються:

• нетипове схуднення;
• стійкість до лікування Ціанкобаламін;
• нормалізацію кровотворення при незникаючих симптомах.

Недостатнє вивчення причин і наслідків анемії Аддісона-Бірмера передбачає активну участь самого пацієнта в попередженні рецидивів шляхом забезпечення якості харчування, дотримання дієти, усунення шкідливих звичок, своєчасного лікування хвороб шлунка і кишечника. Для лікаря важливо пам`ятати про онконастороженості.