Рак прямої кишки. Симптоми і ознаки, стадії, діагностика, лікування та прогноз, профілактика

 Рак прямої кишки - Злоякісна пухлина, яка утворюється в слизовій оболонці кінцевого відділу товстого кишечника. Часто серед лікарів вживається термін «колоректальний рак», що включає в себе всі пухлини товстого кишечника, в тому числі прямої кишки.

Серед усіх пухлин шлунково-кишкового тракту рак прямої кишки становить 45%.
5% пацієнтів онкологічними захворюваннями страждають саме цією пухлиною.

У Росії поширеність раку прямої кишки постійно збільшується. Найбільша частота відзначається в Санкт-Петербурзі і Ленінградській області, в Пскові. Щорічно в нашій країні виявляється більш 50 000 нових випадків цієї пухлини. У віці з 30 до 50 років частота раку прямої кишки за останні роки трохи знизилася, а у людей більш старшого віку постійно зростає.

Світова статистика

Найчастіше хворіють жителі розвинених індустріальних країн, великих міст. На першому місці - США, Канада, Японія. В Індії та Китаї поширеність патології в середньому в 15 разів нижче. Щорічно в світі рак прямої кишки діагностується у 600 000 пацієнтів.

Зростає смертність від раку прямої кишки. Кожні 10 років вона збільшується на 15% - 20%. Часто захворювання виявляється на пізніх термінах, коли багато методи лікування виявляються неефективними.

Статистика виживання пацієнтів при раку прямої кишки:

•          У розвинених країнах близько 60% пацієнтів виживають протягом 5 років з моменту виявлення патології.


•          У країнах, що розвиваються цей показник становить не більше 40%.

Найоптимістичніші прогнози при раку прямої кишки відзначаються в країнах з високим рівнем розвитку медицини: Ізраїлі, Німеччині, США.

Анатомія прямої кишки

Пряма кишка - Це кінцевий відділ кишечника. Вона закінчується анальним отвором, призначеним для виведення калових мас назовні. Її довжина у дорослої людини становить від 15 до 20 см. Основна широка частина прямої кишки - ампула - розташована в порожнині тазу і оточена жировою тканиною. Кінцевий короткий відрізок - анальний канал, або задній прохід, - знаходиться в тазовому дні (м`язи і м`які тканини, що обмежують таз знизу) і оточений м`язом-сфінктером (сжіматель).

У слизовій оболонці прямої кишки знаходиться велика кількість клітин, що виділяють слиз. Вона виконує роль мастила при проходженні калових мас. Слизова оболонка зібрана в складки, які мають форму вертикальних стовпів і полулунную форму.

У нижній частина пряма кишка оточена зовні гемороїдальних сплетінням, що складається з великої кількості широких вен.

 Причини раку прямої кишки

Фактори, що сприяють розвитку злоякісних пухлин прямої кишки:

• особливості харчування. Рак прямої кишки набагато частіше відзначається у людей, які споживають велику кількість м`яса, особливо яловичини і свинини. М`ясна їжа, потрапляючи в кишечник, стимулює розмноження бактерій, виробляють канцерогени. Зменшення в раціоні рослинної клітковини також підвищує ризик розвитку патології.
• гіповітаміноз. Вітаміни A, C і E інактивують канцерогени, які потрапляють в кишечник. При їх нестачі в їжі шкідливі впливи на стінку прямої і всієї товстої кишки посилюються.
• Надлишкова маса тіла. Доведено, що рак прямої кишки найбільш поширений серед людей, які страждають ожирінням.
• Малорухливий спосіб життя. При постійній сидячій роботі відбувається застій крові в венах таза і гемороїдальних вузлів. Це призводить до порушення функцій слизової оболонки прямої кишки і підвищує ймовірність розвитку злоякісних пухлин.
• запекле паління. Статистичні дослідження показують, що у курців даний вид злоякісної пухлини виникає частіше, ніж у некурящих. Мабуть, це пов`язано з дією нікотину на судини.
• Зловживання алкоголем. Етиловий спирт подразнює стінку кишечника, пошкоджує слизову оболонку, сприяє виникненню ракових клітин.
• професійні шкідливості. Рак прямої кишки поширений серед робітників, яким доводиться контактувати з індолом, скатолом і іншими шкідливими речовинами. Злоякісні пухлини товстого кишечника часто зустрічаються у працівників цементних заводів і лісопилок.
• спадковість. Людина, родичі якого страждали даним захворюванням, має підвищені ризики. Вони тим вище, чим ближче ступінь споріднення.

Відео: Пухлина прямої кишки: симптоми, лікування, діагностика

Передракові захворювання, на тлі яких найчастіше виникають злоякісні пухлини прямої кишки:

• поліпи. Це доброякісні утворення слизової оболонки, що представляють собою піднесення. Особливо високий ризик виникнення злоякісної пухлини, якщо поліп має розміри більше 1 см.


• дифузний поліпоз - Спадкове сімейне захворювання, при якому в прямій і товстій кишці утворюється велика кількість поліпів.


• Папіломовірусна інфекція в області ануса - Папіломовіруси здатні викликати мутації клітин, що призводять до розвитку злоякісних пухлин.

Ступінь ризику (%) розвитку раку прямої кишки при поліпах різних розмірів (джерело: «Онкологія» під ред. Акад. РАМН В.І. Чіссова, проф. С.Л. Дарьяловой, Москва, видавнича група «ГЕОТАР-Медіа», 2007 ):


До теперішнього часу механізм розвитку раку прямої кишки вивчений недостатньо.

Симптоми раку прямої кишки

Фактори, від яких залежать симптоми раку прямої кишки:

• розміри пухлини
• тривалість перебігу захворювання
• місце розташування пухлини
• характер росту злоякісного новоутворення

Діагностика раку прямої кишки

Опитування пацієнта

Моменти, які повинен з`ясувати лікар під час опитування пацієнта:

• наявні скарги і час їх появи;


• характер харчування, шкідливі звички;


• анамнез: виявлялися у хворого колись поліпи або інші передракові захворювання, чи проходив він уже лікування з приводу пухлин прямої кишки або інших органів?


• сімейний анамнез: чи страждали родичі раком прямої кишки і іншими передраковими захворюваннями?


• місце роботи: чи доводиться пацієнтові контактувати з шкідливими речовинами?

Пальцеве дослідження і огляд прямої кишки в ректальних дзеркалах

пальцеве дослідження - Найпростіший метод, за допомогою якого лікар-проктолог (фахівець із захворювань прямої кишки) може виявити в прямій кишці патологічні об`ємні освіти. Доктор просить пацієнта встати в колінно-ліктьову позу (рачки, спершись про кушетку колінами і ліктями), надягає латексні рукавички, змащує вказівний палець вазеліном і вводить його в пряму кишку. На дотик оцінюється стан її стінки і наявність патологічних утворень.

Після пальцевого ректального дослідження неможливо встановити діагноз злоякісної пухлини. Але при виявленні будь-якого освіти лікар зобов`язаний призначити подальше обстеження, щоб підтвердити або спростувати рак.

Ректальне дзеркало - інструмент, який складається з двох стулок і двох ручок. Огляд також здійснюється в колінно-ліктьовому положенні. Лікар вводить дзеркало в задній прохід, при цьому його стулки знаходяться в закритому положенні. Натисканням на ручки проктолог обережно розсовує стулки, роблячи просвіт кишки доступним для огляду. Після огляду за допомогою ректального дзеркала можна з більшою ймовірністю припустити наявність раку прямої кишки, але остаточний діагноз повинен бути підтверджений іншими, більш інформативними, методами.

Інструментальні методи дослідження

Лабораторні методи дослідження при раку прямої кишки

онкомаркери

Онкомаркери - специфічні речовини, вміст яких в крові зростає при різних видах злоякісних пухлин. Для проведення дослідження на аналіз беруть кров з вени.

Онкомаркери, характерні для раку прямої кишки:

• СA 19-9 - Речовина, що виділяється пухлинними клітинами товстої і прямої кишки. Допомагає виявити не тільки саму пухлину, а й метастази на ранній стадії.


• раковоембріональний антиген. Ця речовина виробляється в травній системі ембріонів і плодів. У дорослих здорових людей він практично не виявляється в крові. Його рівень підвищується при злоякісних пухлинах кишечнику.

Визначення онкомаркерів в крові має значення тільки в складі комплексного обстеження. Само по собі, виконане ізольовано, воно не дозволяє точно встановити діагноз раку прямої кишки.

---

біопсія

біопсія - Один з найбільш точних методів діагностики раку прямої кишки. Він дозволяє достовірно встановити діагноз і відрізнити злоякісну пухлину від доброякісної новоутворення. Для проведення дослідження лікар бере невеликий фрагмент пухлини під час ректороманоскопії. Зазвичай процедура абсолютно безболісна для пацієнта.

Матеріал, отриманий під час біопсії, може бути підданий гистологическому і цитологічному дослідженню.

Процедури, під час яких може бути взятий матеріал прямої кишки і сусідніх органів для біопсії:

• ректороманоскопия;
• лапароскопія;
• хірургічне втручання з приводу раку прямої кишки;
• фіброколоноскопії.

---

гістологічне дослідження

Під час гістологічного дослідження зразок тканини прямої кишки розглядають під мікроскопом.
Види гістологічного дослідження тканин прямої кишки:

• термінове. Виконується протягом 30 - 40 хвилин. Проводиться, якщо результат потрібен швидко, особливо в стаціонарах. Матеріал піддається заморожуванню, обробляється спеціальними барвниками, після чого можливо його вивчення під мікроскопом.


• планове. Займає від 5 днів. Тканина, отриману під час рекороманоскопіі, обробляють спеціальним розчином і парафіном, фарбують. Це більш складний процес у порівнянні з заморожуванням, але він дозволяє отримувати більш точні результати.

Зазвичай для більшої достовірності укладання матеріал розглядають під мікроскопом двоє і більше фахівців.

---

цитологічне дослідження

Цитологічне дослідження - це вивчення будови клітин, виявлення їх злоякісного переродження. На відміну від гістологічного дослідження, при цитології розглядають під мікроскопом не зрізу тканини, а окремі клітини.

Матеріали для цитологічного дослідження:

• фрагмент тканини прямої кишки, отриманий під час біопсії;
• гній, слиз з просвіту прямої кишки;
• відбитки слизової оболонки прямої кишки.

Види раку прямої кишки

Класифікація злоякісних пухлин прямої кишки в залежності від клітинного будови

Симптоми раку прямої кишки мало залежать від гістологічної будови пухлини (Види клітин, які входять до її складу і будови тканини). Цей фактор визначає поведінку пухлини, швидкість і характер її зростання, впливає на специфіку лікування і прогноз.

---

Види пухлин прямої кишки в залежності від гістологічної будови:

• аденокарцинома. Найпоширеніша різновид злоякісних пухлин прямої кишки. Виявляється в 75% - 80%. Утворюється з залозистої тканини, найчастіше зустрічається у осіб старше 50 років. При дослідженні під мікроскопом можна виявити ступінь диференціювання тканини пухлини. Розрізняють високодиференційовану, помірно диференційовану, низько диференційовану і недиференційовані пухлина. Чим нижчий ступінь диференціювання, тим більше злоякісної є пухлина, гірше прогноз для пацієнта.


• Персневидно-клітинний рак. Зустрічається в 3% - 4% випадків. Отримав свою назву через характерний зовнішнього вигляду клітин пухлини під мікроскопом: в центрі клітини знаходиться просвіт, а на периферії - вузький обідок з клітинним ядром - він нагадує перстень з каменем. Цей вид раку прямої кишки має несприятливий перебіг, багато пацієнтів помирають протягом перших трьох років.


• Солідний рак прямої кишки. Зустрічається рідко. Походить з залозистої тканини. Складається з низькодиференційованих клітин, які вже не схожі на залізисті і розташовані у вигляді пластів.


• Скірозний рак (скир) - Також рідко зустрічається різновид злоякісної пухлини прямої кишки. У ній відносно мало клітин і щодо багато міжклітинної речовини.


• плоскоклітинний рак. Третя за поширеністю (після аденокарциноми і перстневидно-клітинного раку) злоякісна пухлина прямої кишки - становить 2% - 5% від загальної кількості. Цей вид пухлини схильний до раннього метастазування. Часто його виникнення пов`язують з папіломавірусною інфекцією. Зустрічається майже виключно в нижній частині прямої кишки, в області анального каналу.


• меланома. Пухлина з пігментних клітин - меланоцитів. Розташовується в області анального каналу. Схильна до метастазування.

---

Класифікація раку прямої кишки в залежності від характеру росту

• екзофітний рак. Пухлина росте назовні, в просвіт прямої кишки.


• ендофітний рак. Пухлина росте всередину, проростає в стінку прямої кишки.


• змішана форма. Характеризується одночасно екзофітним і ендофітний зростанням.

---

Класифікація раку прямої кишки по системі TNM

Дана класифікація є основною. Стадія пухлини TNM обов`язково вказується в медичній карті пацієнта після постановки діагнозу.

розшифровка абревіатури:

• T - розмір пухлини (tumor);
• N - метастази в поруч розташовані лімфатичні вузли (nodus);
• M - віддалені метастази в різних органах (metastasis).

---

Стадії раку прямої кишки відповідно до класифікації TNM:



Стан пацієнта, що страждає на рак прямої кишки, залежить від наявності або відсутності метастазів.

• Якщо пухлина розташована в межах прямої кишки, то пацієнта турбують тільки порушення травлення, болі в кишці, домішки гною, крові і слизу в калі.


• Якщо пухлина проростає в сусідні органи, то виникають симптоми, характерні для їх ураження. При проростанні в матку і піхву - болі в низу живота, порушення місячних. При проростанні в сечовий міхур - болі в низу живота, порушення сечовипускання. При поширенні метастазів в печінку - жовтяниця, болі під ребром.


• При множинних метастазах порушується загальний стан пацієнта: виникає слабкість, підвищена стомлюваність, виснаження, анемія, підвищення температури тіла.

Лікування раку прямої кишки

Хірургічне лікування раку прямої кишки

Хірургічне лікування є основним при злоякісних пухлинах прямої кишки. Інші методи використовуються в якості доповнення до нього.

Операції на прямій кишці є одними з найбільш травматичних. Сьогодні розроблені нові методики, що дозволяють зберігати нормальний акт дефекації і уникати поширених післяопераційних ускладнень.

Фактори, що впливають на вибір методики хірургічного втручання:

• розміри і розташування пухлини;
• характер клітинної будови злоякісного новоутворення;
• класифікація пухлини за системою TNM.

Види хірургічних втручань при раку прямої кишки:

 Променева терапія при раку прямої кишки

Показання до проведення променевої терапії при злоякісних пухлинах прямої кишки:

• передопераційний період. Сеанси проводять щодня протягом 5 днів. Опромінюється безпосередньо область розташування пухлини. Через 3 - 5 діб після закінчення курсу виконується хірургічне лікування.


• післяопераційний період. Курс променевої терапії починають через 20 - 30 діб після операції, якщо були підтверджені метастази в регіонарні лімфатичні вузли. Опромінюють зону пухлини і все лімфовузли області таза. Сеанси проводять щодня 5 днів в тиждень.

---

Ускладнення променевої терапії при раку прямої кишки

ранні ускладнення виникають під час курсу хіміотерапії. Вони є тимчасовими і минають після того, як курс завершений. Якщо вони стають сильно вираженими, то дозу зменшують, або променеву терапію відміняють зовсім.

Ранні ускладнення при променевої терапії прямої кишки:

• загальна слабкість, підвищена стомлюваність;
• ерозії і виразки на шкірі в зоні опромінення;
• пригнічення функцій статевих органів;
• проноси;
• анемія, зниження кількості лейкоцитів і тромбоцитів у крові;
• симптоми циститу: Часті сечовипускання, хворобливі позиви.

пізні ускладнення виникають з часом, коли в організмі накопичується певна критична доза випромінювання. Виникають симптоми, схожі з проявами променевої хвороби. Згодом вони не тільки не проходять, але і наростають.

Пізні ускладнення променевої терапії при раку прямої кишки:

• лейкози
• атрофія (Зменшення в розмірах і порушення функції) внутрішніх органів: сечового міхура, матки, сечоводів, піхви, простати та ін.
• некроз (Омертвіння) кісток.

З метою профілактики пізніх ускладнень променевої терапії застосовується випромінювання строго дозується. Після курсу здійснюється реабілітація. При появі симптомів того чи іншого ускладнення призначається спеціальне лікування.

Хіміотерапія при раку прямої кишки

Хіміотерапія призначається в якості доповнення до операції з приводу раку прямої кишки, в післяопераційному періоді.

Як доглядати за лікуючий пацієнтами?

Пацієнти, які потребують спеціального догляду:

• недавно перенесли хірургічне втручання з приводу раку прямої кишки;
• виснажені, що знаходяться у важкому стані;
• мають колостому: кінець кишки, виведений на шкіру передньої поверхні живота.

Загальні принципи догляду за лежачими хворими:

• часта зміна натільної і постільної білизни;
• необхідно стежити за тим, щоб на простирадлі не скупчувалися крихти і забруднення;
• профілактика пролежнів: пацієнта потрібно періодично перевертати, змінювати його позу в ліжку, можна використовувати протипролежневі матраци;
• обробка місць пролежнів камфорнимспиртом;
• годування пацієнта (якщо хворий не може приймати їжу самостійно, то застосовується спеціальний зонд);
• гігієнічні процедури: щоденне умивання, чищення зубів, періодичне миття тіла вологою губкою;
• подача судна;
• при нетриманні калу і сечі застосовують спеціальні підгузники і підкладки.

 Догляд за колостомою

Пацієнти з колостомою носять спеціальний калоприемник. Основний відхід пов`язаний з його періодичною заміною. Це може робити сам пацієнт або доглядає.

 заміна калоприймач:

• акуратно зняти використаний калоприемник (найчастіше використовують адгезивні - зі спеціальною наклейкою) зверху вниз, викинути його;
• витерти паперовою або марлевою серветкою шкіру навколо колостоми насухо;
• промити колостому і шкіру навколо неї теплою кип`яченою водою;
• ретельно висушити шкіру за допомогою серветок;
• змастити крем маззю або пастою, призначеної лікарем;
• прибрати залишки крему з шкіри за допомогою серветки;
• приклеїти на шкіру новий калоприемник, керуючись доданими до неї інструкціями від виробника.

Відео: П`ять ранніх ознак РАКУ кишечника. Це варто знати!

Дієта при раку прямої кишки

Правила харчування при захворюванні на рак прямої кишки:

• повноцінне харчування, включення в раціон достатньої кількості білків, жирів, вуглеводів, вітамінів і мінералів;
• обмеження жирної м`ясної їжі;
• збагачення раціону овочами і фруктами;
• повноцінний сніданок;
• п`ятиразове харчування невеликими порціями;
• ретельне пережовування їжі;
• виключення з раціону гострих, кислих, екстрактивних продуктів.

Прогноз при раку прямої кишки

Фактори, що впливають на прогноз при злоякісних новоутвореннях прямої кишки:

• стадія захворювання;
• клітинну будову пухлини;
• ступінь диференціювання пухлинних клітин (недиференційовані найменш сприятливі - див. вище);
• наявність метастазів в лімфатичних вузлах;
• вид проведеного лікування.

Якщо була проведена операція з видалення пухлини без метастазів, то протягом 5 років виживає 70% прооперованих пацієнтів. При наявності метастазів в лімфатичних вузлах прямої кишки, пахової і клубової області ця цифра знижується до 40%.

Залежність кількості пацієнтів, які вижили протягом 5 років, від стадії пухлинного процесу:

• I стадія - 80%;
• II стадія - 75%;
• IIIA стадія - 50%;
• ІІІБ стадія - 40%.

Профілактика раку прямої кишки

Загальні профілактичні заходи, спрямовані на запобігання раку прямої кишки:

• Правильне харчування. Обмеження в раціоні м`ясної і жирної їжі.


• Достатня фізична активність, боротьба з надлишковою масою тіла.


• Своєчасне лікування захворювань прямої кишки: анальних тріщин, геморою, поліпів та ін.


• Відмова від шкідливих звичок: алкоголю, куріння.

Особам з несприятливою спадковістю і віком після 50 років рекомендується щорічно проходити скринінгове обстеження на предмет раку прямої кишки. Воно включає в себе:

• аналіз калу на приховану кров;


• ректороманоскопию;


• ультразвукове дослідження.