Тромбоемболія легеневої артерії (тела): причини, ознаки, терапія

Полегшення і радість після планової операції, проведеної кращими фахівцями на найвищому рівні, в одну мить може обернутися нещастям. Пацієнта, який йшов на поправку і будував найсміливіші плани на майбутнє, раптом не стало. Убитим горе родичам лікарі, вживаючи незнайоме слово «ТЕЛА», дохідливо пояснили, що відірвався тромб і закрив легеневу артерію.

Стан після операції - не єдина причина тромбоемболії легеневої артерії.

Тромби, утворені в кровоносній руслі і до пори до часу прикріплені до стінок судин, в будь-який момент можуть відриватися і створювати перешкоди току крові в легеневій стовбурі і гілках легеневої артерії, а також інших венозних і артеріальних судинах організму, утримуючи ризик розвитку ситуації, яку ми називаємо тромбоемболією.

Основне про страшний ускладненні

Тромбоемболія легеневої артерії або ТЕЛА - раптово виникає ускладнення гострого венозного тромбозу глибоких і поверхневих вен, збирають кров з різних органів людського організму. Найчастіше патологічний процес, який створює умови підвищеного тромбоутворення, стосується венозних судин нижніх кінцівок. Однак в більшості випадків емболія заявить про себе раніше, ніж виявляться симптоми тромбозу, вона - завжди раптово виникає стан.

До закупорці легеневого стовбура (або гілок ЛА) привертають не тільки тривало перебігають хронічні процеси, але і тимчасові труднощі, які відчувають системою кровообігу в різні періоди життя (травми, оперативні втручання, вагітність і пологи ...).

Деякі люди сприймають тромбоемболію легеневої артерії як завжди смертельну хворобу. Це дійсно небезпечне для життя стан, проте, протікає воно не завжди однаково, маючи три варіанти перебігу:

• Блискавична (надгострий) тромбоемболія - роздумувати не дає, пацієнт може відправитися на той світ за 10 хвилин;
• Гостра форма - відпускає для термінового тромболітичної лікування до доби;
• Подострая (рецидивна) ТЕЛА - характерна слабка вираженість клінічних проявів і поступовий розвиток процесу (інфаркти легенів).

Крім цього, основні симптоми ТЕЛА (сильна задишка, раптово виникла, посиніння шкірних покривів, біль в грудях, тахікардія, падіння артеріального тиску) не завжди яскраво виражені. Нерідко хворі просто відзначають біль у правому підребер`ї, обумовлену венозним застоєм і розтягуванням капсули печінки, загальномозкові порушення, викликані падінням артеріального тиску і розвитком гіпоксії, нирковий синдром, а кашель і кровохаркання, характерні для ТЕЛА, можуть затримуватися і з`являтися лише через кілька днів (підгострий перебіг ). А ось підвищення температури тіла може спостерігатися з перших годин хвороби.

З огляду на мінливість клінічних проявів, різні варіанти перебігу та форми тяжкості, а також особливу схильність цього захворювання до маскування під іншу патологію, ТЕЛА вимагає більш детального розгляду (симптоми і синдроми, характерні для неї). Однак перш ніж приступити до вивчення цього небезпечного захворювання, кожна людина, що не має медичної освіти, але й стає свідком розвитку легеневої емболії, повинен знати і пам`ятати, що найперша і невідкладна допомога хворому полягає у виклику бригади медиків.

Відео: медична анімація механізмів ТЕЛА

Коли потрібно боятися емболії?

Серйозне судинне ураження, яке нерідко (50%) стає причиною смерті пацієнта - тромбоемболія легеневої артерії, займає третину від числа всіх тромбозів і емболій. Жіночому населенню планети захворювання загрожує в 2 рази частіше (вагітність, прийом гормональних протизаплідних засобів), ніж чоловікам, важливе значення має вагу і вік людини, спосіб життя, а також звички і харчові пристрасті.

Легенева тромбоемболія завжди вимагає невідкладної допомоги (медичної!) І термінової госпіталізації в стаціонар - Надії на «авось» в разі емболізації легеневої артерії просто бути не може. Зупинилася на якійсь ділянці легкого кров, створює «мертву зону», залишаючи без кровопостачання, а, отже, без харчування, дихальну систему, яка швидко починає страждати - легкі спадаються, бронхи звужуються.

Головний ембологенний матеріал і винуватець ТЕЛА - тромботична маса, що відірвалася від місця освіти і пуститися «гуляти» в кровотоці. Причиною ТЕЛА і всіх інших тромбоемболій вважають стану, створюють умови для підвищеного утворення тромбів, ну а саму емболію - їх ускладненням. У зв`язку з цим, причини зайвого утворення тромбів і розвитку тромбозів потрібно шукати, перш за все, в тій патології, яка протікає з пошкодженням судинних стінок, з уповільненням течії крові по кровоносній руслу (застійна недостатність), з порушенням згортання крові (гіперкоагуляція):

1. Захворювання судин ніг (облітеруючий атеросклероз, тромбангиит, варикозне розширення вен нижніх кінцівок) - венозний застій, вельми сприяє утворенню тромбів, частіше за інших (до 80%) вносить свою лепту в розвиток тромбоемболії;
2. Артеріальна гіпертензія;
3. Цукровий діабет (Від цієї хвороби очікувати можна чого завгодно);
4. Хвороби серця (пороки, ендокардити, аритмії);
5. Підвищена в`язкість крові (Поліцитемія, мієломна хвороба, серповидно-клітинна анемія);
6. Онкологічна патологія;
7. Здавлення пухлиною судинного пучка;
8. Кавернозні гемангіоми величезних розмірів (застій крові в них);
9. Порушення в системі гемостазу (підвищення концентрації фібриногену при вагітності і після пологів, гіперкоагуляція як захисна реакція при переломах, вивихах, ударах м`яких тканин, опіках та ін.);
10. Хірургічні операції (особливо, судинні і гінекологічні);
11. Постільний режим після операції або інших станів, що вимагають тривалого спокою (вимушене горизонтальне положення сприяє уповільненню струму крові і привертає до утворення тромбів);
12. Токсичні речовини, що виробляються в організмі (холестерин - Фракція ЛПНЩ, токсини мікробів, імунні комплекси), або надходять ззовні (в тому числі, компоненти тютюнового диму);
13. інфекції;
14. Іонізуюче випромінювання;

Левову частку серед постачальників тромбів в легеневу артерію складають венозні судини ніг. Застій у венах нижніх кінцівок, порушення структурної будови судинних стінок, згущення крові провокує скупчення еритроцитів в окремих місцях (майбутній червоний тромб) і перетворює судини ніг в фабрику, що виробляє непотрібні і дуже небезпечні для організму згустки, які створюють ризик відриву і закупорки легеневої артерії. Тим часом, не завжди ці процеси обумовлені якийсь важкою патологією: спосіб життя, професійна діяльність, шкідливі звички (куріння!), Вагітність, застосування оральних контрацептивів - ці фактори відіграють далеко не останню роль у розвитку небезпечної патології.

Чим старша людина, тим більше у нього «перспектив» отримати ТЕЛА. Це пояснюється зростанням частоти патологічних станів при старінні організму (система кровообігу страждає в першу чергу), у людей, які переступили 50-60-річний рубіж. Наприклад, перелом шийки стегна, який дуже часто переслідує похилий вік, для десятої частини постраждалих закінчується масивної тромбоемболією. У людей після 50 років всякі травми, стану після операції завжди передбачають ускладненням у вигляді тромбоемболії (за статистикою більше 20% постраждалих мають такий ризик).

Звідки приходить тромб?

Найчастіше ТЕЛА розглядається як результат емболії тромботическими масами, які прийшли з інших місць. В першу чергу джерелом масивної тромбоемболії ЛА, яка в більшості випадків стає причиною смерті, бачать у розвитку тромботичного процесу:

• У судинах нижніх кінцівок і тазових органів. Не слід, однак, плутати тромбоемболію, обумовлену приходом червоного тромбу з венозних судин ніг (ТЕЛА - ускладнення гострого венозного тромбозу) з закупоркою артеріальних судин нижніх кінцівок, наприклад, окклюзией стегнової артерії. Стегнова артерія, звичайно, може бути джерелом емболії, яка виникне нижче тромбозу, а щільні утворення, що викликають ТЕЛА, піднімаються з вен ніг вгору (де легкі, а де ноги?);
• У системах верхньої і нижньої порожнистої вени.
• Набагато рідше тромботический процес локалізується в правих відділах серця або судинах рук.

Тому зрозуміло, що наявність в «арсеналі» пацієнта ембологенного венозного тромбозу ніг, тромбофлебіту та іншої патології, що супроводжується освітою тромботичних мас, створює ризик розвитку такого грізного ускладнення як тромбоемболія і стає його причиною, коли згусток відірветься від місця прикріплення і почне мігрувати, тобто, стане потенційною «пробкою для судини» (емболії).

В інших (досить рідкісних) випадках легенева артерія сама може стати місцем утворення тромбів - тоді кажуть про розвиток первинного тромбозу. Він бере свій початок безпосередньо в гілках легеневої артерії, але малим ділянкою не обмежується, а прагне захопити основний стовбур, формуючи симптоматику легеневого серця. До місцевого тромбозу ЛА можуть призводити відбуваються в даній зоні зміни судинних стінок запального, атеросклеротичного, дистрофічного характеру.

А раптом саме пройде?

Тромботичнімаси, перекривши рух крові в легеневій посудині, можуть провокувати активне утворення тромбів навколо емболу. Як швидко цей об`єкт оформиться і яке буде його поведінка - залежить від співвідношення факторів згортання і фібринолітичної системи, тобто, процес може піти по одному з двох шляхів:

1. При переважанні активності факторів коагуляції, емболії буде прагнути міцно "прирости" до ендотелію. Тим часом, не можна сказати, що цей процес завжди є незворотнім. В інших випадках можливе розсмоктування (зменшення обсягу тромбу) і відновлення кровотоку (реканализация). Якщо така подія відбувається, то його можна очікувати через 2-3 тижні від початку хвороби.
2. Висока активність фібринолізу, навпаки, сприятиме якнайшвидшому розчиненню тромбу і повного визволення просвіту судини для проходження крові.

Безумовно, тяжкість патологічного процесу і його результат буде залежати і від того, який розмір мають емболи і яка їх кількість прибуло в легеневу артерію. Маленька емболізірующая частка, що застрягла десь в дрібній гілки ЛА, може не давати якихось особливих симптомів і істотно не змінювати стан пацієнта. Інша справа - велике щільне утворення, що закрило велику посудину і вимкнути значну частину артеріального русла з кровообігу, швидше за все, викличе розвиток бурхливої клінічної картини і може стати причиною смерті хворого. Дані фактори лягли в основу класифікації тромбоемболії легеневої артерії за клінічними проявами, де розрізняють:

• Немасивна (або малу) тромбоемболію - З ладу виходить не більше 30% обсягу артеріального русла, симптоми можуть бути відсутні, хоча при виключенні 25% вже відзначаються порушення гемодинаміки (помірна гіпертензія в ЛА);
• Більш виражену (субмассівную) закупорку з виключенням від 25 до 50% обсягу - тоді вже явно простежуються симптоми правошлуночкової недостатності;
• масивну ТЕЛА - В кровообігу не бере більше половини (50 - 75%) просвіту, за чим слід різке зниження серцевого викиду, системна артеріальна гіпотензія і розвиток шоку.

Від 10 до 70% (на думку різних авторів) тромбоемболії легеневої артерії супроводжує інфаркт легені. Це відбувається у випадках, коли страждають часткові і сегментарні гілки. Розвиток інфаркту, швидше за все, буде йти близько 3 днів, а остаточне оформлення даного процесу відбудеться приблизно через тиждень.

Що можна очікувати від інфаркту легкого - наперед сказати складно:

1. При дрібних інфарктах можливий лізис і зворотний розвиток;
2. Приєднання інфекції загрожує розвитком пневмонії (інфаркт-пневмонія);
3. Якщо сам емболії виявиться інфікованим, то в зоні закупорки може піти запалення і розвинутися абсцес, який рано чи пізно прорветься в плевру;
4. Обширний інфаркт легкого здатний створити умови для утворення каверн;
5. У рідкісних випадках за інфарктом легень слід таке ускладнення, як пневмоторакс.

У деяких пацієнтів, які перенесли інфаркт легкого, розвивається специфічна імунологічна реакція, аналогічна синдрому Дресслера, яким нерідко ускладнюється інфаркт міокарда. У таких випадках часта рецидивна пневмонія дуже лякає пацієнтів, оскільки помилково сприймається ними як повторення емболії легеневої артерії.

Ховаючись під маскою

Різноманітність симптомів можна спробувати вибудувати в ряд, проте це не означає, що всі вони в однаковій мірі будуть присутні у одного хворого:

• Тахікардія (частота пульсу залежить від форми та перебігу хвороби - від 100 уд / хв до вираженої тахікардії);
• Больовий синдром. Інтенсивність болю, як її поширеність і тривалість, дуже варіює: від неприємних відчуттів до розриває нестерпного болю за грудиною, що вказує на емболію в стовбурі, або кинджальним болі, що розливається по грудній клітці і нагадує інфаркт міокарда. В інших випадках, коли закриваються тільки дрібні гілки легеневої артерії, больові відчуття можуть завуалювати, наприклад, розладом шлунково-кишкового тракту або зовсім відсутні. Тривалість больового синдрому коливається від хвилин до годин;
• Порушення дихання (від нестачі повітря до задишки), вологі хрипи;
• Кашель, кровохаркання (більш пізні симптоми, характерні для стадії інфаркту легкого);
• Температура тіла піднімається відразу (в перші години) після оклюзії і супроводжує хворобу від 2 днів до 2 тижнів;
• Ціаноз - симптом частіше супроводжує масивну і субмассівную форми. Колір шкірних покривів може бути блідим, мати попелястий відтінок або доходити до чавунного кольору (обличчя, шия);
• Зниження артеріального тиску, можливий розвиток колапсу, причому, чим нижче АТ, тим більше масивне ураження можна запідозрити;
• Непритомність, можливий розвиток судом і коматозного стану;
• Різке наповнення кров`ю і вибухне вен шиї, позитивний венний пульс - симптоми, характерні для синдрому «гострого легеневого серця», виявляються при важкій формі ТЕЛА.

Симптоми ТЕЛА, перебуваючи в залежності від глибини гемодинамічних порушень і страждання кровотоку, можуть мати різну ступінь вираженості і складатися в синдроми, які можуть бути присутніми у хворого поодинці або скопом.