Серцева недостатність у людей похилого віку

У людей працездатного віку прояв ознак недостатності кровообігу найчастіше пов`язано з ускладненням гострих захворювань, перенесеної інфекцією, міокардитом, інфарктом міокарда. У літніх хвороба розвивається поступово, роками, набуває хронічного перебігу, симптоми так важко з`являються або приховані іншою патологією.

«Постаріння» населення, зростання частки осіб похилого та старечого віку, подовження життя в європейських країнах, на американському континенті, в Росії загострило ситуацію по боротьбі з хронічною серцевою недостатністю. Проблема розцінюється як одна з можливостей впливу на смертність населення: статистика встановила, що в найближчі 6 років після підтвердження діагнозу помирає до 80% літніх чоловіків і 65% жінок.

Крім того, майже 70% випадків стаціонарного лікування доводиться на людей з ознаками серцевої слабкості. А це питання зачіпає інтереси економіки національної охорони здоров`я.

Поперечний зріз великої артерії показує половинну звуження просвіту

Які вікові особливості призводять до недостатності серця?

Середній вік хворих, у яких виявляються початкові ознаки хронічної недостатності міокарда, відноситься до періоду від 70 до 75 років. До 15% літніх людей страждають від декомпенсації захворювань серця. Це в першу чергу обумовлено віковими особливостями і змінами організму.

• Поширений атеросклеротический процес ущільнює стінку аорти та інших великих артерій. Більш дрібні артерії втрачають свою еластичність, витягуються і стають звитими. Це стосується коронарних і мозкових судин. Вигин і перекрут можливий в стовбурі сонної артерії, особливо з правого боку шиї. Характерно ураження відразу декількох вінцевих артерій.
• Ішемія міокарда призводить до заміщення м`язової тканини фіброзною (рубцевої) навіть без виражених симптомів стенокардії. Утворюється вогнищевий або дифузний кардіосклероз, який знижує скоротність серця і підсилює недостатність кровообігу.
• Судинні зміни сприяють підвищенню систолічного артеріального тиску, створюють умови перевантаження лівого шлуночка. Недостатня еластичність призводить до ортостатичноїгіпотензії (різке зниження тиску з запамороченням при зміні положення тіла, підйомі з ліжка), непритомних станів.
• Клапани аорти втрачають пластичність, стають малорухомими, заміщуються рубцевої тканиною з відкладеннями солей кальцію. Це порушує процес змикання стулок, викликає регургитацию крові зворотним потоком в момент діастоли. Ще більше зростає навантаження на міокард, лівий шлуночок потовщується і розширюється в розмірах.
• Подібні зміни відбуваються на 10 років пізніше в стулках мітрального клапана. Під час систоли відсутня герметизація між лівими камерами серця, кров повертається в передсердя і викликає його збільшення.
• Процес компенсації будь-яких розладів забезпечується злагодженою роботою нейрогуморальної системи та імунітету. Але в літньому віці її активність різко падає. Тимус, від якої залежить ступінь захисної реакції, атрофується. Метаболічні процеси підтримуються на мінімальному рівні.

Вікові зміни повинні враховуватися при призначенні лікування пацієнтів.

Що виявляє лікар при огляді звичайного літньої людини?

При огляді лікар виявляє:

• розширення меж серцевої тупості;
• зсув верхівкового поштовху вліво і вниз;
• акцент другого тону на аорті (можливо його розщеплення);
• систолічний шум на аорті, яремних судинах, сонної артерії;
• зростання тільки систолічного тиску при нормальному діастолічному.

При з`ясуванні скарг у пацієнта потрібно питати про попередню переносимості фізичного навантаження, ступеня загальної рухливості людини, застосованому лікуванні

На початкові ознаки недостатності серця вказують:

• задишка в спокої;
• синюшність губ, пальців на руках і ногах, носа і вух;
• набряки або пастозність на шкірі стоп і гомілок;
• роздуті, напружені підшкірні вени на лобі, скронях, пульсація на шиї.

Клінічні особливості прояви серцевої недостатності у літніх

Досвідчені терапевти називають варіанти клініки серцевої недостатності в старечому віці «масками».

Симптоми нерідко втрачають свою специфічність і «симулюють» інші хронічні захворювання. Найбільш частими варіантами перебігу хвороби є:

• абдомінальний - пацієнт скаржиться на здуття живота, запори, поганий апетит, постійне відчуття тяжкості в епігастральній ділянці;
• арітміческій - турбує серцебиття, почуття перебоїв ритму, посилені сердечні поштовхи;
• церебральний - виникає безпричинна загальна слабкість, занепокоєння, зміна настрою, сонливість, втрата орієнтації;
• легеневий - головний симптом - задишка, кашель, не пов`язаний із застудою, посилюються при навантаженні і в положенні лежачи;
• нирковий - пацієнт відзначає мале виділення сечі, набряки на стопах і гомілках, що не проходять після прийому діуретиків, в аналізі сечі виявляється підвищений білок і еритроцити.

Функціональні класи порушень

В оцінці тяжкості проявів серцевої недостатності прийнято виділяти 4 функціональних класи:

• I - У пацієнта є захворювання серця, але воно не викликає обмеження фізичної активності.
• II - Захворювання серця викликає у пацієнта мінімальні обмеження активності, оскільки навантаження супроводжується слабкістю, задишкою, серцебиттям. У спокійному стані людина відчуває себе добре.
• III - Хвороба серця призводить до значного обмеження фізичної активності, навіть невеликі руху викликають напади стенокардії, задишку, серцебиття.
• IV - Пацієнти із серцевою патологією втрачають можливість до виконання фізичного навантаження, симптоми серцевої недостатності утримуються в спокої, посилюються в залежності від навантаження.

Болі і задишку обов`язково потрібно розцінювати як декомпенсацію стану

Діагностика в літньому віці

Методи діагностики не відрізняються в молодому і похилому віці пацієнта. Важливим моментом є уважний і неквапливий опитування людини, не завжди і не відразу хворий може згадати про свої симптоми.

Дані фізикального обстеження вимагають об`єктивного підтвердження апаратурою і лабораторними дослідженнями.

Для перевірки стану міокарда і клапанного апарату серця використовуються методики:

• електрокардіографії, можливі мінімальні навантажувальні тести;
• ультразвукової доплерографії;
• загальну рентгенограму грудної клітки в двох проекціях.

Враховуються такі лабораторні показники:

• загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою;
• визначення білка і цукру в крові і сечі;
• залишковий азот і білірубін крові;
• ліпопротеїди, тригліцериди;
• ферменти трансамінази і лактатдегідрогеназа.

лікування

Не менш важливо використовувати в терапії:

• правильну дієту з обмеженням тваринного жиру, солі, рідини, збільшенням частки овочів і фруктів в харчуванні;
• настройку пацієнта на відмову від куріння і прийому алкоголю;
• підтримку помірною посильного фізичного навантаження, виконання мінімальної роботи з самообслуговування.

Для зниження маси тіла передбачити низькокалорійні продукти

До специфічних проблем лікування відносяться:

• обов`язкова терапія множинних супутніх захворювань літньої людини, а значить, - передбачення ефекту від одночасного використання різних препаратів і їх взаємодії;
• тривалість і контроль за дозуванням препаратів: вік відрізняється підвищеною чутливістю до малих доз і загрозою легкої передозування;
• необхідність корекції дози у зв`язку з порушенням функції внутрішніх органів, частіше починають лікування з половинною дозування;
• прояв негативної дії препаратів, алергія хворого;
• відсутність установки у пацієнта на одужання, забудькуватість, пропуск чергового часу прийому ліків.

Найбільш часто літні пацієнти приймають препарати від хвороб хребта і суглобів (протизапальні засоби негормонального характеру), гіпотензивні та сечогінні при гіпертонічній хворобі, статини для зниження холестерину, ліки від анемії, заспокійливі при безсонні.

Призначення серцевих глікозидів (Дигоксин) і інгібіторів АПФ передбачає відновлення скоротливості міокарда. Але при цьому слід враховувати фільтрацію нирок, оскільки затримка продуктів розпаду призведе до передозування.

Сечогінні препарати - найбільш підходять антагоністи альдостерону (Спіронолактон), вони не впливають на втрату калію клітинами.

Відшкодувати втрати калію і магнію допомагають Панангин і Аспаркам, вітамінно-мінеральні комплекси.

З проблемними питаннями при лікуванні людей похилого віку належить справлятися спільно з родичами і близькими. Їх настрій на підтримку хворого допомагає йому впоратися із захворюванням.