Лапароскопія жовчного міхура. Діагностична лапароскопія жовчного, видалення жовчного міхура методом лапароскопії. Показання, протипоказання, переваги методу і реабілітація

Лапароскопія жовчного міхура - Це ендоскопічна операція, яка проводиться через невеликі розрізи довжиною 1-1,5 см. В залежності від цілей, лапароскопія може бути діагностичною (для огляду органу і виявлення патології) або лікувальної (найчастіше проводиться холецистектомія - видалення жовчного міхура). Іноді операція від початку проводиться для діагностики, але під час неї хірург приймає рішення видалити жовчний міхур, і діагностична лапароскопія переходить в лікувальну.

Деякі факти про лапароскопії жовчного міхура:

• холецистектомія, - видалення жовчного міхура, - одна з найпоширеніших лапароскопічних операцій;
• вперше видалення жовчного міхура лапароскопічним способом була виконана в 1987 році у Франції хірургом Дюбуа (операція через розріз існує понад 100 років);
• з появою лапароскопії жовчного міхура хірурги стали все більше уникати відкритих операцій: в сучасних клініках в 90% випадків холецистектомія здійснюється лапароскопічним способом;
• але спочатку метод сприймався багатьма лікарями скептично - лише згодом була доведена його ефективність і безпеку.
   

Сьогодні лапароскопія жовчного міхура стала «золотим стандартом» у лікуванні жовчнокам`яної хвороби. Пацієнти завжди важко переносили відкриті операції, після них часто виникали ускладнення. Але до тих пір, поки жовчний міхур залишався на місці, хвороба не була вилікувана - камені утворювалися знову. Лапароскопія допомогла вирішити цю проблему.

Особливості анатомії жовчного міхура

Жовчний міхур - порожнистий орган, який нагадує мішок. Він знаходиться під печінкою.

Частини жовчного міхура:

• дно - Широкий кінець, який трохи виступає з-під нижнього краю печінки.
• тіло - Основна частина жовчного міхура.
• шийка - Вузький кінець органу, протилежний дну.
• Протока жовчного міхура - Продовження шийки, що має довжину 3,5 см.

Потім проток жовчного міхура з`єднується з печінковим протокою, і разом вони утворюють загальний жовчний протік - холедоха. Він має довжину 7 см і впадає в дванадцятипалу кишку. У місці впадання знаходиться м`язовий жом, - сфінктер, - який регулює надходження жовчі в кишку.

Верхня частина жовчного міхура прилягає до печінки, а його нижня частина покрита очеревиною - тонкою плівкою з сполучної тканини. Середній шар стінки органу складається з м`язів, завдяки яким жовчний міхур здатний скорочуватися і виштовхувати жовч.

Зсередини стінка жовчного міхура вистелена слизовою оболонкою, в якій знаходиться багато залоз, що виділяють слиз.

Дно жовчного міхура прилягає зсередини до передньої стінки живота.

Основна функція жовчного міхура полягає в тому, що він накопичує жовч, яка утворюється в печінці, а потім, у міру необхідності, виділяє її в дванадцятипалу кишку. Зазвичай спорожнення жовчного міхура відбувається рефлекторно, коли в шлунок надходить їжа.

Жовчний міхур не є життєво важливим органом. Людина цілком може обходитися і без нього. Але якість життя при цьому знижується, накладаються певні обмеження в раціоні харчування.

жовчні протоки і проток підшлункової залози у різних людей можуть мати різну довжину, з`єднуються між собою і впадають в дванадцятипалу кишку по-різному. Іноді, крім основного протоки, від тіла жовчного міхура відходять додаткові. Лікарю доводиться враховувати ці особливості під час проведення лапароскопії.

Варіанти з`єднання жовчовивідних проток.

Кровопостачання жовчного міхура здійснюється з міхурово артерії, яка відходить від артерії, яка живить печінку. 

У чому переваги лапароскопії жовчного міхура перед операцією через розріз?

переваги	Лапароскопія жовчного міхура	Операція через розріз
Менша травматичність втручання	4 проколи по 1 см.	Розріз довжиною 20 см.
Нижча крововтрата	Під час лапароскопії жовчного міхура пацієнт в середньому втрачає 30-40 мл крові.	Крововтрата значно більше.
Більш короткі терміни реабілітації	Пацієнта виписують з стаціонару через 1-3 дні.	Пацієнта виписують з стаціонару через 1-2 тижні
Більш швидке відновлення працездатності	Працездатність повністю відновлюється через тиждень.	Для відновлення потрібно 3-6 тижнів.
Слабкіше біль після операції.	Як правило, для зняття болю буває досить звичайних знеболюючих засобів.	Іноді біль настільки сильна, що доводиться призначати пацієнтові наркотичні засоби.
Більш низька частота післяопераційних ускладнень.	Спайки і грижі після лапароскопії утворюються значно рідше.

Що таке лапароскоп? Як проводиться лапароскопія жовчного міхура?

Ендоскопічне обладнання, яке використовує хірург під час лапароскопії жовчного міхура:

• лапароскоп. Являє собою оптичну трубку, в якій вмонтовано систему лінз, мініатюрна відеокамера і джерело світла. Лапароскоп може мати різну довжину і товщину. Хірург завжди починає операцію з того, що робить отвір в передній стінці живота і вводить через нього лапароскоп. Відеокамера приєднана до монітора, на якому лікар може бачити жовчний міхур і інші внутрішні органи.
   
• Інсуффлятор. Призначений для подачі газу в черевну порожнину. Це потрібно для того, щоб створити всередині вільний простір, відсунути внутрішні органи один від одного і поліпшити огляд. Зазвичай під час лапароскопії жовчного міхура використовується вуглекислий газ - він безпечний.
   
• троакар. Інструмент для накладання отворів на черевній стінці. Складається з порожнистої трубки і вставленого в неї гострого стилета. Хірург проколює троакаром стінку живота, після чого витягує стилет, а трубку залишає.
   


• Іригатор / аспіратор. Апарат для промивання черевної порожнини і відсмоктування вмісту.
   


• ендоскопічні інструменти. Існує багато їх різновидів: різні затискачі, ножиці, електроножі, степлери для накладення металевих скоб тощо. Хірург обирає той інструментарій, який необхідний в даному випадку.

Як відбувається підготовка до лапароскопії жовчного міхура?

Дослідження, які можуть бути призначені лікарем перед лапароскопией:

• Загальний аналіз крові і загальний аналіз сечі - За 7-10 днів до операції.
• Біохімічний аналіз крові - За 7-10 днів до операції.
• визначення групи крові і резус-фактора.
• Дослідження крові на RW (на сифіліс) - За 3 місяці до операції.
• Експрес-аналіз крові на гепатит B, C.
• Дослідження крові на ВІЛ.

Також перед операцією можуть бути призначені дослідження печінки і жовчного міхура:

• Ультразвукове дослідження. Під час нього можна визначити положення, розміри, товщину стінок жовчного міхура, наявність в ньому каменів і ін.


• Прицільне біохімічне дослідження крові - Визначення показників, що характеризують функцію печінки: АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза.
   
• ретроградна холангіопанкреатографія - Рентгенографія жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, яка виконується після введення в них контрастної речовини через зонд.
  
   
• Інші дослідження, які допомагають оцінити стан серцево-судинної, дихальної системи, нирок.

Підготовка до лапароскопії жовчного міхура

Перед проведенням хірургічного втручання в стаціонарі до пацієнта підходять хірург і анестезіолог. Вони розповідають про саму майбутню операцію і про наркоз, надають інформацію про можливі наслідки і ускладнення, відповідають на питання пацієнта. В кінці вони просять письмово підтвердити згоду на операцію і наркоз.

Бажано, щоб пацієнт почав готуватися до лапароскопії заздалегідь, до госпіталізації в стаціонар. Лікар дає рекомендації по дієті і гімнастики. Це допоможе легше перенести операцію.

Перед лапароскопией потрібно пролікувати хронічні захворювання.

Підготовка в стаціонарі:

• Напередодні операції пацієнтові призначають легку їжу. Останній її прийом відбувається в 19.00 - після цього їсти не можна.
• В день операції з ранку забороняється їсти і пити.
• Напередодні ввечері і вранці перед лапароскопией роблять очисну клізму. За день до втручання лікар може призначити проносне.
• Увечері або вранці потрібно прийняти душ, збрити з живота волосся.
• Якщо ви приймаєте ліки, то потрібно запитати у лікаря, чи можна їх випити в день лапароскопії.
• Напередодні ввечері і незадовго до операції пацієнту дають спеціальні заспокійливі препарати.
• Перед тим, як відправитися в операційну, потрібно зняти з себе окуляри, контактні лінзи, прикраси.

Наркоз при лапароскопії жовчного міхура

Під час лапароскопії жовчного міхура застосовують загальний ендотрахеальний наркоз. Спочатку анестезіолог присипляє пацієнта за допомогою масочного наркозу або внутрішньовенної ін`єкції. Коли свідомість відключається, лікар вставляє в трахею спеціальну трубку і подає газ для наркозу через неї - так можна краще контролювати дихання.

Як виконується операція?

Пацієнта укладають на операційний стіл на спину. Можливі положення:

• французький спосіб. Часто застосовується хірургами у Франції. Пацієнту розсовують ноги, лікар стає між ними.


• американський спосіб. Практично завжди застосовується в Америці. Пацієнт лежить зі зведеними ногами, хірург знаходиться зліва від нього.
   

Кожен лікар вибирає спосіб, який зручніший з його точки зору.

Під час лапароскопічних операцій на жовчному міхурі на животі зазвичай роблять 4 проколи строго в встановленій послідовності:

• перший - Трохи нижче пупка (іноді - трохи вище). Через нього вводять лапароскоп, наповнюють порожнину живота вуглекислим газом за допомогою інсуффлятора. Всі інші проколи роблять під контролем відеокамери - це допомагає не пошкодити внутрішні органи.
• другий - Посередині відразу під грудиною.
• третій - На 4-5 см нижче реберної дуги справа на вертикальній лінії, подумки проведеної через середину ключиці.
• четвертий - На рівні пупка, на вертикальній лінії, подумки проведеної через передній край пахвовій западини.

Іноді, якщо печінка збільшена, доводиться робити п`ятий отвір. Сьогодні розроблені косметичні операції на жовчному міхурі, які роблять через три проколи.

Спочатку хірург завжди оглядає жовчний міхур і печінку, визначає наявні патологічні зміни. Якщо спочатку планувалася діагностична лапароскопія, то на цьому вона може закінчитися або, при необхідності, перейти в лікувальну.

Якщо провести операцію лапароскопічно не вдається, то хірург робить розріз.

Після завершення лапароскопії жовчного міхура на місця проколів накладають шви (зазвичай по одному шву на кожен прокол). Надалі в цих місцях залишаються слабо помітні рубці.

Показання до діагностичної лапароскопії жовчного міхура

• Підозра на злоякісну пухлину печінки або жовчного міхура, коли її не вдається виявити за допомогою інших методів діагностики.
• Визначення стадії злоякісної пухлини, її проростання в сусідні органи.
• Захворювання печінки, яке не вдається точно діагностувати без лапароскопії.
• Скупчення рідини в животі, причини якого не вдається встановити.

Лапароскопічні операції на жовчному міхурі

В даний час при захворюваннях жовчного міхура виконують такі види хірургічних втручань:

• лапароскопічна холецистектомія - Видалення жовчного міхура лапароскопічним способом. Це одне з найпоширеніших втручань в ендоскопічній хірургії.
• холедохотомия - Розсічення загальної жовчної протоки.
• накладення анастомозів - Створення повідомлень між жовчовивідними ходами та іншими органами травної системи для поліпшення відтоку жовчі.

Показання до лапароскопічної холецистектомії

показання	опис
Хронічний калькульозний холецистит	Захворювання характеризується запаленням в стінці жовчного міхура і освітою в його просвіті каменів. Фактично це один із проявів жовчнокам`яної хвороби. Хронічний калькульозний холецистит розвивається в результаті порушення обміну речовин, вживання великої кількості жирної їжі. симптоми: хворобливість і відчуття тяжкості під правим ребром; почуття гіркоти у роті; нудота; періодичні напади жовчної коліки - Сильні болі під правим ребром, зазвичай виникають після погрішностей в дієті. Для уточнення діагнозу лікар призначає ультразвукове дослідження, рентгенографію з контрастом.
Холестероз жовчного міхура	Дуже рідкісне захворювання, при якому в стінці жовчного міхура накопичуються жири. Патологія частіше виникає у осіб молодого віку. Причини холестерозу жовчного міхура до кінця не встановлені. Хвороба виникає на тлі порушення обміну речовин і часто поєднується з жовчнокам`яної хворобою. симптоми: пріступообразние болю під правим ребром; порушення травлення. Так як холестероз жовчного міхура часто поєднується з хронічним калькульозним холециститом, він нерідко виявляється аналогічними симптомами. Діагностувати захворювання досить складно. Найчастіше такі хворі лікуються пацієнти з діагнозом жовчнокам`яної хвороби. Холестероз жовчного міхура можна виявити за допомогою УЗД, рентгенографії з контрастним підсиленням. Іноді діагноз встановлюють вже після операції, коли фрагмент жовчного міхура відправляють на біопсію.
Поліпоз жовчного міхура	Поліп - доброякісна пухлина стінки жовчного міхура, яка виступає над поверхнею його слизової оболонки. Вона може виникати в результаті порушення обміну речовин, генетичної схильності, аутоімунних реакцій, вживання великої кількості жирної, смаженої, гострої їжі. Поліпи жовчного міхура зустрічаються у 3-4% людей. 80% хворих - жінки у віці старше 35 років. Найчастіше поліпи жовчного міхура не проявляють себе ніяк. Можуть турбувати тупий біль у правій нирці. Показання до холецистектомії при поліпозі жовчного міхура: поєднання поліпів і жовчнокам`яної хвороби; поліпи, які мають розміри більше 1 см; виражені болі і інші симптоми, які сильно турбують людину, знижують його якість життя; виявлення поліпів жовчного міхура у людини, що страждає сімейним поліпозом кишечника - спадковим захворюванням; швидке збільшення поліпа в розмірах - при цьому підвищується ризик його злоякісного перероржденія.
гострий холецистит	Захворювання характеризується гострим запаленням в стінці жовчного міхура. Можливі причини: Жовчокам`яна хвороба. При цьому діагностується гострий калькульозний (кам`яний) холецистит. Порушення кровообігу в жовчному міхурі в осіб похилого віку. Діагностується гострий некалькульозний (безкам`яний) холецистит. У важких випадках відбувається руйнування стінки жовчного міхура. Запалення може поширюватися на сусідні органи, черевну порожнину. Є ризик розвитку перитоніту. У всіх випадках при гострому холециститі показано видалення жовчного міхура. Найчастіше це роблять лапароскопічним способом. симптоми: сильний біль під правим ребром; нудота, блювота; підвищення температури тіла до 38 ° C; після прийому знеболюючих іспазмолітиків поліпшення не настає. лікування: коли пацієнт надходить в стаціонар, йому призначають внутрішньовенні вливання рідини через крапельницю; якщо це не допомагає, то виконують лапароскопічну холецистектомію в екстреному порядку; якщо після внутрішньовенних вливань стан поліпшується, то хворого починають готувати до планової операції.

Показання до холедохотоміі:

• Жовчокам`яна хвороба. Хірург видаляє камені, які потрапили в загальний жовчний протік, перекрили його просвіт і стали причиною порушення відтоку жовчі.
• Звуження загальної жовчної протоки. Мета операції - розширити його і поліпшити відтік жовчі.
• Черви-паразити в жовчних протоках. Наприклад, при описторхозе.

Показання до накладення анастомозів:

• Жовчокам`яна хвороба. Після видалення жовчного міхура хірург підшиває жовчний протік до дванадцятипалої кишки.
• Звуження жовчовивідних шляхів.

Протипоказання до лапароскопічним втручанням на жовчному міхурі

• Інфаркт міокарда в гострому періоді. Серце хворого може не витримати навантажень під час операції.
• Інсульт, гостре порушення мозкового кровообігу. Хворому в такому стані не можна давати загальний наркоз.
• Порушення згортання крові, яке ніяк не вдається усунути.
• перитоніт - Запалення черевної порожнини, що охоплює більшу площу.
• ожиріння III і IV ступеня. При цьому проведення лапароскопії жовчного міхура стає скрутним, частіше виникають ускладнення.
• вагітність на пізніх термінах.
• Рак жовчного міхура. Може бути проведена діагностична лапароскопія, але видалення міхура при цьому протипоказано.
• Ущільнення в області шийки жовчного міхура, яке сильно ускладнює хірургічні маніпуляції.

відносні протипоказання (При певних обставинах лікар може все ж призначити операцію):

• запалення загальної жовчної протоки;
• жовтяниця в результаті перекриття жовчних ходів каменем або пухлиною і порушення відтоку жовчі;
• гострий панкреатит - Запалення підшлункової залози;
• синдром Міріззі - запалення і руйнування стінок шийки жовчного міхура в результаті здавлення його просвіту каменем, звуження і утворення свищів;
• ущільнення (склероз) і зменшення в розмірах (атрофія) жовчного міхура;
• цироз печінки;
• гострий холецистит, якщо з моменту виникнення перших симптомів пройшло більше 3 діб (72 годин);
• операції у верхній частині живота, перенесені менше 6 місяців тому;
• виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки.

В яких випадках хірург буде змушений припинити лапароскопію і перейти до відкритої операції?

Показання до виконання розрізу та проведення операції відкритим способом:

• сильний набряк жовчного міхура і навколишніх тканин, який не дозволяє провести лапароскопічну операцію безпечно;
• велика кількість спайок;
• підозра на злоякісну пухлину жовчного міхура або жовчних протоків;
• свищ між жовчним міхуром і кишечником;
• руйнування стінки жовчного міхура в результаті запального процесу, гнійник в області жовчного міхура;
• пошкодження судин і кровотеча;
• пошкодження жовчовивідних проток;
• ушкодження внутрішніх органів.

Як проходить післяопераційний період?

• В день операції пацієнтові зазвичай вже дозволяють вставати, ходити і приймати рідку їжу.
• На наступний день можна харчуватися звичайною їжею.
• Приблизно 90% хворих можуть бути виписані протягом 24 годин після операції.
• Протягом тижня відновлюється працездатність.
• На післяопераційні рани накладають невеликі пов`язки або спеціальні наклейки. Шви знімають на 7 день.
• Після операції протягом деякого часу можуть турбувати болі. Для їх зняття використовують звичайні знеболюючі препарати.

Які ускладнення можливі після лапароскопічних операцій на жовчному міхурі?

Ускладнення можливі при будь-якої операції, і лапароскопія жовчного міхура не є винятком. У порівнянні з відкритою операцією через розріз втручання із застосуванням ендоскопії відрізняються дуже низьким ризиком ускладнень - всього 0,5%, тобто у 5 з 1000 прооперованих.

Основні ускладнення лапароскопії жовчного міхура:

• Кровотеча при пошкодженні судин. Кровотеча в місці введення троакара найчастіше вдається зупинити за допомогою швів. Кровотеча з печінки може бути зупинено електрокоагуляції. Якщо пошкоджений велика судина - хірург змушений робити розріз і продовжувати операцію відкритим способом.
   
• Пошкодження жовчних проток. При цьому також часто потрібен перехід до відкритої операції. Якщо в черевній порожнині залишиться жовч, то це призведе до розвитку запалення. При цьому після лапаротомії хворого турбують сильні болі під правим ребром, підвищується температура тіла.
   
• Нагноєння в місці операції. Виникає рідко. З ним легко боротися через невеликих розмірів проколів. Лікар призначає антибіотики. Якщо під шкірою утворюється гнійник, то його розкривають.
   
• Пошкодження внутрішніх органів. Найчастіше при лапароскопії жовчного міхура відбувається пошкодження печінки. Виникає повільне кровотеча - його можна легко зупинити за допомогою електрокоагуляртора.
   
• Пошкодження кишечника під час проколу черевної стінки троакаром. У більшості випадків після цього необхідно робити розріз і вшивати пошкоджену кишку.
   
• підшкірна емфізема - Скупчення газу під шкірою. Це відбувається, якщо троакар потрапив не в порожнину живота, а під шкіру, і лікар почав подавати повітря інсуфлятор. Найчастіше дане ускладнення відзначається у людей з надмірною масою тіла. У місці проколу утворюється припухлість. Це не небезпечно - зазвичай газ розсмоктується сам. Іноді його доводиться видаляти за допомогою голки.
   
• Поширення пухлини по черевної порожнини. Якщо у пацієнта є злоякісна пухлина печінки або жовчного міхура, то під час лапароскопії може відбутися поширення пухлинних клітин по черевній порожнині. У пацієнта виникають симптоми, які нагадують запалення. І тільки згодом, в ході обстеження, виявляються метастази.