Мієлоїдний лейкоз

Мієлоїдний лейкоз (мієлобластний, міелоцітарний, мієлолейкоз) входить до групи онкологічних захворювань крові, оскільки викликаний зміною шляху кровотворення і надмірним розростанням клітин миелобластного паростка кісткового мозку.

Стрімкий розмноження функціонально неповноцінних клітин призводить до порушення переносу кисню, падіння імунітету і інших патологічних зрушень. Ступінь ураження визначається часткою нормальних еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів.

Як виглядає збій кровотворення?

У нормальних умовах кістковий мозок є «базою», де виробляються елементи крові. Процес починається з перетворення стовбурових клітин в бластні. У ньому беруть участь всі трубчасті і плоскі кістки скелета. Встановлено цікава властивість: при трансплантації кісткового мозку стовбурні клітини самі «знають», де потрібно влаштуватися. Показано, що близько 85% направляються в кістковий мозок, хоча його масова частка становить лише 6% ваги тіла. А решта розподіляється між легкими, селезінкою і печінкою. Цю реакцію назвали «хоумінгом», ймовірно вона пов`язана з передачею інформації між клітинами по своїх каналах.

В кістковому мозку продукуються попередники всіх клітин крові, але відбувається «дозрівання» тільки еритроцитів, тромбоцитів і деяких видів лейкоцитів. Для остаточного дозрівання лімфоцити переходять в селезінку і вилочкової залози. Загальна диференціація йде по 12-ти напрямках (поки вивченим). Керує нею генний механізм. Встановлено поєднання генів, що сприяють розвитку правильних клонів клітин крові і викликають збій системи розподілу на різних рівнях з утворенням «недозрілих» примірників.

Крім того, частота поділу бластних клітин пов`язана з концентрацією в крові особливих речовин (поетіного). Вони специфічні для кожного напряму (еритропоетин, тромбопоетин). В результаті бластні (наймолодші) клітини замінюються дозрівають формами. Вони в назві відрізняються приставкою «про», наприклад, проміелоціти.

Збій остаточного дозрівання при мієлоїдному лейкозі настає на будь-якому рівні. В результаті не тільки накопичуються непотрібні формені елементи в крові, але і заносяться в інші органи і там починають прискорено ділитися.

Розростаючись, великі бластні клітини витісняють нормальні еритроцити, тромбоцити і лейкоцити

причини

Причини патологічної мутації стовбурових клітин до теперішнього часу не встановлені. Вивчено вплив деяких факторів:

• спадковість, зв`язок з хромосомними комбінаціями, що доводиться частішим виявленням хронічного мієлоїдного лейкозу у осіб з синдромом Дауна;
• залежність від вірусних захворювань;
• терапія цитостатичними препаратами з приводу іншого онкозахворювання;
• наслідок впливу проникаючої радіації при аваріях джерела, військових діях і променевої терапії;
• токсичну дію вуглеводнів (бензолу), речовин, що відносяться до зброї масового знищення.

Виявлено зв`язок гострого промієлоцитарного лейкозу з перенесеним на рак молочної залози у жінок (виникає у 40% пацієнтів). Вражає людей 40-50 років.

Вивчення факторів впливу на кровотворення триває. Знаючи конкретний механізм «поломки», легше підібрати необхідне лікування.

Види миелоцитарного лейкозу

Відмінності за видами і формами полягають у характері клінічного перебігу і переважній типі накопичилися клітин.

За перебігом розрізняють:

• гостру форму;
• хронічний мієлоїдний лейкоз.

Гострий мієлолейкоз, відповідно до класифікації ВООЗ, підрозділяється на види залежно від виявленого впливу різних ділянок хромосом.

Інша діюча класифікація, затверджена гематологами США, Франції і Великобританії, враховує 9 підвидів за ступенем зрілості лейкоцитів. Виділення має сенс не тільки науковий, але і передбачає однакову оптимальну стандартну терапію. До них відносять за ступенем дозрівання клітин:

• лейкоз без дозрівання;
• з дозріванням;
• з мінімальною диференціюванням клітинного складу.

За переважному складу клітинних форм:

• промієлоцитарний лейкоз;
• мієломоноцитарний - накопичення клітин, попередників моноцитів і гранулоцитів;
• мієломоноцитарний в поєднанні з еозинофілією;
• міеломонобластний лейкоз - монобласти складають більшість клонів;
• мегакаріобластний;
• базофільний;
• група еритроїдних лейкозів.

Хронічний мієломоноцитарний лейкоз теж є кілька типів клітин-попередників:

• міелоцітарний лейкоз з філадельфійської хромосоми і без неї;
• ювенільний мієломоноцитарний лейкоз;
• нейтрофільний і еозинофільний види;
• первинний миелофиброз.

Клініка гострого мієлоїдного лейкозу

Гострою формою мієлоїдної лейкемії хворіють як дорослі (частіше старше 40 років), так і діти. Поширення ракових клітин із заміною на лейкемические види дуже агресивне, захворювання швидкоплинне. Без лікування людина гине через кілька місяців. Симптоми розвиваються відразу все. У пацієнта з`являються:

• кровотечі з носа;
• болю в кістках;
• Загальна слабкість;
• виражена пітливість в нічний час;
• задишка без фізичного навантаження;
• схильність до частих інфекційних захворювань;
• втрата апетиту, зниження ваги тіла;
• тривала невисока температура тіла.

При огляді звертає на себе увагу:

• виражена блідість шкіри з дрібними петехіальними крововиливами;
• гематоми (синці, синці) на різних ділянках тіла;
• запалення ясен, стоматит;
• збільшення селезінки незначно, пальпація безболісна.

У кожного десятого пацієнта виявляються шкірні хлороми (ущільнення з розрослися лейкемических клітин).

Часто початок пов`язують з вірусною інфекцією (грип, ГРВІ). Дуже рідко хвороба протікає безсимптомно і виявляється з аналізу крові.

Клініка хронічногомієлолейкозу

На хронічну форму миелолейкоза доводиться 15% всіх випадків лейкозів. Вона зустрічається в будь-якому віці, частіше у літніх чоловіків. Виявлення філадельфійської хромосоми дозволило налагодити діагностику хвороби, зв`язати з більш важким прогнозом.

Перебіг проходить 3 стадії і триває роками.

Проміжна стадія (акселерації) триває кілька місяців, характеризується:

• появою слабкості;
• підвищеною температурою тіла.

Ці симптоми проявляються на тлі наростання збільшення печінки і селезінки. Своєчасним лікуванням може бути затримана в часі.

Період бласттрансформации або бластного кризу (термінальний) дуже швидкоплинний, закінчується летально, незважаючи на лікування. У крові, в кістковому мозку обсяг клонів досягає 25%. Дія цитостатиків в 10% випадків призводять до Мієлофіброз (заміщення кісткового мозку клітинами-фибробластами).

Переливання крові в хронічну стадію допомагає поповнити запас нормальних клітин

Один з підвидів хронічних форм - ювенільний мієломоноцитарний лейкоз - зустрічається у дітей 2-х - 4-х річного віку. Пов`язаний з хромосомними аномаліями.

Симптоми не мають відмінностей від гострої форми, але проявляються поступово:

• дитина млявий, апатичний;
• часто піддається інфекційних захворювань;
• відмовляється від їжі;
• погано набирає вагу;
• відстає в розвитку;
• страждає частими носовими кровотечами.

Для типових симптомів хронічного мієлолейкозу характерні:

• болю в лівому підребер`ї в зв`язку зі збільшенням селезінки, иррадиирующие в спину;
• болючість при пальпації печінки і селезінки;
• при підвищенні в периферичної крові базофілів до 30% у хворого з`являється свербіж шкіри, відчуття жару (викликані зростанням концентрації гістаміну);
• болю в суглобах і значне підвищення температури вказують на наближення термінальній стадії.

При цьому велика ймовірність інфаркту селезінки, збільшуються лімфовузли, в зв`язку з поразкою центрів головного мозку проявляються парези і паралічі.

Як проводиться діагностика?

Щоб поставити правильний діагноз, необхідно правильно оцінити:

• розгорнутий аналіз крові (досвідчений лікар-лаборант вміє відрізняти клітини-попередники від нормальних, підрахунок лейкоцитарної формули виявить зростання бластів і недозрілих клонів);
• зменшення чисельності еритроцитів і тромбоцитів вказує на їх придушення бластних клітинами;
• біохімічні тести на білок, білірубін, ферменти підтверджують думку про порушення роботи печінки і селезінки;
• дослідження кісткового мозку зі стегнової кістки дозволяє не тільки з`ясувати напрямок переродження кровотворення, а й провести генетичний аналіз на філадельфійську хромосому.

З метою дослідження хромосомних аномалій застосовують спосіб полімеразної ланцюгової реакції, філадельфійська хромосома є специфічним маркером мієлоїдної лейкемії

Додатково можуть знадобитися:

• УЗД печінки і селезінки;
• магнітно-резонансна або комп`ютерна томографія для виключення тромбозу венозної системи внутрішніх органів.

лікування

Тактика лікування залежить від стадії захворювання, в якій виявлено пацієнт. При безсимптомному перебігу і невеликих змінах призначається збалансоване харчування, вітаміни. Однак найбільш ефективним вважається застосування медикаментів цитостатического напрямки впливу.

Серед мієлоїдних форм лейкозу максимальна чутливість до застосування транс-ретиноєвої кислоти (змінений вітамін А і триоксид миш`яку) спостерігається при гострому промієлоцитарному мієлолейкозі. Цьому препарату вдається вплинути на генний фактор і змінити патологічну трансформацію клітин. При цьому, на відміну від цитостатиків, злоякісні клітини не вбиваються. Подібний вид терапії називається індукованої.

Вінкристин - представник цитостатиків, призначається строго за показаннями

З цитостатичних препаратів застосовуються:

• міелосан,
• міелобромол,
• алопуринол,
• Гидроксимочевина.

У термінальну стадію призначають:

• цітозар,
• рубоміцин,
• Вінкристин.

Курс променевої терапії використовується при збільшенні селезінки.

Порушення згортання доводиться компенсувати переливанням свіжозамороженої еритроцитарної маси.

Трансплантація кісткового мозку від підібраного донора може привести до тривалої ремісії.

Ускладнення від терапії

Застосування сильнодіючих цитостатиків загрожує розвитком ускладнень або побічних ефектів:

• у пацієнтів виникають прояви інтоксикації від дії препаратів (нудота, блювота);
• випадає волосся після променевої терапії;
• можливі зміни в шлунку і кишечнику від запалення до виразки слизової.

В процесі лікування можуть виникнути 2 стану, що загрожують життю хворого.

ДВС-синдром

Пов`язаний з масивної загибеллю лейкозних клітин і надходженням в кровотік прокоагулянтов. Настає тромбування дрібних капілярів. Для зняття необхідне введення гепарину, глюкокортикоїдів.

Люди, що оточують пацієнтів з лейкозом, повинні дотримуватися суворої санітарну гігієну, оскільки хворі не мають захисту від інфекції

ретіноідной синдром

Характеризується такими проявами:

• сильна лихоманка;
• випіт в плевральну або перикардіальну порожнини;
• виражена задишка;
• падіння артеріального тиску.

Летальність при прояві цих синдромів досягає 20%.

Чи можна прогнозувати результат хвороби?

Прогноз залежить від стадії захворювання, форми, реакції пацієнта на лікування. При гострих мієлолейкоз вдається домогтися п`ятирічної виживаності для 15-70% пролікованих пацієнтів. Ремісія настає у 30-78% хворих.

При хронічній формі найбільш сприятливі результати досягаються, якщо призначити лікування в початковій стадії (майже 85%). При виявленні в стадії прогресування протягом найближчих двох років гине 10% пацієнтів, з третього року - по 15%.

Розроблено моделі прогнозування летального результату в залежності від всієї сукупності несприятливих факторів. У них враховуються:

• вік;
• розміри селезінки;
• частка бластних клітин в крові;
• кількість тромбоцитів і базофілів.

Більшою надією на одужання відрізняються хронічні форми захворювання, ніж гострі. Тому так важливо починати термінове лікування, не затягувати діагностику, чи не ставити під сумнів рекомендації лікарів.

Наукові дослідження з кожним роком приносять нові досягнення в питаннях терапії. Необхідно налаштовувати пацієнта на досягнення ремісії і подальше спостереження.