Кардіогенний шок: виникнення і ознаки, діагностика, терапія, прогноз

Мабуть, найчастішим і грізним ускладненням інфаркту міокарда (ІМ) Є кардіогенний шок, який включає кілька різновидів. Що виникає раптово важкий стан в 90% випадків закінчується смертельним результатом. Перспектива пожити ще у хворого з`являються лише тоді, коли в момент розвитку хвороби, він знаходиться в руках лікаря. А краще - цілої реанімаційної бригади, що має в своєму арсеналі всі необхідні медикаменти, апаратуру і пристосування для повернення людини з «того світу». Однак навіть при наявності всіх цих коштів, шанси на порятунок дуже малі. Але надія вмирає останньою, тому лікарі до останнього борються за життя хворого і в інших випадках досягають бажаного успіху.

Кардіогенний шок і причини його виникнення

Кардіогенний шок, що виявляється гострої артеріальної гіпотензією, яка іноді сягає межі, є складним, часто некерованим станом, що розвиваються в результаті «синдрому малого серцевого викиду» (так характеризують гостру недостатність скоротливої функції міокарда).

Найбільш непередбачуваним періодом часу в плані виникнення ускладнень гострого поширеного інфаркту міокарда є перші години захворювання, адже саме тоді в будь-який момент інфаркт міокарда може обернутися кардіогенний шок, який зазвичай протікає в супроводі наступних клінічних симптомів:

• Розлади мікроциркуляції і центральної гемодинаміки;
• Кислотно-лужного дисбалансу;
• Зсуву водно-електролітного стану організму;
• Зміни нейрогуморальних і нервово-рефлекторних механізмів регуляції;
• Порушення клітинного метаболізму.

Крім виникнення кардіогенного шоку при інфаркті міокарда, існують й інші причини розвитку цього грізного стану, до яких відносяться:

1. Первинні порушення насосної функції лівого шлуночка (ушкодження клапанного апарату різного походження, кардіоміопатія, міокардит);
2. Порушення наповнення порожнин серця, що відбувається при тампонадісерця, міксомі або внутрішньосерцевих тромбах, тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА);
3. аритмія будь-якої етіології.

Малюнок: причини кардіогенного шоку в процентному співвідношенні

Форми кардіогенного шоку

Класифікація кардіогенного шоку заснована на виділенні ступенів тяжкості (I, II, III - в залежності від клініки, ЧСС, артеріального тиску, діурезу, тривалості шоку) і видів гіпотензивної синдрому, які можна представити в такий спосіб:

• рефлекторний шок (Синдром гіпотензіі-брадикардії), Який розвивається на тлі сильних больових відчуттів, деякі фахівці власне шоком не вважають, оскільки він легко купірується ефективними методами, а в основі падіння артеріального тиску лежать рефлекторні впливу ураженої ділянки міокарда;
• Аритмический шок, при якому артеріальна гіпотензія обумовлена малим серцевим викидом і пов`язана з бради- або тахиаритмией. Аритмический шок представлений двома формами: переважної тахисистолической і особливо несприятливою - брадисистолической, що виникає на тлі антріовентрікулярной блокади (АВ) в ранньому періоді ІМ;
• істинний кардіогенний шок, дає летальність близько 100%, так як механізми його розвитку призводять до незворотних змін, несумісним з життям;
• ареактівний шок по патогенезу є аналогом істинного кардіогенного шоку, але дещо відрізняється більшою виразністю патогенетичних факторів, а, отже, і особливою тяжкістю перебігу;
• Шок через розрив міокарда, який супроводжується рефлекторним падінням артеріального тиску, тампонадой серця (кров виливається в порожнину перикарда і створює перешкоди серцевих скорочень), перевантаженням лівих відділів серця і падінням скорочувальної функції серцевого м`яза.

патології-причини розвитку кардіогенного шоку і їх локалізація

Таким чином, можна виділити загальноприйняті клінічні критерії шоку при інфаркті міокарда і представити їх в наступному вигляді:

1. зниження систолічного артеріального тиску нижче допустимого рівня 80 мм рт. ст. (Для страждають на артеріальну гіпертензію - нижче 90 мм рт. Ст.);
2. Діурез менш 20мл / ч (олігурія);
3. Блідість шкірних покривів;
4. Втрата свідомості.

Однак про тяжкість стану пацієнта, у якого розвинувся кардіогенний шок, можна судити скоріше за тривалістю шоку і реакції хворого на введення пресорних амінів, ніж за рівнем гіпотензії. Якщо тривалість шокового стану перевищує 5-6 годин, не купірується лікарськими препаратами, а сам шок поєднується з аритміями і набряком легень, такий шок називають ареактівное.

Патогенетичні механізми виникнення кардіогенного шоку

Провідна роль в патогенезі кардіогенного шоку належить зниженню скорочувальної здатності серцевого м`яза і рефлекторним впливам із зони ураження. Послідовність змін в лівому відділі можна представити таким чином:

• Зменшений систолічний викид включає каскад пристосувальних і компенсаторних механізмів;
• Посилена продукція катехоламінів призводить до генерализованному звуження судин, особливо, артеріальних;
• Генералізований спазм артеріол, в свою чергу, викликає підвищення загального периферичного опору і сприяє централізації кровотоку;
• Централізація кровотоку створює умови для збільшення об`єму циркулюючої крові в малому колі кровообігу і дає додаткове навантаження на лівий шлуночок, викликаючи його поразки;
• Підвищений кінцевий діастолічний тиск в лівому шлуночку призводить до розвитку лівошлуночкової серцевої недостатності.

Басейн мікроциркуляції при кардіогенному шоці також зазнає значних змін, обумовленим артериоло-венозних шунтуванням:

1. Капілярний русло збіднюється;
2. Розвивається метаболічний ацидоз;
3. Спостерігаються виражені дистрофічні, некробіотичні і некротичні зміни в тканинах і органах (некрози в печінці та нирках);
4. Підвищується проникність капілярів, за рахунок чого відбувається масивний вихід плазми з кров`яного русла (плазморагія), обсяг якої в циркулюючої крові, природно, падає;
5. Плазморрагіі призводять до підвищення гематокриту (Співвідношення між плазмою і червоною кров`ю) і зменшення припливу крові до серцевих порожнинах;
6. Кровонаповнення коронарних артерій знижується.

Що відбуваються в зоні мікроциркуляції події неминуче призводять до формування нових ділянок ішемії з розвитком в них дистрофічних і некротичних процесів.

Кардіогенний шок, як правило, відрізняється стрімкою течією і швидко захоплює весь організм. За рахунок розладів еритроцитарного і тромбоцитарного гомеостазу починається мікрополісвертиваніе крові в інших органах:

• У нирках з розвитком анурії і гострої ниркової недостатності - в підсумку;
• У легких з формуванням синдрому дихальних розладів (набряк легенів);
• У головному мозку з набряком його і розвитком мозкової коми.

В результаті цих обставин починає витрачатися фібрин, який йде на освіту микротромбов, які формують ДВС-синдром (Дисеміноване внутрішньосудинне згортання) і призводять до виникнення кровотеч (частіше в шлунково-кишковому тракті).

Таким чином, сукупність патогенетичних механізмів призводить стан кардіогенного шоку до незворотних наслідків.

Відео: медична анімація кардіогенного шоку (eng)

Діагностика кардіогенного шоку

З огляду на тяжкість стану хворого, часу на детальне обстеження у лікаря особливо немає, тому первинна (в більшості випадків догоспітальна) діагностика спирається цілком на об`єктивні дані:

1. Колір шкірних покривів (бліда, мармурова, ціаноз);
2. Температура тіла (знижена, липкий холодний піт);
3. Дихання (часте, поверхневе, утруднене - диспное, на тлі падіння АТ наростають застійні явища з розвитком набряку легенів);
4. Пульс (частий, малого наповнення, тахікардія, при зниженні АТ стає ниткоподібним, а потім перестає прощупується, може розвиватися тахи- або брадиаритмия);
5. Артеріальний тиск (систолічний - різко знижений, часто не перевищує 60 мм рт. Ст., А іноді і зовсім не визначається, пульсовий, якщо виходить виміряти діастолічний, виявляється нижче 20 мм рт. Ст.);
6. Тони серця (глухі, іноді вловлюється III тон або мелодія протодиастолического ритму галопу);
7. ЕКГ (Частіше картина ІМ);
8. Функція нирок (діурез знижений або виникає анурія);
9. Хворобливі відчуття в області серця (можуть бути досить інтенсивними, хворі голосно стогнуть, неспокійні).

Природно, для кожного виду кардіогенного шоку притаманні свої ознаки, тут наведено лише загальні і найпоширеніші.

Діагностичні дослідження (коагулограма, насичення крові киснем, електроліти, ЕКГ, УЗД та ін.), які необхідні для правильної тактики ведення хворого, проводяться вже в стаціонарних умовах, якщо бригада швидкої допомоги встигає його туди доставити, оскільки смерть по дорозі в лікарню не така вже й рідкісна річ в подібних випадках.

Кардіогенний шок - стан невідкладне

Перш ніж приступити до надання невідкладної допомоги при кардіогенному шоці, будь-яка людина (не обов`язково лікар) повинен хоч якось орієнтуватися в симптомах кардіогенного шоку, що не переплутавши загрозливий стан зі станом алкогольного сп`яніння, наприклад, адже інфаркт міокарда і наступний за ним шок може статися в будь-якому місці. Іноді доводиться бачити на зупинках або на газонах лежать людей, які, можливо, потребують самої швидкої допомоги реаніматологів. Деякі проходять повз, але багато зупиняються і намагаються надати першу допомогу.

Звичайно, при наявності ознак клінічної смерті, важливо негайно почати реанімаційні заходи (непрямий масаж серця, штучне дихання).

Однак, на жаль, мало хто володіють технікою, та й губляться найчастіше, тому в подібних випадках найкращою долікарської допомогою буде телефонний дзвінок за номером «103», де дуже важливо правильно описати диспетчеру стан хворого, спираючись на ознаки, які можуть бути характерні для важкого серцевого нападу будь-якої етіології:

• Вкрай блідий колір обличчя з сіруватим відтінком або ціанозом;
• Холодний липкий піт покриває шкіру;
• Зниження температури тіла (гіпотермія);
• Реакція на навколишні події відсутня;
• Різке падіння артеріального тиску (якщо є можливість його вимірювання до приїзду бригади швидкої допомоги).

Догоспітальна допомогу при кардіогенному шоці

Алгоритм дій залежить від форми і симптомів кардіогенного шоку, реанімаційні заходи, як правило, починають негайно, прямо в реанімобілі:

1. Під кутом 15 ° піднімають ноги хворого;
2. Дають кисень;
3. Якщо хворий знаходиться в несвідомому стані, интубируют трахею;
4. При відсутності протипоказань (набухання шийних вен, набряк легенів) здійснюють інфузійну терапію розчином реополіглюкіну. Крім того, вводять преднізолон, антикоагулянти і тромболітики;
5. Дя підтримки артеріального тиску хоча б на мінімальному рівні (не нижче 60/40 мм рт. Ст.) Виробляють введення вазопресорів;
6. При порушенні ритму - купірування нападу в залежності від ситуації: тахіаритмія - електроімпульсної терапією, брадиаритмия - прискорює Кардіостимуляція;
7. В разі фібриляції шлуночків - Дефібриляція;
8. при асистолії (припинення серцевої діяльності) - Непрямий масаж серця.

Принципи медикаментозної терапії при істинному кардіогенному шоці:

Лікування кардіогенного шоку повинно носити не тільки патогенетичний, але і симптоматичний характер:

• При набряку легенів призначається нітрогліцерин, діуретики, адекватне знеболювання, введення спирту для запобігання утворення пінистої рідини в легенях;
• Виражений больовий синдром купируют промедолом, морфіном, фентанілом з дроперидолом.

Відео: лекція про кардіогенному шоці і ускладненнях інфаркту міокарда

частина 1

частина 2