Тромбофілія і її лікування

Термін «тромбофілія» застосовується для характеристики різних порушень в системі згортання крові, в результаті чого можуть утворюватися тромби. Тромбофілією не можна вважати окремою нозологічною одиницею або захворюванням, проводити аналогію з «тромбозом», оскільки в даному випадку відбивається тільки можливість або схильність. Справжні наслідки можуть бути спрогнозовані з більшою або меншою часткою ймовірності.

Згідно МКБ-10 (Міжнародної статистичної класифікації), патологія включена в групу «Інших порушень згортання» з кодом D68 в загальному класі захворювань крові та імунної системи.

Сучасні дослідження механізму підтримки гемостазу (нормального складу крові) дозволили виділити спадкові та набуті протягом життя стану, загальною властивістю яких є поява схильності до тромбозів і емболій.

Чим небезпечна тромбофілія?

Все тромбофилии поділяються за етіологічним принципом (походженням) на вроджені і отримані в результаті хронічних захворювань (придбані). Виборча схильність до ураження артерій або вен властива деяким тромбофілією.

У ХХI столітті сформувалася окрема галузь кардіології - кардіогенетіка, що займається вивченням впливу генетичних відхилень - мутацій - на захворювання серця і судин.

Чим відрізняються артеріальні і венозні тромби?

Відмінності між тромбами в артеріях і венах ховаються за їх механізмом освіти. Це доводиться враховувати, оскільки перекриття артерії більш небезпечно для здоров`я людини.

Артеріальні тромби формуються в артеріях і всередині серцевих камер. До складу входять тромбоцитарний клітини, з`єднані містками з фібрину. Тому вони мають білий колір. Рідко повністю перекривають діаметр судини. В освіті головну роль грають:

• захворювання судин (атеросклероз, артеріїт);
• вроджені вади серця і судинного русла;
• активація тромбоцитів;
• інфекційні захворювання;
• дію лікарських засобів.

Пристінковий характер початкового формування червоного тромбу типовий для магістральних вен

Венозний тромбоз утворюється з еритроцитів і фібрину. Тромб має червоний колір. Повністю закриває просвіт вени. Зустрічається в 2 рази частіше, ніж артеріальний. Механізм утворення заснований на:

• підвищенні згортання;
• зниженні швидкості кровотоку (стазе).

Що відомо про природу вродженої тромбофілії?

Генетична тромбофілія вперше виявлена в середині ХХ століття у пацієнтів з венозним тромбозом. Вона полягає в недостатності необхідних для природного процесу антикоагуляції речовин через:

• блокування їх синтезу;
• сполучного дії специфічних білкових комплексів;
• підвищеного руйнування за допомогою протеолітичних ферментних систем.

В результаті перевага гемостазу відбувається в бік посилення згортання. До натуральних антикоагулянтів відносяться:

• фактори згортання (IX, X, XI і XII);
• тромбін;
• протеїн С - здатний розчиняти Va і VIIIa фактори, що утворюють тромбін;
• протеїн S - служить кофактором біохімічних реакцій протеїну С, активує його.

Залежно від отримання гена-мутанта від одного або обох батьків формується носійство, зване гетерозиготних і гомозиготних:

• в першому випадку ризик розвитку тромбоемболії серед родичів протягом життя збільшується в 3-8 разів;
• у другому - збільшується до 50-100 разів і доводиться на молодий вік.

Зміни в факторі II (протромбін) виявлені у 1-4% європейських жителів, в інших зонах світу практично не зустрічаються. Ризик розвитку вродженої тромбофілії і подальшого артеріального тромбозу зростає до 8 разів, загрожує молодим людям.

Початок ХХI століття дозволило виявити спадкове вплив відразу декількох генетичних факторів, які впливають незалежно або ж підсилюють один одного. Подібні поєднання викликані поліморфізмом ДНК в клітинах. Вид тромбофилии отримав назву «мультиформної».

Генетичний поліморфізм характерний для факторів, що знаходяться в плазмі крові:

• Порушеного рівня фібриногену - доведено його несприятливий вплив на прогноз при ішемії міокарда, зв`язок з розвитком атеросклерозу.
• Гена, переважної активацію плазміногену типу I - в результаті поліморфізму не утворюється активний плазмін або плазминоген не переходить в плазмін.

Доведено роль інгібітора активаторів плазміногену (Plasminogen Activator Inhibitor-1, PAI-1) в порушенні жирового обміну, розвитку атеросклерозу, ожирінні, акушерської патології. На нього негативно діє куріння, гіпертензія.

• Дефіциту фактора ХII - теж відповідає за трансформацію плазміногену в плазмін.
• Порушення формування згустку фібрину під впливом фактора ХIII, висока активність доведена у пацієнтів з інфарктом міокарда.

Для зміни структури ДНК існує безліч варіантів шляхом заміни окремих амінокислот, цілих генів і їх ділянок

Поліморфізм ДНК належить до провідних змін всередині тромбоцитів, він впливає на:

• склеювання клітин (агрегацію) - вважається основним фактором ризику в ішемії міокарда, як носійство в Європі вражає до 35% населення;
• зміст глікопротеїну зі зміненими імунними властивостями, впливають на синтез колагену стінки судин - виявлено у 15% європейських жителів.

Особливості клінічної картини при спадкової тромбофілії

Вроджена тромбофілія найчастіше проявляється тромбозами глибоких магістральних вен на ногах (до 90% всіх випадків), рідко спостерігаються такі серйозні ускладнення, як тромбоемболія легеневої артерії.

На тромботические прояви зон мозкових і мезентеріальних вен доводиться до 5%. Ці випадки більш характерні при дефіциті протеїнів S і С. Характерно, що всі зміни, включаючи ускладнення, розвиваються у хворих у віці до 40 років. Тромбоз в артеріальній системі не типовий для спадкових форм.

Тяжкість клінічних порушень згортання залежить від типу успадкування:

• при гомозиготною передачі частіше народжуються нежиттєздатні діти, вони гинуть в перші дні або тижні, можливий розвиток блискавичної геморагічної пурпури на першому році життя;
• у гетерозигот тромбози формуються і виявляються епізодично, які тривалий час протікають приховано, симптоми тромбофилии залежать від зовнішнього провокуючого фактора.

Активувати клінічні ознаки можуть:

• травми;
• вагітність;
• хірургічне втручання;
• прийом гормональних протизаплідних засобів;
• необхідність тривалого постільного режиму.

У таких поєднаннях ризик тромбозу вважається незворотнім.

Що служить придбаним фактором ризику тромбоутворення?

Безліч хронічних захворювань і патологічних станів супроводжуються підвищеною схильністю до тромбоутворення. Це особливо слід враховувати при планових медичних втручань. Найбільш часто тромбози ускладнюють:

• внутрішньовенні маніпуляції (90% всіх тромбозів), від великих підключичних з встановленим катетером, до кубітальних і дрібних на кисті, чим довше знаходиться катетер в вені, тим ймовірність тромбоутворення вище;
• підвищену в`язкість крові при значному зниженні загального обсягу циркуляції (будь-які види гіповолемії, масивна крововтрата), захворюваннях, що супроводжуються полицитемией (збільшенням і розростанням кількості кров`яних елементів);
• травми;
• оперативні втручання;
• інфекції (наприклад, вітряну віспу, тромбофлебіт, ВІЛ);
• вроджені вади серця і великих судин;
• захворювання аутоімунного характеру (системний вовчак, антифосфоліпідний синдром);
• цукровий діабет;
• ураження нирок з нефротичним синдромом, коли порушена функція виділення;
• онкологічні захворювання та способи їх лікування (хіміотерапія, променева дія);
• хронічні захворювання печінкової тканини;
• прийом гормональних контрацептивів, кортикостероїдів, концентрованих протеїнів.

Варіанти прояви придбаної тромбофілії

Найбільш частим важким виразом тромбофилии в придбаному вигляді вважається гипергомоцистеинемия і антифосфоліпідний синдром.

накопичення гомоцистеїну

Гипергомоцистеинемия зустрічається як у природженому, так і в придбаному варіанті.

Своєчасна діагностика гіпергомоцистеїнемії дозволяє виявити причину невиношування при вагітності, уникнути ускладнень

Детальніше дізнатися про акушерської патології, провоцируемой тромбофілією, можна з цієї статті.

Гомоцистеїн - одне з важливих біологічних речовин, які забезпечують метаболізм метіоніну і солей фолієвої кислоти (фолатів) в печінкових клітинах. У хімічній формулі міститься сірка, тому при накопиченні 25 мкмоль / л і більше володіє токсичними властивостями. Гомоцистеїн бере участь в:

• процесах метилування;
• синтезі гепарину, глутатіону, хондроітінсульфата;
• фолатного циклі біохімічних реакцій за освітою фолатів для подальшого вироблення нуклеїнових кислот.

Метаболічні реакції відбуваються всередині клітин при безпосередній участі в якості ферментів і кофакторів вітамінів групи В. Вони забезпечують певний рівень гомоцистеїну, видалення надлишків. У порушенні виведення і активації синтезу беруть участь:

• мутація генів ферментів;
• недостатність фолатів і вітамінів групи В (особливо В₆ і В₁₂) В харчових продуктах;
• часті стресові реакції;
• ниркові захворювання, що супроводжуються порушенням функції виділення.

Поєднання цих факторів призводить до гіпергомоцистеїнемії. В результаті:

• порушується структура ендотелію судин;
• блокується активність природних антикоагулянтів і процесу фібринолізу.

Прилад-аналізатор, що дозволяє виявити специфічні антитіла

руйнування фосфоліпідів

Антифосфоліпідний синдром можливий тільки як придбаний варіант, найбільш часто виявляється при тромботичних захворюваннях. Його вивчення дозволило встановити аутоіммунну природу. В організмі хворого з`являються антитіла до власних Фосфоліпідний комплексам.

У клінічній практиці виражається в:

• появі артеріальних і венозних тромбів;
• тромбоцитопенії;
• загрозі невиношування вагітності;
• неврологічних захворюваннях.

Рідко спостерігаються:

• кардіоміопатії,
• гепатити,
• васкуліти,
• гемолітична анемія,
• ниркова недостатність.

Виявлено 3 групи антитіл, по-різному які блокують процеси антісвертиванія:

• вовчакоподібний антикоагулянт;
• антикардіоліпінові;
• мають спорідненість до 2-глікопротеіну1.

Вчені досі не з`ясували, чи є ці антитіла безумовними «винуватцями» антифосфоліпідного синдрому або просто супроводжують йому. Адже у 5% абсолютно здорових людей теж виявляються перераховані антитіла.

За клініці виділяють:

1. первинну форму - без попередньої патології, зустрічається у 70% хворих;
2. вторинну - на неї припадає близько 30%, виникає на тлі різних аутоімунних захворювань (системний червоний вовчак, вірусні та бактеріальні інфекції, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, цукровий діабет, перніціозна анемія, новоутворення, запалення кишечника).

Причинами важкої форми синдрому вважаються:

• різке переривання прийому антикоагулянтів;
• виникнення злоякісної пухлини;
• перенесення гострих інфекційних захворювань.

діагностика тромбофилии

Аналіз на тромбофілією ділить діагностику на 2 частини:

• вивчення генетичних змін;
• виявлення порушених функцій за кінцевими результатами зміненого механізму згортання крові.

Генетичні маркери тромбофілії, що мають значення і визнані медициною - це підтверджений поліморфізм:

• гена V фактора (Лейдена);
• гена II фактора (протромбіну).

Лабораторні дослідження проводяться «ИНВИТРО», що означає «на склі»

У більш поширеному понятті - не вимагають зараження тварин або дослідження будь-яких органних структур прижиттєво.

Генетики виділяють тип спадкування (гомо- або гетерозиготний) і вказують результат в розшифровці аналізу.

До найбільш інформативним функціональним тестам відносять визначення рівнів:

• протеїну С;
• протеїну S;
• антитромбіну III;
• VIII фактора.

Обов`язково досліджують стійкість до активованого протеїну С (резистентність - АПС) і тромбіновий час для виявлення аномалій фібриногену.

Як імунних маркерів при антифосфоліпідним синдромі може використовуватися виявлення специфічних антитіл до фосфоліпідів (кардіоліпіну, фосфатидилсерину, фосфатіділетаноламін і фосфтіділінозітолу).

Діагностику ускладнює відсутність змін у звичайній коагулограмме.

Алгоритм досліджень на гіпергомоцістемію

Щоб не пропустити можливу патологію при незрозумілому порушенні згортання, рекомендується дотримуватися таку схему направлення на аналізи:

• першими обстежуються жінки з венозним тромбозом у віці до 45 років, артеріальним - до 35 років;
• жінки зі звичним невиношуванням вагітності;
• члени сім`ї пацієнтів з раніше встановленої тромбофілією.

Рівень гомоцистеїну визначається в плазмі крові методами:

• газохроматографічної спектроскопії;
• флюоресцентним способом;
• за допомогою амінокислотних аналізаторів;
• імуноферментним за участю «світяться» антитіл.

Щоб зв`язати підвищену концентрацію гомоцистеїну з клінікою мікротромбозів, деякі вчені наполягають на повторних аналізах, що проводяться на тлі лікування, обліку віку і статі пацієнта, наявності вагітності.

Встановлено, що:

• у дитини концентрація гомоцистеїну не більше 5 мкмоль / л;
• у жінок до 45 років - на 1/5 нижче, ніж у чоловіків-однолітків;
• при вагітності знижується в залежності від триместру з 5,6 до 3,3 мкмоль / л.

лікування

Лікування тромбофилии визначається формою і тяжкістю патології.

При гіпергомоцистеїнемії зниження рівня гомоцистеїну досягається:

• дієтою, збагаченою фолатами;
• призначенням комплексу фолієвої кислоти і вітамінів В₆ і В₁₂.

Ці вітаміни прискорюють біохімічні процеси утилізації надлишків речовини. Дозування і тривалість курсу лікування встановлюється лікарем. Після використання значних доз зазвичай рекомендується підтримуюча терапія.

Максимальна концентрація фолатів міститься в арахісі і печінки

У харчуванні пацієнтів слід рекомендувати:

• горіхи арахіс і волоські;
• м`ясо (яловичину, курятину, печінку);
• бобові культури;
• капусту брокколі;
• ячну крупу;
• шпинат.

При підтвердженому дефіциті природних антикоагулянтів пацієнту необхідна замісна терапія. У лікування включаються:

• концентрати протеїну С;
• переливання свіжозамороженої плазми (в якості джерела натуральних антикоагулянтів);
• тромбоцитарная суспензія.

Якщо виявлена вторинна причина тромбофилии, необхідна терапія основного захворювання.

Виявлення тромбофилии в практиці лікаря має принципове значення. Це не просто вказівка на велику ймовірність тромбоутворення у пацієнта, але і вибір терапії конкретного випадку для попередження важких ускладнень. Облік і вивчення індивідуального ризику взаємодії успадкованих і зовнішніх причин - майбутнє медицини.