Позаматкова вагітність. Причини, симптоми, діагностика та лікування

Позаматкова вагітність являє собою патологію вагітності, при якій запліднена яйцеклітина імплантується (прикріплюється) Поза порожниною матки. Даний недуга є вкрай небезпечним, так як загрожує пошкодженням внутрішніх статевих органів жінки з розвитком кровотечі, тому вимагає негайної медичної допомоги. 

Місце розвитку позаматкової вагітності залежить від безлічі факторів і в переважній більшості випадків (98 - 99%) припадає на маточні труби (так як через них проходить запліднена яйцеклітина на шляху від яєчників до порожнини матки). У решти випадках вона розвивається на яєчниках, в черевній порожнині (імплантація на петлях кишечника, на печінці, сальнику), На шийці матки.


В еволюції позаматкової вагітності прийнято виділяти наступні стадії:

• Розвивається вагітність. При розвивається позаматкової вагітності, яка протікає на тлі порівняльного благополуччя жінки, виникають тільки сумнівні та ймовірні ознаки вагітності.
• Перерване позаматкова вагітність. При перерваної позаматкової вагітності плодове яйце викликає розрив маткової труби, кровотеча, або інші порушення, що загрожують життю матері.

Необхідно розуміти, що стадія позаматкової вагітності, на якій сталася діагностика, визначає подальший прогноз і терапевтичну тактику. Чим раніше ця недуга виявляється, тим сприятливіші прогноз. Однак рання діагностика пов`язана з низкою труднощів, так як у 50% жінок дана недуга не супроводжується якими-небудь специфічними ознаками, що дозволяє його припустити без додаткового обстеження. Виникнення симптомів найчастіше пов`язано з розвитком ускладнень і кровотечі (у 20% жінок на момент діагностики існує масивне внутрішня кровотеча).

Частота позаматкової вагітності становить 0,25 - 1,4% серед усіх вагітностей (в тому числі і серед зареєстрованих абортів, спонтанних абортів, мертвонароджень і ін.). Протягом останніх кількох десятків років частота цієї недуги дещо зросла, а в деяких регіонах зросла в 4 - 5 разів у порівнянні з показником двадцяти - тридцятирічної давності.

Материнська смертність, викликана ускладненнями позаматкової вагітності, складає в середньому 4,9% в країнах, що розвиваються, і менше одного відсотка в країнах з розвиненою медициною. Основна причина смертності - затримка початку лікування і неправильний діагноз. Близько половини випадків позаматкової вагітності залишаються недіагностованими до моменту розвитку ускладнень. Зниження рівня смертності вдається домогтися завдяки сучасним методам діагностики і малоінвазивним методам лікування.

Цікаві факти:

• були зареєстровані випадки одночасного виникнення позаматкової і нормальної вагітності;
• були зареєстровані випадки позаматкової вагітності одночасно в двох маткових трубах;
• в літературі описуються випадки багатоплідної позаматкової вагітності;
• описані поодинокі випадки доношеною позаматкової вагітності, при якій плацента була прикріплена до печінки або сальнику (органи з достатньою площею і кровопостачанням);
• позаматкова вагітність в кількох випадках може розвиватися в шеечном відділі матки, а також в рудиментарному, що не щоповідомляється з порожниною матки, розі;
• ризик розвитку позаматкової вагітності зростає з віком і досягає максимуму після 35 років;
• екстракорпоральне запліднення пов`язане з десятикратним ризиком розвитку позаматкової вагітності (пов`язане з гормональними порушеннями);
• ризик розвитку позаматкової вагітності вище серед жінок, у яких в історії хвороби є позаматкові вагітності, звичні невиношування вагітності, запальні захворювання внутрішніх статевих органів, операції на маткових трубах. 

Анатомія і фізіологія матки при зачатті

Для кращого розуміння того, як виникає позаматкова вагітність, а також для усвідомлення механізмів, здатних її спровокувати, необхідно розібратися в тому, як відбувається нормальне зачаття і імплантація плодового яйця.

Запліднення є процес злиття чоловічих і жіночих статевих клітин - сперматозоїдів і яйцеклітини. Відбувається це, як правило, після статевого акту, коли сперматозоїди проходять з порожнини піхви через порожнину матки і маткові труби до яйцеклітини, що вийшла з яєчників.


Яйцеклітини синтезуються в яєчниках - жіночих статевих органах, які мають ще й гормональної функцією. В яєчниках протягом першої половини менструального циклу відбувається поступове дозрівання яйцеклітини (зазвичай, одна яйцеклітина за один менструальний цикл), Зі зміною і підготовкою її до запліднення. Паралельно з цим зазнає ряд структурних змін внутрішній слизовий шар матки (ендометрій), Який потовщується і готується прийняти плодове яйце для імплантації.

Запліднення стає можливим тільки після того як сталася овуляція, тобто після того як дозріла яйцеклітина вийшла з фолікула (структурний компонент яєчника, в якому відбувається дозрівання яйцеклітини). Відбувається це приблизно в середині менструального циклу. Що вийшла з фолікула яйцеклітина, разом з прикріпленими до неї клітинами, що утворюють променистий вінець (зовнішня оболонка, яка виконує захисну функцію), Потрапляє на торочкуватий кінець маткової труби з відповідної сторони (хоча були зареєстровані випадки, коли у жінок з одним функціонуючим яичником яйцеклітина виявлялася в трубі з протилежного боку) І переноситься віями клітин, що вистилають внутрішню поверхню маткових труб, вглиб органу. запліднення (зустріч зі сперматозоїдами) Відбувається в найбільш широкій ампулярной частини труби. Після цього вже запліднена яйцеклітина за допомогою війок епітелію, а також завдяки току рідини, спрямованому до порожнини матки, і виникає внаслідок секреції епітеліальних клітин, переміщається через всю маткову трубу до порожнини матки, де відбувається її імплантація.

Слід зазначити, що в жіночому організмі передбачено кілька механізмів, що викликають затримку просування заплідненої яйцеклітини в порожнину матки. Необхідно це для того, щоб яйцеклітина встигла пройти кілька стадій поділу і підготується до імплантації, перш ніж потрапити в порожнину матки. В іншому випадку плодове яйце може виявитися нездатним до впровадження в ендометрій і може бути винесено у зовнішнє середовище.

Затримка просування заплідненої яйцеклітини забезпечується наступними механізмами:

• Складки слизової оболонки маткових труб. Складки слизової оболонки значно уповільнюють просування заплідненої яйцеклітини, так як, по-перше, збільшують шлях, який вона повинна пройти, а по-друге, затримують ток рідини, що несе яйцеклітину.
• Спастичне скорочення перешийка маткової труби (частина труби, розташована в 15 - 20 мм до входу в матку). Перешийок маткової труби знаходиться в стані спастичного (постійного) Скорочення протягом декількох діб після овуляції. Це значно ускладнює просування яйцеклітини. 

При нормальному функціонуванні жіночого організму дані механізми усуваються протягом декількох днів, завдяки збільшенню секреції прогестерону - Жіночого гормону, що служить для підтримки вагітності і виділяється жовтим тілом (частиною яєчника, з якого вийшла яйцеклітина).

Після досягнення певної стадії розвитку плідного яйця (стадія бластоцисти, на якій зародок складається з сотні клітин) Починається процес імплантації. Даний процес, який здійснюється через 5 - 7 днів після овуляції і запліднення, і який в нормі повинен відбуватися в порожнині матки, є результатом діяльності спеціальних клітин, розташованих на поверхні плодового яйця. Дані клітини секретують спеціальні речовини, які розплавляють клітини і структуру ендометрію, що дозволяє потрапити в слизовий шар матки. Після того як відбулося впровадження плодового яйця, його клітини починають розмножуватися і формують плаценту і інші ембріональні органи, необхідні для розвитку зародка.

Таким чином, в процесі запліднення та імплантації існує кілька механізмів, порушення роботи яких може стати причиною некоректної імплантації, або імплантації в місці, відмінному від порожнини матки.

Порушення діяльності даних структур може привести до розвитку позаматкової вагітності:

• Порушення скорочення маткових труб для просування сперматозоїдів. Рух сперматозоїдів з порожнини матки до ампулярной частини маткової труби відбувається проти струму рідини і, відповідно, утруднено. Скорочення маткових труб сприяє більш швидкому просуванню сперматозоїдів. Порушення даного процесу може стати причиною більш ранньої або більш пізньої зустрічі яйцеклітини зі сперматозоїдами і, відповідно, процеси, що стосуються просування і імплантації плодового яйця, можуть піти трохи інакше.
• Порушення рухів війок епітелію. Рухи війок епітелію активується естрогенами - Жіночими статевими гормонами, що виробляються яєчниками. Рухи війок спрямовані від зовнішньої частини труби до її входу, іншими словами, від яєчників до матки. При відсутності рухів, або при їх зворотного спрямування плодове яйце може тривалий час залишатися на місці або просуватися в протилежному напрямку.
• Стійкість спастичного спазму перешийка маткової труби. Спастичне скорочення маткової труби усувається прогестерону. При порушенні їх продукції, або з якоїсь іншої причини даний спазм може зберегтися і стати причиною затримки плідного яйця в просвіті маткових труб.
• Порушення секреції епітеліальних клітин фаллопієвих (маткових) Труб. Секреторна діяльність клітин епітелію маткових труб формує струм рідини, що сприяє просуванню яйцеклітини. При його відсутності даний процес значно сповільнюється.
• Порушення скорочувальної активності маткових труб для просування плодового яйця. Скорочення маткових труб не тільки сприяє просуванню сперматозоїдів з порожнини матки до яйцеклітини, але і руху заплідненої яйцеклітини до порожнини матки. Однак, навіть в нормальних умовах, скорочувальна активність фаллопієвих труб досить слабка, але, тим не менш, вона полегшує просування яйцеклітини (що особливо важливо при наявності інших порушень). 

Незважаючи на те, що позаматкова вагітність розвивається поза порожниною матки, тобто на тих тканинах, які не призначені для імплантації, ранні стадії освіти і формування плоду і ембріональних органів (плацента, амниотический мішок тощо.) Відбуваються нормально. Проте, в подальшому протягом вагітності неминуче порушується. Це може статися через те, що плацента, що формується в просвіті маткових труб (найчастіше) Або на інших органах, руйнує судини і провокує розвиток гематосальпінкс (скупчення крові в просвіті фаллопієвій труби), Внутрішньочеревної кровотечі або одночасно обох. Зазвичай цей процес супроводжується абортування плода. Крім того, вкрай велика ймовірність того, що зростаючий плід викличе розрив труби або серйозне пошкодження інших внутрішніх органів. 

Причини позаматкової вагітності

Позаматкова вагітність є патологією, для якої не існує однієї, строго певної причини або фактора ризику. Даний недуга може розвиватися під дією безлічі різних факторів, деякі з яких до цих пір залишаються виявленими.

У переважній більшості випадків позаматкова вагітність виникає через порушення процесу транспортування яйцеклітини або плодового яйця, або через надмірну активність бластоцисти (одна зі стадій розвитку плідного яйця). Все це призводить до того, що процес імплантації починається в момент, коли плодове яйце ще не досягло порожнини матки (окремим випадком є позаматкова вагітність з локалізацією в шийці матки, яка може бути пов`язана з затримкою імплантації або занадто швидким просуванням плодового яйця, але яка виникає вкрай рідко).

Позаматкова вагітність може розвиватися з наступних причин:

• Передчасна активність бластоцисти. У деяких випадках передчасна активність бластоцисти з виділенням ферментів, що сприяють розплавлення тканин для впровадження, може стати причиною позаматкової вагітності. Це може бути пов`язано з якимись генетичними аномаліями, з впливом будь-яких токсичних речовин, а також з гормональними збоями. Все це призводить до того, що плодове яйце починає імплантуватися в тому сегменті маткової труби, в якому воно знаходиться на даний момент.
• Порушення просування плодового яйця по маткових трубах. Порушення просування плодового яйця по матковій трубі призводить до того, що запліднена яйцеклітина затримується в якомусь сегменті труби (або поза нею, якщо її не застали бахромками фаллопиевой труби), І з настанням певної стадії розвитку зародка починає імплантуватися в відповідному регіоні.

Порушення просування заплідненої яйцеклітини до порожнини матки вважається найбільш поширеною причиною позаматкової вагітності і може виникати через безліч різних структурних і функціональних змін.

Порушення просування плодового яйця по маткових трубах може бути викликано наступними причинами:

• запальний процес в придатках матки;
• операції на маткових трубах і на органах черевної порожнини;
• гормональні збої;
• ендометріоз маткових труб;
• вроджені аномалії;
• пухлини в малому тазу;
• вплив токсичних речовин. 

Запальний процес в придатках матки

Запальний процес в придатках матки (маткові труби, яєчники) Є найбільш частою причиною розвитку позаматкової вагітності. Ризик розвитку даної патології є високим як при гострому сальпингите (запалення маткових труб), Так і при хронічному. Більш того, інфекційні агенти, які є найчастішою причиною розвитку запалення, викликають структурні і функціональні зміни тканин фаллопієвих труб, на тлі яких вкрай висока ймовірність порушення просування заплідненої яйцеклітини.

Запалення в придатках матки може бути викликано безліччю факторів (токсини, радіація, аутоімунні процеси тощо.), Однак найчастіше воно виникає у відповідь на проникнення інфекційного агента. Дослідження, в яких взяли участь жінки з сальпингитом, виявили, що в переважній більшості випадків дана недуга спровокований факультативними збудниками (викликають захворювання тільки при наявності певних чинників), Серед яких найбільше значення мають штами, що становлять нормальну мікрофлору людини (кишкова паличка). збудники захворювань, що передаються статевим шляхом, хоч і зустрічаються не так часто, становлять велику небезпеку, оскільки володіють вираженими патогенними властивостями. Досить часто ураження придатків матки пов`язано з хламідіозом - статевий інфекцією, для якої вкрай характерно прихований перебіг.

Інфекційні агенти можуть проникати в маткові труби наступними шляхами:

• Висхідний шлях. Висхідним шляхом заноситися більшість інфекційних агентів. Відбувається це при поступовому поширенні інфекційно-запального процесу з нижніх відділів статевих шляхів (піхву і шийка матки) Вгору - до порожнини матки і маткових труб. Даний шлях характерний для збудників статевих інфекцій, грибків, умовно-патогенних бактерій, гноєтворних бактерій.
• Лімфогенний або гематогенний шлях. У деяких випадках збудники інфекції можуть бути занесені в придатки матки разом з струмом лімфи або крові з інфекційно-запальних вогнищ в інших органах (туберкульоз, стафілококова інфекція та ін.).
• Пряме занесення інфекційних агентів. Безпосереднє занесення інфекційних агентів в маткові труби можливо при лікарських маніпуляціях на органах малого таза, без дотримання належних правил асептики і антисептики (аборти або позаматкові маніпуляції поза медичними закладами), А також після відкритих або проникаючих поранень.
• Контактним шляхом. Інфекційні агенти можуть проникати в маткові труби при їх безпосередньому контакті з інфекційно-запальними вогнищами на органах черевної порожнини. 

Порушення функції маткових труб пов`язано з безпосереднім впливом патогенних бактерій на їх структуру, а також з самої запальною реакцією, яка хоч і спрямована на обмеження і ліквідацію інфекційного вогнища, здатна викликати значні локальні пошкодження.

Вплив інфекційно-запального процесу на маткові труби має наступні наслідки:

• Порушується активність війок слизового шару маткових труб. Зміна активності війок епітелію маткових труб пов`язано зі зміною середовища в просвіті труб, зі зниженням їх чутливості до дії гормонів, а також з частковим або повним руйнуванням війок.
• Змінюється склад і в`язкість секрету епітеліальних клітин фаллопієвих труб. Вплив прозапальних речовин і продуктів життєдіяльності бактерій на клітини слизової оболонки маткових труб викликає порушення їх секреторну діяльність, що призводить до зниження кількості продукується рідини, до зміни її складу та до збільшення в`язкості. Все це значно уповільнює просування яйцеклітини.
• Виникає набряк, звужує просвіт маткової труби. Запальний процес завжди супроводжується припухлістю, викликаної набряком тканин. Даний набряк в настільки обмеженому просторі як просвіт маткової труби може стати причиною її повної закупорки, що призведе або до неможливості зачаття, або до позаматкової вагітності. 

Операції на маткових трубах і на органах черевної порожнини

Хірургічні втручання, навіть малоінвазивні, пов`язані з деякими, нехай навіть і мінімальним травматизмом, який може спровокувати деяка зміна структури і функції органів. Пов`язано це з тим, що в місці травми або дефекту утворюється сполучна тканина, яка не здатна виконувати синтетичну або скоротливу функцію, яка займає кілька більший обсяг, і яка змінює структуру органу.

Позаматкова вагітність може бути спровокована такими хірургічними втручаннями:

• Операції на органах черевної порожнини або малого таза, що не торкаються статеві органи. Операції на органах черевної порожнини можуть побічно вплинути на функцію маткових труб, так як можуть спровокувати спайковий процес, а також можуть викликати порушення їх кровопостачання або іннервації (випадкове або навмисне перетинання або травмування судин і нервів під час операції).
• Операції на статевих органах. Необхідність в операції на маткових трубах виникає при наявності будь-яких патологій (пухлина, абсцес, інфекційно-запальне вогнище, позаматкова вагітність). Після формування сполучної тканини в місці розрізу і шва, змінюється здатність труби до скорочення, порушується її рухливість. Крім того, може зменшитися її внутрішній діаметр. 

Окремо слід згадати про такий метод жіночої стерилізації як перев`язка маткових труб. Даний спосіб передбачає накладання лігатур на маткові труби (іноді - їх перетин або припікання) Під час хірургічного втручання. Проте, в деяких випадках даний спосіб стерилізації виявляється недостатньо ефективним, і вагітність все ж виникає. Однак, так як через перев`язування маткової труби її просвіт значно звужений, нормальна міграція плодового яйця в порожнину матки стає неможливою, що призводить до того, що воно імплантується в матковій трубі і розвивається позаматкова вагітність. 

гормональні збої

Нормальна робота гормональної системи вкрай важлива для підтримки вагітності, так як гормони контролюють процес овуляції, запліднення і просування плодового яйця по маткових трубах. При наявності будь-яких збоїв ендокринної функції дані процеси можуть бути порушені, і може розвинутися позаматкова вагітність.

Особливе значення в регуляції роботи органів репродуктивної системи мають стероїдні гормони, що виробляються яєчниками - прогестерон і естроген. Дані гормони надають кілька різний вплив, так як в нормі пік концентрації кожного з них припадає на різні фази менструального циклу і вагітності.

Прогестерон володіє наступними ефектами:

• пригнічує руху війок трубного епітелію;
• знижує скоротливу активність гладкої мускулатури маткових труб. 

Естроген має наступні ефектами:

• збільшує частоту мерехтіння війок трубного епітелію (занадто висока концентрація гормону може викликати їх іммобілізацію);
• стимулює скоротливу активність гладкої мускулатури маткових труб;
• впливає на розвиток маткових труб в процесі формування статевих органів. 

Нормальна циклічна зміна концентрації даних гормонів дозволяє створити оптимальні умови для запліднення і міграції плодового яйця. Будь-які зміни їх рівня можуть викликати затримку яйцеклітини і її імплантацію поза порожниною матки.

Зміни рівня статевих гормонів сприяють такі чинники:

• порушення роботи яєчників;
• збої менструального циклу;
• використання оральних контрацептивів, що містять тільки прогестин (синтетичний аналог прогестерону);
• екстрена контрацепція (левоноргестрел, мифепристон);
• індукція овуляції за допомогою кломіфену або ін`єкцій гонадотропіну;
• стрес;
• неврологічні і вегетативні розлади. 

Інші гормони також, в тій чи іншій мірі, беруть участь в регуляції репродуктивної функції. Зміна їх концентрації в більшу або меншу сторону може мати вкрай несприятливі наслідки для вагітності.

Порушення роботи наступних органів внутрішньої секреції може спровокувати позаматкову вагітність:

• Щитовидна залоза. гормони щитовидної залози відповідальні за безліч метаболічних процесів, в тому числі і за трансформацію деяких речовин, що беруть участь в регуляції репродуктивної функції.
• Наднирники. наднирники синтезують ряд стероїдних гормонів, які необхідні для нормальної роботи статевих органів.
• Гіпоталамус, гіпофіз. Гіпоталамус і гіпофіз є структурами мозку, які продукують ряд гормонів з регуляторної активністю. Порушення їх роботи може стати причиною значного збою в роботі всього організму, в тому числі і статевої системи. 

ендометріоз

Ендометріоз являє собою патологію, при якій функціонують острівці ендометрію (слизовий шар матки) Виявляються поза порожниною матки (найчастіше - в маткових трубах, на очеревині). Виникає ця недуга при закиданні менструальної крові, що містить клітини ендометрія, з порожнини матки в черевну порожнину через маткові труби. Поза матки дані клітини приживаються, розмножаться і формують вогнища, які функціонують і циклічно змінюються протягом менструального циклу.

Ендометріоз є патологією, при наявності якої ризик розвитку позаматкової вагітності зростає. Пов`язано це з деякими структурними і функціональними змінами, які виникають в репродуктивних органах.

При ендометріозі відбуваються такі зміни:

• знижується частота мерехтіння війок трубного епітелію;
• формується сполучна тканина в просвіті маткової труби;
• збільшується ризик інфікування маткових труб. 

Аномалії статевих органів

Аномалії статевих органів можуть стати причиною, через яку рух плодового яйця по маткових трубах виявиться утрудненим, уповільненим, занадто тривалим, або взагалі неможливим.

Особливе значення мають такі аномалії:

• Генітальний інфантилізм. Генітальний інфантилізм - це затримка розвитку організму, при якому статеві органи мають деякими анатомічними і функціональними особливостями. Для розвитку позаматкової вагітності особливе значення має те, що маткові труби при даному недугу довше звичайних. Це збільшує час міграції плодового яйця і, відповідно, сприяє імплантації поза порожниною матки.
• Стеноз маткових труб. стеноз, або звуження маткових труб, є патологією, яка може виникати не тільки під впливом різних зовнішніх факторів, але яка може бути вродженою. Значний стеноз може стати причиною безпліддя, проте менш виражене звуження може перешкоджати тільки процесу міграції яйцеклітини до порожнини матки.
• Дивертикули маткових труб і матки. Дивертикули є мішкоподібні випинання стінки органу. Вони значно ускладнюють транспорт яйцеклітини, а крім того, можуть виступати в ролі хронічного інфекційно-запального вогнища. 

Пухлини в малому тазу

Пухлини в малому тазу можуть значно впливати на процес транспортування яйцеклітини по маткових трубах, так як, по-перше, можуть викликати зміну положення статевих органів або їх здавлення, а по-друге, можу безпосередньо змінити діаметр просвіту маткових труб і функцію епітеліальних клітин. Крім того, розвиток деяких пухлин пов`язане з гормональними і метаболічними порушеннями, які, так чи інакше, впливають на репродуктивну функцію організму. 

Вплив токсичних речовин

Під впливом токсичних речовин порушується робота більшості органів і систем людського організму. Чим довший жінка піддається впливу шкідливих речовин, і чим більша кількість їх потрапляє в організм, тим серйозніші порушення вони можуть спровокувати.

Позаматкова вагітність може виникнути під впливом безлічі токсичних речовин. Особливої уваги заслуговують токсини, що містяться в тютюновому димі, алкоголі і наркотичні речовини, так як вони є широко поширеними і збільшують ризик розвитку недуги більш ніж в три рази. Крім того, промисловий пил, солі важких металів, різні отруйні пари і інші фактори, які нерідко супроводжують вироблені процеси, також роблять сильний вплив на організм матері та її репродуктивну функцію.

Токсичні речовини викликають такі зміни в роботі репродуктивної системи:

• затримка овуляції;
• зміна скорочення маткових труб;
• зниження частоти руху війок трубного епітелію;
• порушення імунітету з підвищенням ризику інфікування внутрішніх статевих органів;
• зміна локального і загального кровообігу;
• зміни концентрації гормонів;
• нейровегетативні розлади. 

екстракорпоральне запліднення

На окрему увагу заслуговує екстракорпоральне запліднення, яке є одним із способів боротьби з безпліддям в парі. При штучному заплідненні процес зачаття (злиття яйцеклітини зі сперматозоїдом) Відбувається поза тілом жінки, а життєздатні зародки поміщаються в матку штучно. Даний спосіб зачаття пов`язаний з більш високим ризиком розвитку позаматкової вагітності. Це пояснюється тим, що у жінок, які вдаються до даного виду запліднення, вже існують патології маткових труб або інших відділів репродуктивної системи. 

Фактори ризику

Як уже згадувалося вище, позаматкова вагітність є недугою, який може бути спровокований великою кількістю різних чинників. Виходячи з можливих причин і механізмів, що лежать в основі їх розвитку, а також на підставі багаторічних клінічних досліджень, було виявлено ряд факторів ризику, тобто факторів, які значно збільшують вірогідність розвитку позаматкової вагітності.

Факторами ризику для розвитку позаматкової вагітності є:

• перенесені позаматкові вагітності;
• безпліддя і його лікування в минулому;
• екстракорпоральне запліднення;
• стимуляція овуляції;
• прогестіновиє контрацептиви;
• вік матері понад 35 років;
• куріння;
• безладні статеві зв`язки;
• неефективна стерилізація шляхом перев`язування або припікання маткових труб;
• інфекції верхніх відділів статевих органів;
• вроджені та набуті аномалії статевих органів;
• операції на органах черевної порожнини;
• інфекційно-запальні захворювання органів черевної порожнини і малого таза;
• неврологічні розлади;
• стрес;
• сидячий образ життя. 

Симптоми позаматкової вагітності

Симптоми позаматкової вагітності залежать від фази її розвитку. У період прогресуючої позаматкової вагітності будь-які специфічні симптоми зазвичай відсутні, а при перериванні вагітності, яке може протікати по типу трубного аборту або розриву труби, виникає яскрава клінічна картина гострого живота, що вимагає негайної госпіталізації.

Ознаки прогресуючої позаматкової вагітності

Прогресуюча позаматкова вагітність, в переважній більшості, випадків нічим не відрізняється за клінічним перебігом від нормальної маткової вагітності. Протягом всього періоду, поки відбувається розвиток плоду, можуть виявлятися приблизні (суб`єктивні відчуття, які відчувають вагітної) І ймовірні (виявляються під час об`єктивного огляду) Ознаки вагітності.

приблизною (сумнівними) ознаками вагітності є:

• нудота, блювота;
• зміна апетиту і смакових переваг;
• сонливість;
• часта зміна настрою;
• дратівливість;
• підвищена чутливість до запахів;
• збільшення чутливості молочних залоз.

Ймовірними ознаками вагітності є:

• припинення менструацій у жінки, яка живе статевим життям і знаходиться в дітородному віці;
• синюшна забарвлення (ціаноз) Слизової оболонки статевих органів - піхви і шийки матки;
• набухання молочних залоз;
• виділення молозива з молочних залоз при натисканні (має значення тільки при першій вагітності);
• розм`якшення матки;
• скорочення і ущільнення матки під час дослідження з подальшим розм`якшенням;
• асиметрія матки на ранніх термінах вагітності;
• рухливість шийки матки.

Наявність цих ознак у багатьох випадках вказує на розвивається вагітність, і при цьому, дані симптоми однакові і для фізіологічної вагітності, так і для позаматкової. Слід зазначити, що сумнівні і вірогідні ознаки можуть бути викликані не тільки розвитком плоду, але також і деякими патологіями (пухлини, інфекції, стрес та ін.).

Достовірні ознаки вагітності (серцебиття плода, ворушіння плода, обмацування великих його частин) При позаматкової вагітності виникають вкрай рідко, так як вони характерні для більш пізніх стадій внутрішньоутробного розвитку, до настання яких зазвичай розвиваються різні ускладнення - трубний аборт або розрив труби.

У деяких випадках прогресуюча позаматкова вагітність може супроводжуватися болями і кров`яними виділеннями з статевих шляхів. При цьому для даної патології вагітності характерно мала кількість виділень (на відміну від спонтанного аборту при матковій вагітності, коли болю є слабко виражені, а виділення є рясними). 

Ознаки трубного аборту

Трубний аборт виникає найчастіше на 2 - 3 тижні після настання затримки менструації в результаті відторгнення плоду і його оболонок. Даний процес супроводжується рядом симптомів, характерних для спонтанного аборту в поєднанні з сумнівними і ймовірними (нудота, блювота, зміна смаку, затримка менструації) Ознаками вагітності.

Трубний аборт супроводжується такими ознаками:

• Періодичні болі. Періодичні, переймоподібні болі внизу живота пов`язані зі скороченням маткової труби, а також з її можливим заповненням кров`ю. Болі при цьому іррадіюють (віддають) В область прямої кишки, промежини. Поява постійних гострих болів може свідчити про крововилив в черевну порожнину з подразненням очеревини.
• Кров`янисті виділення зі статевих шляхів. Виникнення кров`яних виділень пов`язано з відторгненням децидуальної зміненого ендометрія (частина плацентарно-маткової системи, в якій відбуваються обмінні процеси), А також з частковим або повним пошкодженням кровоносних судин. Обсяг кров`яних виділень із статевих шляхів може не відповідати ступеню крововтрати, так як більша частина крові через просвіт маткових труб може потрапити в черевну порожнину.
• Ознаки прихованого кровотечі. Кровотеча при трубному аборті може бути незначним, і тоді загальний стан жінки може бути не порушено. Однак при обсязі крововтрати більше 500 мл з`являються сильні болі внизу живота з іррадіацією в праве підребер`я, межлопаточную область, праву ключицю (пов`язане з подразненням очеревини вилилась кров`ю). Виникає слабкість, запаморочення, непритомність, нудота, блювота. Відзначається прискорене серцебиття, зниження артеріального тиску. Значний обсяг крові в черевній порожнині може викликати збільшення або здуття живота. 

Ознаки розриву маткової труби

Розрив маткової труби, який відбувається під дією розвивається та росте зародка, супроводжується яскравою клінічною картиною, яка зазвичай виникає раптово на тлі стану повного благополуччя. Основною проблемою при даному типі переривання позаматкової вагітності є рясне внутрішньо кровотеча, яке і формує симптоматику патології.

Розрив маткової труби може супроводжуватися такими симптомами:

• Біль внизу живота. Біль внизу живота виникає через розрив маткової труби, а також з-за подразнення очеревини вилилась кров`ю. Біль зазвичай починається на стороні «вагітної» труби з подальшим поширенням в область промежини, заднього проходу, правого підребер`я, правої ключиці. Біль носить постійний характер, є гострою.
• Слабкість, втрата свідомості. Слабкість і втрата свідомості виникають унаслідок гіпоксії (кисневої недостатності) Головного мозку, яка розвивається через зниження артеріального тиску (на тлі зменшення об`єму циркулюючої крові), А також через зменшення кількості еритроцитів, переносять кисень.
• Позиви до дефекації, рідкий стілець. Роздратування очеревини в області прямої кишки може спровокувати часті позиви до дефекації, а також рідкий стілець.
• Нудота і блювання. Нудота і блювання виникають рефлекторно через подразнення очеревини, а також з-за негативного впливу гіпоксії на нервову систему.
• Ознаки геморагічного шоку. Геморагічний шок виникає при великому обсязі крововтрати, яка безпосередньо загрожує життю жінки. Ознаками цього стану є блідість шкірних покривів, апатія, загальмованість нервової діяльності, холодний піт, задишка. Спостерігається почастішання серцебиття, зниження артеріального тиску (ступінь зниження якого відповідає тяжкості крововтрати).

Разом з даними симптомами відзначаються ймовірні і приблизні ознаки вагітності, затримка менструації. 

Діагностика позаматкової вагітності

Діагностика позаматкової вагітності грунтується на клінічному обстеженні і на ряді інструментальних досліджень. Найбільші труднощі представляє діагностика прогресуючої позаматкової вагітності, так як в більшості випадків дана патологія не супроводжується якими-небудь специфічними ознаками і на ранніх стадіях її досить легко випустити з уваги. Своєчасна діагностика прогресуючої позаматкової вагітності дозволяє запобігти такі грізні і небезпечні ускладнення як трубний аборт і розрив маткової труби.

клінічне обстеження

Діагностика позаматкової вагітності починається з клінічного обстеження, під час якого лікар виявляє деякі специфічні ознаки, що вказують на позаматкову вагітність.

Під час клінічного обстеження оцінюється загальний стан жінки, проводиться пальпація, перкусія (вистукування) І аускультація, здійснюється гінекологічний огляд. Все це дозволяє створити цілісну картину патології, що необхідно для формування попереднього діагнозу.

Дані, зібрані під час клінічного обстеження, можуть відрізнятися на різних стадіях розвитку позаматкової вагітності. При прогресуючої позаматкової вагітності відзначається деяке відставання матки в розмірах, може бути виявлено ущільнення в області придатків з боку, відповідної «вагітної» трубі (яке вдається виявити далеко не завжди, особливо на ранніх стадіях). Гінекологічний огляд виявляє синюшність піхви і шийки матки. Ознаки маткової вагітності - розм`якшення матки і перешийка, асиметрія матки, перегин матки можуть бути відсутніми.

При розриві маткової труби, а також при трубному аборті відзначається блідість шкірних покривів, прискорене серцебиття, зниження артеріального тиску. При простукуванні (перкусії) Внизу живота відзначається притуплення, що свідчить про скупчення рідини (крові). Пальпація живота часто утруднена, так як роздратування очеревини викликає скорочення м`язів передньої черевної стінки. Гінекологічне обстеження виявляє надмірну рухливість і розм`якшення матки, виражену болючість при дослідженні шийки матки. Натискання на задній звід піхви, який може бути плавним, викликає гострі болі («Крик Дугласа»). 

Ультразвукове дослідження

Ультразвукове дослідження (УЗД) Є одним з найбільш важливих методів обстеження, яке дозволяє діагностувати позаматкову вагітність на досить ранніх термінах, і яке використовується для підтвердження даного діагнозу.

Наступні ознаки дозволяють діагностувати позаматкову вагітність:

• збільшення тіла матки;
• потовщення слизової оболонки матки без виявлення плодового яйця;
• виявлення гетерогенного утворення в області придатків матки;
• плодове яйце з ембріоном поза порожниною матки. 

Особливе діагностичне значення має трансвагинальное ультразвукове дослідження, яке дозволяє виявляти вагітність вже через 3 тижні після овуляції, або протягом 5 тижнів після останньої менструації. Даний метод обстеження широко практикується в відділеннях швидкої допомоги і є вкрай чутливим і специфічним.

Ультразвукова діагностика дозволяє виявляти маткову вагітність, наявність якої в переважній більшості випадків дозволяє виключити позаматкову вагітність (випадки одночасного розвитку нормальної маткової і позаматкової вагітності зустрічаються надзвичайно рідко). Абсолютним ознакою маткової вагітності вважається виявлення гестаційного мішка (термін, використовуваний виключно в ультразвукової діагностики), Жовтковиммішка і ембріона в порожнині матки.

Крім діагностики позаматкової вагітності ультразвукове дослідження дозволяє виявляти розрив маткової труби, скупчення вільної рідини в черевній порожнині (крові), Скупчення крові в просвіті маткової труби. Також даний метод дозволяє проводити диференційну діагностику з іншими станами, здатними викликати клініку гострого живота.

Періодичному ультразвукового дослідження підлягають жінки, що знаходяться в групі ризику, а також жінки з екстракорпоральним заплідненням, так як у них шанс розвитку позаматкової вагітності в десять разів вище. 

Рівень лХГ

Хоріонічний гонадотропін є гормоном, який синтезується тканинами плаценти, і рівень якого поступово наростає протягом вагітності. У нормі концентрація його збільшується в два рази кожні 48 - 72 години. При позаматкової вагітності рівень хоріонічного гонадотропіну зросте набагато повільніше, ніж при нормальній вагітності.

Визначення рівня лХГ можливо за допомогою експрес-тестів на вагітність (для яких характерний досить високий відсоток помилково негативні результати), А також шляхом більш детального лабораторного аналізу, що дозволяє оцінити його концентрацію в динаміці. Тести на вагітність дозволяють протягом короткого періоду часу підтвердити наявність вагітності і побудувати діагностичну стратегію при підозрі на позаматкову вагітність. Однак в деяких випадках хоріонічний гонадотропін може не виявлятися даними тестами. Переривання вагітності, яке відбувається при трубному аборті і розриві труби, порушує продукцію даного гормону, і тому в період ускладнень тест на вагітність може бути хибнонегативним.

Визначення концентрації хоріонічного гонадотропіну є особливо цінним в сукупності з ультразвуковим дослідженням, так як дозволяє правильніше розцінювати виявляються на УЗД ознаки. Пов`язано це з тим фактом, що рівень даного гормону безпосередньо залежить від терміну гестаційного розвитку. Зіставлення даних, отриманих при ультразвуковому дослідженні та після аналізу на хоріонічний гонадотропін, дозволяє судити про перебіг вагітності. 

рівень прогестерону

Визначення рівня прогестерону в плазмі крові є ще одним способом лабораторної діагностики некоректно вагітності, що розвивається. Його низька концентрація (нижче 25 нг / мл) Вказує на наявність патології вагітності. Зниження рівня прогестерону нижче 5 нг / мл є ознакою нежиттєздатного плода і, незалежно від локалізації вагітності, завжди вказує на наявність будь-якої патології.

Рівень прогестерону має такі особливості:

• не залежить від терміну гестаційного розвитку;
• залишається відносно постійним протягом першого триместру вагітності;
• при спочатку анормальними рівні він не повертається до норми;
• не залежить від рівня лХГ.

Однак даний метод не є досить специфічним і чутливим, тому він не може застосовуватися окремо від інших діагностичних процедур. Крім того, при екстракорпоральному заплідненні він втрачає своє значення, так як при цій процедурі його рівень може бути підвищений (на тлі підвищеної секреції яєчниками через попередньої стимуляції овуляції, або на тлі штучного введення фармакологічних препаратів, що містять прогестерон). 

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви (кульдоцентез)

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви застосовується при клінічній картині гострого живота з підозрою на позаматкову вагітність і є методом, який дозволяє диференціювати дану патологію від ряду інших.

При позаматкової вагітності з черевної порожнини отримують темну несворачівающуюся кров, яка не тоне при приміщенні в посудину з водою. Мікроскопічне дослідження виявляє ворсинихоріона, частки маткових труб і ендометрія.

У зв`язку з розвитком більш інформативних і сучасних методів діагностики, в тому числі і лапароскопії, пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви втратила свою діагностичну цінність. 

Діагностичне вишкрібання порожнини матки

Діагностичне вишкрібання порожнини матки з наступним гістологічним вивченням отриманого матеріалу застосовується тільки в разі доведеної аномалії вагітності (низький рівень прогестерону або лХГ), Для диференціальної діагностики з неповним спонтанним абортом, а також при небажанні або неможливості продовження вагітності.

При позаматкової вагітності в отриманому матеріалі виявляються такі гістологічні зміни:

• децидуальної трансформація ендометрія;
• відсутність ворсин хоріона;
• атипові ядра клітин ендометрія (феномен Аріас-Стелли).

Незважаючи на те, що діагностичне вишкрібання порожнини матки є досить ефективним і простим методом діагностики, воно може ввести в оману в разі одночасного розвитку маткової і позаматкової вагітності.

лапароскопія

Лапароскопія є сучасним хірургічним методом, який дозволяє проводити малоінвазивні втручання на органах черевної порожнини і малого таза, а також здійснювати діагностичні операції. Суть даного методу полягає у введенні через невеликий розріз в черевну порожнину спеціального інструменту лапароскопа, забезпеченого системою лінз і освітлення, який дозволяє візуально оцінювати стан досліджуваних органів. При позаматкової вагітності лапароскопія дає можливість розглянути маткові труби, матку, порожнину малого таза.

При позаматкової вагітності виявляються такі зміни внутрішніх статевих органів:

• потовщення маткових труб;
• багряно-синюшна забарвлення маткових труб;
• розрив маткової труби;
• плодове яйце на яєчниках, сальнику чи іншому органі;
• кровотеча з просвіту маткової труби;
• скупчення крові в черевній порожнині. 

Перевагою лапароскопії є досить висока чутливість і специфічність, низький ступінь травматизму, а також можливість проведення оперативного переривання позаматкової вагітності і усунення кровотечі та інших ускладнень відразу ж після діагностики.

Показана лапароскопія у всіх випадках позаматкової вагітності, а також при неможливості встановити точний діагноз (як найбільш інформативний метод діагностики). 

Лікування позаматкової вагітності

Чи можливо народження дитини при позаматкової вагітності?