Чоловіче безпліддя. Сучасна діагностика і ефективні способи лікування. Антіспермалльние антитіла у чоловіків і жінок - аналізи, причини, прогноз.

За останні роки особливу значимість як медичну, так і соціальну, набуло порушення репродуктивної функції у чоловіків, які перебували у шлюбі. Показники демографії в Росії і в багатьох інших країнах свідчать про збільшення частоти інфертильних (безплідного) стану чоловіків. чоловіче безпліддя в світі досягає в середньому 30-50%.

Безпліддя у чоловіків виникає в результаті різноманітних патологічних процесів в організмі, які несприятливо впливають на ендокринні залози, в тому числі і статеві. Негативний вплив цих процесів на ендокринні та статеві залози, центральну нервову систему, безпосереднє пошкодження статевих залоз призводять до змін дистрофічного характеру в насінних канальцях і тканинах яєчка. А адже саме чоловічі яєчка відповідальні за розвиток сперматозоїдів. Внаслідок порушень у розвитку сперматозоїдів, сперма стає неповноцінною, тобто є відхилення від норми. Сукупність усіх порушень сперми носить узагальнену назву патозооспермии.

Згідно з даними результатів досліджень всесвітньої організації охорони здоров`я безпліддям страждають 10-15% подружніх пар. Причому в 5-15% випадків, при використанні рекомендованих методів обстеження, причини порушень репродуктивної функції виявити не вдається. Такі подружні пари з діагнозом безпліддя неясного походження спрямовуються на тривалі повторні дослідження. Причому повторні обстеження розраховані на виключення помилок в попередніх дослідженнях, а в перспективі їм рекомендують різні методи допоміжних репродуктивних технологій - ЕКО, інсемінація спермою чоловіка, перенесення ембріона плюс ЕКО. Очевидно, що лікування безпліддя і народження дітей в такій ситуації розтягується на роки. Логічно припустити, що при відсутності точного діагнозу частота настання вагітності надзвичайно низька.

Багатопричинне чоловічого безпліддя, складність розвитку захворювання, складні механізми взаємодії чоловічих статевих залоз з іншими ендокринними органами і системами організму - всі ці фактори ускладнюють розробку відповідних методів лікування порушень нормального розвитку сперматозоїдів.

 
У чому складність діагностики причин чоловічого безпліддя?

У разі безпліддя в шлюбі слід обстежити обох подружжя, що допомагає прийти до кінцевого результату - встановити причину безпліддя подружньої пари. Сукупність ретельного обстеження партнерів і точність встановленого діагнозу багато в чому визначають успішність лікування і можливість народження довгоочікуваного потомства. Проте, на заваді успішного виявлення причинних чинників неплідності є відсутність оптимального алгоритму обстеження в залежності від специфіки захворювання, що визначає необхідний набір досліджень, їх послідовність, і, що дозволяє виключити малоінформативні і необов`язкові процедури і обстеження. Алгоритми обстеження чоловіків розробляються на підставі даних медичної літератури, рекомендацій відомих медичних центрів, дослідних інститутів, профільних кафедр медичних університетів, міжнародних медичних організацій, а також з урахуванням досвіду та результатів досліджень конкретних фахівців та медичних клінік.

Таким чином, раннє виявлення, якісна діагностика, відповідне комплексне лікування, профілактика захворювань чоловічої сечостатевої сфери на сьогоднішній день є досить актуальною проблемою.

Досвід використання алгоритмів обстеження, що включають вивчення клініки, історії захворювання, клініко-лабораторних даних, показує, що у чоловіків, факторів, що ведуть до безпліддя менше, ніж у жінок, і виявляються вони легше.

Коректно відтворена картина історії захворювання, урогенітальне обстеження, аналіз спермограми надають доволі повну інформацію про основні причини безпліддя у чоловіків.

Які методи використовують для виявлення чоловічого безпліддя?

Розглянемо, з яких етапів складається діагностика чоловічого безпліддя. Діагностика включає клінічні методи і діагностичні лабораторні методи.
Клінічні методи:

• опитування пацієнта
• загальне медичне обстеження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічні показники сироватки крові)
• урогенітальне обстеження
• обстеження суміжними спеціалістами - генетиками, сексопатологом, терапевтом (за потребою)

Діагностичні лабораторні методи:

• спермограма
• дослідження соку простати і секрету насінних пухирців
• обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом: уреаплазмоз, хламідіоз, мікоплазмоз, вірус простого герпесу, цитомегаловірус
• бактеріологічне дослідження сперми
• узі органів малого таза і щитовидної залози
• флюорографія органів грудної клітки
• визначення антиспермальних антитіл
• термографія органів мошонки
• гормональний профіль (визначення концентрацій чоловічих статевих гормонів)
• медико-генетичне консультування
• рентгенологічні методи: дослідження черепа, дослідження ниркових судин
• біопсія яєчок (за показаннями)

Причини розвитку чоловічого безпліддя - фактори основні і додаткові

Загалом же, порушення дітородної здатності чоловіків в даний час обумовлено збільшенням частоти захворювань статевих органів, впливом шкідливих факторів зовнішнього середовища, підвищеної аллергизацией, аномаліями розвитку статевих органів, широким і безконтрольним застосуванням лікарських препаратів, зловживанням алкоголем і тютюнопалінням.

Причини, що призводять до порушення розвитку сперматозоїдів досить різноманітні. Переважно розділити їх на основні, тобто найбільш часто зустрічаються, і на додаткові, мають як самостійне значення, так і, що діють в сукупності з часто зустрічаються.

До основних причин відносяться:

1. варикоцеле
2. інфекційно-запальні захворювання сечостатевої сфери
3. вроджені аномалії розвитку статевих органів (крипторхізм, епіспадія, гіпоспадія)
4. ізольовані порушення насінної рідини
5. імунологічні фактори
6. патозооспермия неясною причини
7. захворювання інших органів і систем (туберкульоз, цироз печінки, хронічні захворювання дихальних шляхів, цукровий діабет, епідемічний паротит, ускладнений орхитом, хронічна ниркова недостатність і ряд інших)
8. хірургічні втручання на сечостатевих органах, з приводу пахової грижі, гідроцеле, операції на сечовому міхурі, стриктури уретри і інші
9. певні консервативні види лікування: хіміотерапія, променева терапія, гормонотерапія, застосування сульфаніламідів, нітрофуранових похідних, транквілізаторів, засобів, що знижують артеріальний тиск
10. застосування наркотичних засобів
11. сексуальні і еякуляторного порушення
12. ендокринне безпліддя (гипоталамического-гіпофізарного походження - первинний гіпогонадизм, вторинний гіпогонадізм- гиперпролактинемия, тестостерондефіцітние стану)

Додаткові фактори чоловічого безпліддя:

1. звичні зовнішні інтоксикації: зловживання алкоголем, курінням
2. професійні зовнішні інтоксикації: контакт з деякими органічними і неорганічними сполуками і речовинами, вплив іонізуючої радіації
3. теплової фактор: робота в умовах високих і низьких температур, тривалий гарячковий стан з підвищенням температури тіла понад 38 ° С
4. травматичне пошкодження органів мошонки
5. незбалансована дієта
6. психологічний фактор - конфліктні ситуації між подружжям

Безліч причин, які викликають безпліддя, а також різноманітні клінічні прояви захворювання створюють незручності в класифікуванні і термінології. Як то кажуть, думки різних вчених розходяться.

Класифікація видів чоловічого безпліддя в залежності від причини

В даний час лікарями використовується класифікація видів чоловічого безпліддя, розроблена всесвітньою організацією охорони здоров`я спільно з центрами репродукції. В основі цієї класифікації лежать причинні фактори.
Діагностичні критерії чоловічого безпліддя:

• психосексуальні розлади
• причин безпліддя не виявлено
• ізольована патологія насіннєвий плазми
• ятрогенні причини (минулі медичні маніпуляції)
• системні захворювання
• вроджені аномалії
• придбані пошкодження яєчок (наприклад, травма, опік, переохолодження)
• варикоцеле
• інфекції статевих залоз
• імунологічний фактор
• ендокринні причини (порушення роботи залоз внутрішньої секреції)
• ідіопатична олигозооспермия
• ідіопатична астенозооспермия
• ідіопатична тератозооспермия
• обструктивна азооспермія
• ідіопатична азооспермія

Слід звернути увагу, що чоловіче безпліддя є багатофакторним і багатопричинне захворюванням. Внаслідок цього мають місце труднощі в діагностиці, коли в кожному конкретному випадку слід виключити будь-які чинники і виявити головні порушення, що мають основне значення в безплідності пацієнта і подружньої пари. Найчастіше клінічна ситуація в кожному конкретному випадку може ускладнюватися наявністю декількох факторів у кожного з подружжя.

Узагальнюючи все сказане вище, можна сказати, що основними причинами чоловічого безпліддя є: інфекції статевих органів, варикоцеле, олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия. У третині випадків має місце поєднання двох або більше факторів.

Імунологічне безпліддя - причини, механізми розвитку, діагностика

Чому розвивається імунологічна безплідність

Частота імунологічного безпліддя в різних популяціях становить 5-15%. Імунологічні порушення процесу формування повноцінної плідної сперми і розвитку сперматозоїдів пов`язані з наявністю специфічних антитіл до статевих клітин (сперматозоїдів). У зв`язку з даними імунологічними аспектами в даний час відбувається інтенсивний розвиток і вдосконалення нового напряму в імунології - імунології репродукції (розмноження). Методи цієї галузі медицини виробляють сучасні діагностичні тести на клітинному і молекулярному рівнях для з`ясування імунологічних причин безпліддя.

Види антиспермальних антитіл і характер їх дії. Типи імунологічних порушень різних стадій процесу запліднення

Але повернемося до антиспермальних антитіл. Різні зміни імунної регуляції в організмі ведуть до утворення антиспермальних антитіл - імуноглобулінів класів G, M, A. За характером впливу антиспермальні антитіла бувають спермоіммобілізірующіе (обездвиживали), спермоагглютінірующіе (склеюють) і спермолізірующіе (розчиняють). Такі антитіла можуть виявлятися в крові у одного або у обох партнерів, спермі, слизової шийного каналу жінок. За допомогою методу непрямої імунофлуоресценції (Ніф) можна виявити антиспермальні антитіла і визначити їх розташування на поверхні різних відділів сперматозоїдів. Найбільш часто місцемприкріплення антитіл є тіло, особливо хвостовий відділ, що веде до їх знерухомлення. Розташування антитіл на голівці сперматозоїдів не впливає, як правило, на рухливість сперматозоїдів, але може зумовлювати порушення процесів проникнення сперматозоїдів до яйцеклітини і всередину яйцеклітини.

Залежно від класу імуноглобулінів, місця виявлення та кількості антиспермальних антитіл, пов`язаних з поверхнею сперматозоїда, виявляються такі типи порушень:

• порушення механіки транспорту сперматозоїдів в статевих шляхах жінки
• порушення нормального розвитку і зростання сперматозоїдів, що веде до олигозооспермии
• пригнічення рухливості сперматозоїдів від астенозооспермії до некрозооспермія
• придушення процесу запліднення яйцеклітини сперматозоїдом
• відсутність імплантації зародка в слизову оболонку матки жінки

Які причини появи даних антиспермальних антитіл у чоловіків і жінок?

У чоловічих статевих залозах статеві клітини з`являються вже після того, як імунна система організму «познайомилася» з тканинами власного організму і придбала до них толерантність (розпізнає їх як свої). В яєчках є спеціальний бар`єр, що перешкоджає взаємодії статевих клітин з клітинами імунної системи. А всілякі чинники, які пошкоджують цей бар`єр, викликають імунні реакції. До таких факторів відносять такі:

• запальні захворювання яєчка, придатка яєчка, сім`яних пухирців, простати (орхіт, простатит)
• хірургічні втручання і травматичні ушкодження (видаленням грижі, вазектомія)
• порушення кровообігу в чоловічих статевих органах (варикоцеле, застій крові в малому тазі)
• деякі вірусні інфекції (епідемічний паротит, також відомий під назвою «свинка»)
• вплив на мошонку високих і низьких температур

Як проходить імунна реакція на сперматозоїди в організмі жінки?

Механізми розгортання імунної реакції на сперматозоїди в організмі жінки вивчені менше, ніж у чоловіків. Однак незаперечним є факт, що статева система жіночого організму при певних умовах отримує можливість багаторазово «зустрічатися» зі спермою чоловіка (з чужорідними антигенами сперматозоїдів - відповідно). Тобто, чим більше статевих партнерів у жінки, тим, отже, і ширше контакт жіночої статевої сфери з різними антигенами різних сперматозоїдів. За рахунок такого частого імунологічного стимулювання отримують можливість формуватися і ініціюватися як системні, так і місцеві імунні реакції з утворенням антитіл проти сперматозоїдів. Сприяти та підтримувати даний механізм утворення антитіл проти сперматозоїдів можуть запальні захворювання жіночої статевої сфери (в основному хронічні і уповільнені), генітальний ендометріоз, високий ступінь загальної алергізації організму і деякі інші причини.

У деяких наукових публікаціях відзначена поява і значне збільшення кількості антиспермальних антитіл в сироватці крові і слизу цервікального каналу у жінок, які страждають на безпліддя, яким вводили в статеві шляхи сперму чоловіка або донора.

При цьому цікавим є той факт, що ступінь збільшення вмісту кількості антитіл була прямо пропорційна кількості проведених маніпуляцій по введенню сперми. Тобто чим більше було скоєно спроб введення донорської сперми в статеві шляхи жінки, тим вище концентрація антитіл проти сперматозоїдів. Можливою причиною такої реакції імунної системи жінки в даному випадку є надходження в статеві шляхи жінки сперматозоїдів, позбавлених свого природного біологічного «мікрооточення» (насіннєвого секрету). А адже саме насіннєвий секрет містить речовини, які називаються іммуноподавляющего факторами. Дані іммуноподавляющего фактори пригнічують імунні механізми в статевих шляхах жінки, в результаті чого антитіла проти сперматозоїдів не синтезуються, і сперматозоїд може запліднити яйцеклітину.

Часто в органах жіночої статевої сфери антиспермальні антитіла викликають і місцеві імунні реакції. Найбільш частим місцем реалізації таких реакцій імунітету є шийка матки. В обмеженій мірі в цих реакціях бере участь ендометрій, маткові труби, рідше - піхву.

Причина розвитку місцевої імунної реакції на сперматозоїди в статевих шляхах жінки

Яка причина цього явища? Вся справа в наявності в слизовій оболонці шийного каналу (каналу шийки матки) великої кількості плазмоцитів (плазматичних клітин). Плазматичні клітини здатні синтезувати окремі компоненти імуноглобулінів класу А. Крім імуноглобулінів класу А в слизу виявляються і інші класи імуноглобулінів, що беруть участь в місцевих реакціях, наприклад імуноглобуліни класу G.

Різні дослідники встановили залежність між концентрацією антиспермальних антитіл у чоловіків і зниженням рухливості сперматозоїдів, підвищенням агглютинируют здатності (склеюючої здатності) сперматозоїдів і порушеннями здатності сперматозоїдів проникати через слизову пробку шийного каналу матки. Проте, слід зазначити, що циркулюють в крові антиспермальні антитіла не завжди впливають на процес запліднення. Це пояснюється їх відсутністю в статевих шляхах або, при наявності їх там, дією іммуноподавляющего факторів секрету насінних бульбашок або слизу.
Таким чином, антиспермальних імунний ефект є результат порушення складної системи балансу нормальних захисних механізмів. Дані захисні механізми статевих органів чоловіків і жінок включають в себе наступні фактори: захисний і імунний бар`єр яєчок, захисні іммуноподавляющего властивості насінної рідини, загальні захисні імунні регуляторні механізми цілісного чоловічого і жіночого організмів.

Де найчастіше виявляються антиспермальні антитіла?
Різні дослідники вказують, що частота виявлення антиспермальних антитіл у подружжя, які перебувають у безплідному шлюбі, становить для чоловіків 15%, а для жінок - 32%. Експериментально і практично визначено, що найчастіше антиспермальні антитіла виявляються в еякуляті (одинарної порції сперми) і слизу. Таким чином, найбільш підходящим матеріалом для виявлення антиспермальних антитіл служать насіннєва рідина і слиз цервікального каналу.

Слід зазначити, що наявність у одного або у обох партнерів антиспермальних антитіл, зовсім не означає, що вагітність не може наступити. Антиспермальні антитіла можуть знижувати ймовірність настання вагітності, але не завжди перешкоджають настанню вагітності.

Методи виявлення і дослідження антиспермальних антитіл

Які ж існують методи визначення антиспермальних антитіл? Всі методи поділяються на дві групи. Перша група - дослідження загального імунітету, друга - дослідження місцевого імунітету.

Дослідження загального імунітету включає в себе лабораторно-діагностичні методи (визначення імунного статусу, визначення антиспермальних антитіл в сироватці крові обстежуваних партнерів). Дослідження місцевого імунітету також проводиться лабораторно-діагностичними методами і біологічними. До таких лабораторно-діагностичних методів відносять такі:

• мікроспермагглютінація
• макроспермагглютінація
• спермоіммобілізація
• проточна цітофлюорометрія
• непрямий флюоресценції

В свою чергу біологічні методи дослідження місцевого імунітету включають в себе:

1. проба на сумісність і проникаючу здатність сперматозоїдів (пенетраціонную здатність)
2. посткоїтальний тест - визначення рухливості сперматозоїдів в слизу
3. тест J. Kremer (вимір пенетраціонной здатності сперматозоїдів в капілярних трубочках)
4. проба Курцрока-Міллера (оцінюється проникаюча здатність сперматозоїдів в шеечную слиз)
5. проба по Буво-Палмеру (перехресний посткоїтальний тест - проходить з використанням сперми донора і слизу)
6. MAR- тест (mixed antiglobulin reaction)
7. тест пенетрации прозорої зони яйцеклітини (з`ясування здатності сперматозоїда з`єднуватися з мембраною позбавлених оболонки яйцеклітин хом`ячка, яка характеризує здатність сперматозоїда до пенетрації)
8. запліднення яйцеклітин in vitro (у пробірці) - тест перехресного запліднення з використанням сперматозоїдів донора і зрілих яйцеклітин
9. вивчення біохімічних показників вагінального слизу в залежності від фази менструального циклу (визначення кислотності (рН), концентрації глюкози, хлоридів та інших показників).

За рекомендацією Всесвітньої організації охорони здоров`я в зв`язку з високою інформативністю, достовірністю і простотою виконання рекомендується метод визначення процентного відношення сперматозоїдів, «навантажених» антиспермальних антитіл - так званий MAR-тест. При цьому виявляються імуноглобуліни класів A і G. Даний тест дозволяє зробити висновок про імунологічному характер безпліддя в разі виявлення 50% і вище сперматозоїдів, навантажених антиспермальних антитіл.
Метод проточної цітофлюорометріі виявляє відсоток сперматозоїдів, навантажених антиспермальних антитіл класів A, G, M, а також дозволяє визначити антитіла кількісно. Важливим є те, що цей метод дозволяє здійснювати контроль динаміки кількості антитіл в ході проведеного комплексного лікування.

Принципи лікування чоловічого безпліддя

Методи лікування чоловічого безпліддя - хірургічне, консервативне і альтернативне
По завершенню комплексного обстеження та виявлення причин, що призвели до формування безпліддя, призначається лікування. Умовно методи лікування можна розділити на хірургічні, альтернативні і консервативні. Як правило, основна задача лікування - усунення причин, що викликали безпліддя в даному конкретному випадку.

Як необхідна умова успішної терапії безпліддя виступає усунення впливу несприятливих факторів (виробничих, побутових, сімейних, соціальних), нормалізація режиму харчування, праці і відпочинку. У деяких випадках виконання цих рекомендацій може сприяти нормалізації розвитку чоловічих статевих клітин (сперматозоїдів) навіть без спеціального лікування. При цьому правильне використання діагностичних алгоритмів дозволяє підвищити частоту настання вагітності на 20%.

В яких випадках вдаються до хірургічного лікування чоловічого безпліддя

В яких випадках доводиться вдаватися до хірургічного лікування чоловічого безпліддя? Показаннями для хірургічного втручання служать наступні виявлені патологічні стани: обструкція (звуження) сім`явиносних проток, варикоцеле, різні вроджені аномалії чоловічих статевих органів (крипторхізм та інші).

Консервативне лікування чоловічого безпліддя, - які групи лікарських засобів використовуються

У лікарської терапії чоловічого безпліддя використовуються наступні групи препаратів:

1. гормональні лікарські препарати

• андрогени
• антіестрогени
• гонадотропіни
• інгібітори секреції пролактину
• рилізинг-гормони

2. негормональні лікарські засоби

• імуномодулятори
• ферментні препарати
• вазопротекторну препарати
• біогенні препарати
• коректори статевої функції

Види гормонотерапії чоловічого безпліддя
Гормональна терапія з метою лікування чоловічого безпліддя може здійснюватися в наступних видах - замісна, переважна і стимулююча гормонотерапія.

замісна гормонотерапія являє собою введення гормону ззовні з метою усунення внутрішнього дефіциту гормону. Успішно піддаються лікуванню стану, пов`язані зі зниженим рівнем чоловічих статевих гормонів, наприклад - порушення розвитку і росту сперматозоїдів, сексуальної функції, гіпогонадизм (недорозвинення статевих залоз).
переважна гормонотерапія полягає у введенні гормональних препаратів в підвищених дозах протягом певного періоду часу (3-4 місяці) з метою викликати опосередковано пригнічення вироблення власних статевих гормонів, і, як наслідок, пригнічення розвитку сперматозоїдів. Після скасування введення підвищених доз гормонів ззовні відбувається відновлення вироблення власних статевих гормонів до рівня, який перевершує вихідний, тобто до лікування. Однак в даний час замісна гормонотерапія не має широкого поширення.
суть стимулюючого виду гормонотерапії полягає у використанні невеликих доз гормональних препаратів з метою надання стимулюючого впливу на загальні обмінні, імунні і запальні процеси. Даний вид гормонотерапії не призводить до розвитку серйозних змін в системі ендокринної регуляції статевих залоз.
У лікуванні тестостерондефіцітних станів використовують андрогени - препарати, що представляють собою аналоги чоловічого статевого гормону тестостерону. Препарати цієї групи бувають для перорального (через рот), парентерального (внутрішньовенного) введення, аплікатори і імплантанти.

тривалість гормонотерапії
Курс лікування триває протягом часу розвитку сперматозоїдів, тобто 12-15 тижнів. Під час проходження курсу лікування слід кожні три місяці проводити контроль динаміки лікування. Обсяг і черговість контрольних обстежень визначається лікарем. При отриманні позитивних результатів лікування може бути продовжено і до 9 місяців. При появі в процесі лікування побічних ефектів необхідно звернутися до лікаря для зниження дози препарату.

Як проводиться моніторинг стану пацієнта під час лікування гормонами? Які побічні ефекти мають препарати чоловічих статевих гормонів
Андрогени мають численні побічні ефекти, такими як: себорея (лупа), акне (вугрі), порушення функції печінки, підвищення концентрації гемоглобіну, затримка рідини в організмі, гінекомастія, підвищення сексуальної активності. Зважаючи на наявність численних побічних ефектів при застосуванні андрогенів необхідно проводити моніторинг весоростових показників людини, оцінювати суб`єктивне самопочуття пацієнта, проводити аналіз спермограми, здійснювати біохімічний і клінічний аналіз крові (гемоглобін, еритроцити, гематокрит, печінкові ферменти), Визначати рівень пролактину, тироксину, лютеїнізуючого гормону, фолікулостимулюючого гормону, простат специфічного антигену, а також робити УЗД простати і урофлоуметрію.

Протипоказання до гормонотерапії чоловічого безпліддя
Необхідно пам`ятати, що абсолютним протипоказанням до призначення андрогенів є новоутворення простати, тому до початку терапії андрогенами слід виключити наявність даної патології за допомогою проведення тесту на рівень простат специфічного антигену (ПСА).

Що таке альтернативні методи лікування чоловічого безпліддя?

При неефективності консервативного і хірургічного лікування безпліддя передбачаються альтернативні методи лікування. До альтернативних методів лікування відносяться допоміжні репродуктивні технології (наприклад, штучна інсемінація, екстракорпоральне запліднення). Слід мати на увазі, що до цих методів вдається лише 3-4 безплідні пари з 1000.

У висновку слід зазначити, що успішна терапія безпліддя в шлюбі залежить від якості обстеження обох партнерів. Стимуляцію зростання і розвитку сперматозоїдів краще виконувати з урахуванням тимчасових факторів - дії використовуваних препаратів, термінів очікуваної овуляції, особливостей ритму сексуального життя.

Слід пам`ятати, що раннє виявлення аномалій розвитку органів сечостатевої системи, профілактика запальних захворювань статевої сфери, своєчасна діагностика і лікування виникають патологічних станів дозволяють значно знизити гостроту проблеми, іменовану безпліддя в шлюбі.


Автор: Наседкина А.К.