Грижа стравоходу. Симптоми, причини, діагностика та лікування. Види: діафрагмальна, змінна, аксіальна, блукаюча. Операція з видалення грижі стравоходу.

грижа стравоходу - Стан, при якому через розширений стравохідний отвір діафрагми зміщуються деякі внутрішні органи з черевної порожнини в грудну. Це нижня частина стравоходу, шлунок, а іноді і петлі тонкого кишечника.

Грижа стравоходу згідно з медичною термінологією зветься грижа стравохідного отвору діафрагми або хіатальная грижа.

Грижа стравоходу - досить поширене захворювання: в Росії від цієї недуги страждає близько 22% дорослого населення.

Причому найбільш часто воно зустрічається у пацієнтів з шлунково-кишковими захворюваннями: при виразковій хворобі від цієї недуги страждає 32,5-67,8% хворих, хронічному гастродуоденіті - 15,8%, хронічному панкреатиті - 4,5-53,8%.

Примітно, що з віком схильність до утворення грижі стравоходу підвищується: вона зустрічається майже у 50% людей старше 60 років.

Цікавий факт

У половини хворих грижа стравоходу ні як себе не проявляє або захворювання протікає з незначною симптоматикою. Однак як тільки виставляється офіційний діагноз, то у пацієнта з`являється велика кількість скарг, з яких випливає, що його стан болісне і нестерпне. Тому в деякій мірі грижу стравоходу можна віднести до психосоматичних захворювань (хвороби, викликані психологічними факторами).

Анатомія стравоходу і діафрагми

стравохід
Це порожниста м`язова трубка, яка з`єднує глотку зі шлунком. В середньому його довжина становить від 23,5 см (у жінок) до 25 см (у чоловіків).

функція - Просування проковтнутого харчової грудки з глотки в шлунок.

анатомічна будова

стравохід має два сфінктера:

• верхній розташований на кордоні глотки і стравоходу
• нижній (кардіо) знаходиться на місці переходу стравоходу в шлунок

Вони грають роль клапанів, завдяки яким їжа рухається тільки в одному напрямку - з порожнини рота в шлунок. А також перешкоджають попаданню вмісту шлунка назад в стравохід, глотку і ротову порожнину.
Анатомічне положення стравоходу забезпечується кількома структурами:

• Діафрагмально-езофагеальному зв`язкою (зв`язка Морозова-Саввіна), яка закріплює нижній відділ стравоходу і перешкоджає виходженню верхнього відділу шлунка в грудну порожнину в момент ковтання, блювоти і кашлю.
• М`язово-сухожильно мембраною Бертелли-Лаймера, а також м`язів Явара і Ружі, які фіксує нижню частину стравоходу, підтягуючи його трохи догори.
• Жировою тканиною, яка знаходиться під діафрагмою.
• Нормальним анатомічним положенням органів черевної порожнини.

Стравохід переходить у черевну порожнину через отвір в діафрагмі і далі входить в шлунок.

діафрагма
Це перегородка з сухожиль і м`язів, яка розділяє черевну і грудну порожнини. Умовно її межа знаходиться на рівні нижніх ребер.

Основна функція діафрагми - дихальна.

Вона працює подібно до поршня:

• при вдиху засмоктує повітря в легені (при цьому внутрішньочеревне тиск підвищується, а внутрішньо грудний знижується)
• при видиху виштовхує повітря (внутрішньо грудний тиск підвищується, а внутрішньочеревне знижується)

анатомічна будова
У діафрагмі розрізняють три частини: Поперекову, реберну і грудини.

М`язи, які їх утворюють, беруть свій початок по колу з внутрішньої поверхні нижніх ребер, нижньої третини грудини, а також поперекових хребців. Далі вони йдуть до центру і догори, утворюючи дві опуклості, які спрямовані вгору за рахунок того, що в черевній порожнині тиск трохи вище.

У центрі м`язові волокна переходять в сухожильні пучки - сухожильний центр.

М`язи та сухожилля діафрагми формують кілька отворів, через які нижня порожниста вена, аорта, стравохід і нерви проходять з грудної порожнини в черевну.

При цьому м`язові волокна поперекової частини утворюють своєрідний сфінктер (клапан), що запобігає проникненню вмісту шлунка назад в стравохід. Тут же проходить блукаючий нерв, який іннервує органи грудної та черевної порожнини: легені, стравохід, серце, шлунок, кишечник.

Також м`язи поперекової частини діафрагми формують отвір для аорти, яке знаходиться ближче до поперекових хребців.

Механізми, що запобігають потраплянню їжі з шлунку в стравохід

Нормі, навіть якщо людина стоїть на голові, їжа з шлунку в стравохід не потрапляє, оскільки:

• Дно шлунка (верхня третина) знаходиться вище його з`єднання з стравоходом, який впадає в шлунок під гострим кутом (кут Гіса). Тому, коли шлунок наповнений їжею, то тиск в ньому підвищується. В результаті дно шлунка як би тиснути місце, де шлунок і стравохід з`єднуються (кардіальний відділ), перекриваючи його. 
 

• В області впадання стравоходу в шлунок знаходяться складки шлунка (клапан Губарєва), які, на зразок дверей в оду сторону, запобігають потраплянню агресивного шлункового вмісту в стравохід.
 

• У нижній третині стравоходу підвищений тиск, що не дає підніматися шлунковому вмісту в стравохід.
 

• Нижній стравохідний сфінктер (кардіо) запобігає потраплянню їжі з шлунку в стравохід.
 

• М`яз діафрагми, що оточує стравохід, створює клапан, завдяки якому вміст шлунка не потрапляє назад в стравохід.

Кожен з цих моментів грає неоднозначну роль, а при певних умовах може стати провідним.

причини

Формуванню гриж найбільш часто сприяє кілька факторів:

1. Ослаблення м`язово-зв`язкового апарату стравоходу і діафрагми: зв`язка Морозова-Саввіна і м`язово-сухожильних мембрана Бертеллі-Лаймера. Вони нерідко з віком втрачають свою пружність і вже не справляються з покладеною на них завданням. Це веде до порушення роботи нижнього стравохідного клапана (сфінктера).
    
   Крім того, мають місце вікові зміни в м`язах, які утворюють стравохідний отвір діафрагми. В результаті вони розслабляються, приводячи до розширення самого отвору і формування грижовоговоріт.
    
   Нерідко з віком відбувається резорбція (розсмоктування) жирової тканини під діафрагмою.
    
   Саме ці причини і пояснюють часту формування грижі стравохідного отвору діафрагми у осіб старше 60 років.
    
   Однак в деяких випадках ці ж моменти можуть привести до утворення грижі і у молодих людей. Наприклад, у малотренированного.
 

2. генетична схильність до формування грижі стравоходу: вроджена слабкість сполучної тканини (синдром Марфана, плоскостопість та інші.). Тому нерідко грижа стравоходу поєднується з стегнової або пахової грижі.
    
   Сюди ж можна віднести і астенічний статура (довгі кінцівки, тонка кістка, слабо розвинена мускулатура), яке також успадковується.
 

3. Систематичне або раптове підвищення тиску в черевній порожнині призводить до розширення стравохідного отвору діафрагми. В результаті деякі внутрішні органи або їх частини виходять в грудну клітку.
    
   Найбільш часті причини підвищення внутрішньочеревного тиску:
4. виражене здуття живота (метеоризм)
5. вагітність (Особливо повторна) або важкі пологи
6. скупчення вільної рідини в черевній порожнині (асцит), Яке має місце при цирозі, серцевої недостатності або злоякісних новоутвореннях
7. тривалий і завзятий кашель при захворюваннях дихальних шляхів (наприклад, при хронічної обструктивної хвороби легень грижа формується в 50% випадків)
8. надмірне фізичне навантаження (підняття важких предметів) або важка фізична праця, особливо при слабкості м`язово-зв`язкового апарату стравоходу і діафрагми
9. нестримне блювання
10. тяжкий ступінь ожиріння
11. хронічні запори
12. часте переїдання
 

13. Надмірне підтягування стравоходу догори, яке виникає з двох причин:
14. Порушення рухової функції стравоходу: посилені поздовжні скорочення (скорочення в довжину). В результаті порушується просування харчової грудки по стравоходу при відсутності будь-яких органічних змін в ньому.
     
    До цього призводять деякі захворювання шлунково-кишкового тракту: виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічний панкреатит або холецистит та інші. При цих недугах посилюється рухова активність шлунка, а також підвищується тиск в ньому. Що веде до виникнення рефлюксу (закид агресивного шлункового вмісту в стравохід). 
     
    Наприклад, описані тріади:
15. Каста, для якої характерно поєднання виразки дванадцятипалої кишки, хронічного холециститу, а також грижі стравоходу.
16. Сайнту, що включає в себе хронічний холецистит, грижу стравоходу і дивертикулез кишечника (освіту в стінці кишечника випинань розміром один-два сантиметри).
17. скорочення стравоходу за рахунок рубцевих змін, які надмірно підтягують його догори в грудну порожнину.
     
    Нерідко рубці утворюються після хімічних або термічних опіків, на тлі виразки стравоходу (виразка, що виникла в результаті агресивного впливу шлункового соку) і деяких інших захворювань.
     
    Як бачите, хвороби шлунково-кишкового тракту досить часто призводять до формування грижі стравоходу. Причому існує закономірність: чим триваліше протікає недуга, тим імовірніше за все утворюється грижа.
18. травми іноді стають причиною утворення грижі стравоходу:
19. відкриті ушкодження діафрагми - Коли ранить снаряд (ніж, куля, заточка) пошкоджує її, проникаючи через грудну клітку або черевну порожнину
 

20. закриті ушкодження діафрагми виникають при тупих травмах живота (забій черевної стінки з пошкодженням чи без пошкодження внутрішніх органів), а також при раптовому підвищенні внутрішньочеревного тиску.
 

21. Вроджена аномалія розвитку: короткий стравохід або «грудної шлунок». При цій патології шлунок або тільки його верхня частина знаходиться в грудній порожнині, а стравохід в нього входить високо над діафрагмою. Цією патологією займаються дитячі хірурги.
     
    Крім всіх перерахованих причин необхідно враховувати ще й той факт, що тонус НСС знижує кофеїн, нікотин, деякі гормони і лікарські препарати.

види

Залежно від анатомічних особливостей і механізму освіти виділяють ковзаючі, параезофагеальние (навколостравоходну або фіксовані) і змішані грижі стравохідного отвору діафрагми.

Змінна грижа стравоходу

Формується найбільш часто і становить близько 90% з усіх гриж стравоходу. Їх ще називають аксіальним, осьовими або блукаючими. Тому, що при цих грижах, як правило, нижній сфінктер стравоходу (кардіо), частина дна шлунка (верхня третина) і черевна частина стравоходу вільно проникають в грудну порожнину. Потім вони повертаються назад в своє анатомічне положення - в черевну порожнину. Зазвичай це відбувається коли пацієнт змінює положення свого тіла з горизонтального у вертикальне.

Однак в деяких випадках ці грижі не здатні до самостійного вправляння при зміні положення тіла, тобто вони фіксовані. Зазвичай це грижі великого розміру, які залишаються в грудній порожнині за рахунок утворення спайок в грижовому мішку, а також присмоктуються дії грудної клітини.

Крім того, ковзаючі грижі виявляються фіксованими при скороченому стравоході (внаслідок опіку, рубцювання).

Навколостравоходну або постійна (фіксована) грижа

Для неї характерно те, що кардіо і нижній відділ стравоходу не змінюють свого положення. А дно (верхня третина) і велика кривизна шлунка виходять в грудну порожнину через розширений стравохідний отвір діафрагми, розташовуючись в ній поряд з грудним відділом стравоходу (параезофагеально). 

Така грижа часто обмежується, проявляючись вираженими болями, а також ознаками порушення просування їжі по стравоходу і шлунку (нудота, блювота і інші).

змішані грижі

При змішаних грижах є поєднання механізму освіти ковзають і фіксованих гриж.

За обсягом проникнення внутрішніх органів з черевної порожнини в грудну виділяють три ступеня грижі стравоходу:


Тому по органу, що входить в грижової мішок, грижі стравоходу можна розділити наступним чином:

симптоми

Грижа стравохідного отвору діафрагми невеликих розмірів, як правило, ніяк себе не проявляє, тому хворий відчуває себе добре.

Однак в інших випадках прояви недуги залежать від розміру грижі, органу, який знаходиться в грижовому мішку, наявності супутніх захворювань, а також розвилися ускладнень. 

печія

Найбільш частий симптом. Інтенсивність печії варіює: вона може бути невираженою і не доставляти занепокоєння хворому або носити характер болісним (іноді аж до втрати працездатності).

Вона виникає після прийому їжі, в нічні години, коли хворий знаходиться в горизонтальному положенні, при нахилах тулуба вперед.

Причина печії - потрапляння кислого шлункового вмісту в стравохід (гастроезофагеальний рефлюкс). Відбувається це через недостатність нижнього сфінктера діафрагми, а також порушення роботи м`язово-зв`язкового апарату стравоходу і діафрагми.

біль

Виникає майже у половини хворих при тих же умовах, що і печія. Вона може бути пекучою, колючої і ріжучої. Найбільш часто хворі скаржаться, що болить за грудиною (в нижній її третини), рідше - в подреберьях. Іноді біль може локалізуватися в епігастрії (верхній частині живота).

Причина - застій їжі в шлунку, а також її закид з шлунку в стравохід і роздратування його слизової.

Крім того, у близько 25% хворих спостерігаються симптоми, характерні для ішемічної хвороби серця або навіть інфаркту міокарда.

Пацієнти скаржаться на болі в області серця, які можуть віддавати під ліву лопатку, в ліву половину шиї і вухо, а також в ліве плече. Ці болі швидко зникають після розсмоктування під мовою Нітрогліцерину.

Однак зміни, які спостерігаються при дослідженнях захворювань серця (електрокардіограма, холтерівське моніторування або інші) відсутні. І все ж не варто забувати, що існують категорії хворих (особливо в літньому віці), у яких серцева патологія поєднується з грижею стравохідного отвору діафрагми.

Нерідко ці хворі довго і безуспішно лікуються у кардіолога. Тому так важлива своєчасна і комплексна діагностика.

Причина - Роздратування гілок блукаючого нерва, який разом зі стравоходом проходить через отвір в діафрагмі.

Крім цих болів хворих можуть турбувати і інші симптоми, пов`язані з ускладненнями: 

• Здавлення грижового мішка в грижових воротах. Для нього характерна поява постійних тупих (не так часто поколює) болів за грудиною або в надчеревній ділянці (верхня частина живота), які віддають між лопаток.
 

• Обмеження грижі. Раптово виникає різкий біль у верхній частині живота, а також у відповідній половині грудної клітини (на стороні утиску).
 

• солярій (Запалення сонячного сплетіння). Хворі скаржаться на наполегливі болі в епігастрії, що посилюються при натисканні на верхню третину живота (проекція сонячного сплетення). Болю не залежать від прийому їжі (виняток - переїдання) і слабшають при нахилі тулуба вперед або в колінно-ліктьовому положенні.
 
• перівісцеріт (Запалення тканин, які оточують органи черевної порожнини, що веде до утворення спайок). При цьому захворюванні з`являються ниючі болі в області мечоподібного відростка (нижня третину грудини), є болючість передньої черевної стінки при постукуванні (позитивний симптом Менделя), а також з`являється субфебрильна температура (37,0-37,5^oС).

Утруднення проходження їжі вздовж стравоходу (дисфагія)

Має місце в 40% випадків, навіть якщо їжа рідка або напіврідка. При цьому хворі скаржаться на відчуття «застрявання їжі», яке нерідко буває болючим.

Примітно, що спочатку тверда їжа проходить дещо легше. У медицині це називається парадоксальною дисфагией. Потім при розвитку ускладнень (утиск грижі, виникнення виразки і так далі) вже не може проходження і твердої їжі. В цьому випадку полегшення можна досягти за рахунок прийому рідини.

Найбільш часто цей симптом спостерігається при прийомі гарячої або холодної їжі, а також швидкому поглинанні їжі.

причини:

• порушення нормального анатомічного розташування шлунка або стравоходу
• спазми запаленого відділу слизової нижньої третини стравоходу

відрижка

З`являється в 32-72% випадків: відбувається відрижка повітрям (частіше) або вмістом шлунка (зригування).

Причому відрижці повітрям передує почуття розпирання в надчеревній ділянці (верхній третині живота). Після відрижки стан хворих поліпшується, тому вони нерідко самостійно її провокують.

А відрижки не передує нудота, вона з`являється після прийому їжі або в горизонтальному положенні.

причини:

• Слабкість зв`язкового апарату стравоходу і діафрагми, а також зниження тонусу нижнього сфінктера стравоходу. В результаті заковтується повітря при прийомі їжі.
• Закид їжі з шлунку в стравохід. В цьому випадку відбувається відрижка шлунковим вмістом.

Захриплість та біль у мові (глосалгія)

Вони пов`язані з занедбаністю соку шлунка та дванадцятипалої кишки в порожнину рота. В результаті формується пептический опік.

гикавка

Виникає у 3,4% хворих. Причому вона носить завзятий характер: зберігається протягом декількох тижнів, а то і місяців.

найбільш часта причина - Роздратування гілок блукаючого нерва. В результаті виникають судомні скорочення діафрагми.

Крім того, є і інші симптоми: Кашель, напади задухи (аж до розвитку бронхіальної астми), Порушення серцевого ритму. Всі вони виникають через роздратування гілок блукаючого нерва.

Однак не всі ознаки спостерігаються у одноного і того ж хворого. Все залежить від виду грижі.

змінна грижа

Симптоми з`являються тільки тоді, коли відбувається закид шлункового вмісту в стравохід (гастроезофагеальний рефлюкс).

Спочатку хворі скаржаться на болю, печію, відрижку, зригування. Полегшення настає після прийому антацидів (Лікарських засобів, що знижують кислотність шлунка). Далі приєднується утруднення проходження їжі вздовж стравоходу.

навколостравоходну грижа

В основному всі її прояви обумовлені застоєм їжі в шлунку, який частково розташований в грудній порожнині. Тому хворі скаржаться на що тиснуть болі за грудиною, що підсилюються після їжі.

Спочатку захворювання пацієнти обмежують себе в їді, а в міру його прогресування і зовсім відмовляються від неї. В результаті швидко втрачають у вазі.

Печія і утруднення просування їжі по стравоходу з`являються тоді, коли навколостравоходну і змінна грижі поєднуються. 

Найбільш часто саме навколостравоходну грижа ущемляється.

Вражена грижа стравоходу

Спочатку з`являється різкий біль. потім приєднуються і інші симптоми, які залежать від органу, який опинився в грижовому мішку:

• Якщо обмеження відбулося в області нижнього сфінктера стравоходу, то блювота, при наявності болісних позивів до неї, як правило, неможлива. Оскільки здавлена верхня третина шлунка або нижній відділ стравоходу. При цьому наголошується неможливість просування їжі або рідини по стравоходу в шлунок.
• якщо ущемити верхня третина шлунка, то спочатку відзначається блювота вмістом шлунку, потім приєднується жовч, а в деяких випадках в блювотних масах з`являється кров.

Якщо не надати хворому допомогу, то захворювання прогресує: ущемити орган швидко розтягується і іноді навіть розривається. При цьому накопичується вільна рідина в грудній порожнині (точніше в плевральній порожнині) і запалюється клітковина, яка оточує органи грудної клітини (медіастиніт).

Все це супроводжується погіршенням загального стану хворого, появою ознак інтоксикації та сепсису: блідість шкірних покривів, холодний піт, почастішання пульсу, підвищення температури тіла, задишка.

діагностика

Грижа стравоходу довго може себе ніяк не проявляти. Більш того, її симптоми далеко не специфічні: вони можуть бути ознаками і іншого захворювання. Тому хворі часто довго і безуспішно лікуються у лікарів інших спеціальностей. Тоді як діагностувати грижу нескладно, провівши ряд спеціальних досліджень. 

Опитування пацієнта

Однак перш ніж перейти до них, лікар опитує хворого, звертаючи увагу на наступні симптоми:

• біль у верхній третині живота і за грудиною
• печія
• нудота і блювота
• печіння мови
• відрижка
• часта і наполеглива гикавка
• зригування при нахилах тулуба

При наявності хоча б одного з цих ознак рекомендується більш ретельне обстеження.

Інструментальна діагностика грижі стравоходу

Застосовується кілька методів: фіброгастродуоденоскопія (ФГДС), рентгенологічне дослідження, РН-метрія стравоходу і шлунка.

Як підготуватися до інструментальних досліджень?

Всі вони проводяться натщесерце. Тому припиняється прийом їжі за 10-12 годин до дослідження, а рідин - за 3-4 години.

Оскільки деякі ліки можуть вплинути на результати обстеження, рекомендується припинити прийом препаратів, що знижують кислотність за 12 годин, а інгібіторів протонної помпи - за 72 години до нього.

Крім того, за кілька годин до нього заборонено курити і жувати жувальну гумку.

Розглянемо все більш детально ...

---

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)

Це дослідження стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки за допомогою фиброгастроскопа. Він являє собою гнучку трубку з оптичною системою, яку лікар вводить в стравохід і шлунок через порожнину рота.

Навіщо призначається?

Процедура показана всім пацієнтам, які страждають певними захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Або якщо в результаті опитування з`ясувалося, що у хворого є хоча б один симптом, побічно свідчить про наявність грижі стравоходу.

 Методика проведення

Спочатку, щоб зменшити неприємні відчуття, проводиться місцева анестезія (знеболювання): зів обробляється Лідокаїном, який знаходиться в формі спрею.

Потім пацієнтові пропонують затиснути зубами спеціальний щиток, через який буде введена трубка в порожнину рота. Після чого просять хворого лягти на лівий бік.

Далі в порожнину рота вводять гастроскоп, а хворого просять зробити ковток, під час якого водять прилад в стравохід, а звідти вже - в шлунок і дванадцятипалу кишку.

Щоб зменшити неприємні відчуття і позиви на блювоту, пацієнту під час проведення процедури рекомендується глибоко і спокійно дихати.

Процедура триває близько 5-10 хвилин, а якщо необхідно провести діагностичні або лікувальні маніпуляції, то - до 20-30 хвилин.

Після дослідження не рекомендується приймати їжу і вживати напої близько 30 хвилин, а якщо проводилися маніпуляції, слід утриматися від прийому гарячих страв і напоїв протягом 24 годин.

Ознаки, побічно свідчать про наявність грижі стравоходу, які можна виявити на ФГДС:

• зменшення відстані від передніх різців до НСС
• зменшення довжини черевного відділу стравоходу
• наявність грижової порожнини
• слабкість НСС або його неповне змикання
• закид шлункового вмісту в стравохід
• згладжена кута Гіса (кут між стравоходом і внутрішньою стороною шлунка)
• сплощення складок клапана Губарєва, які знаходяться в шлунку в області впадання в нього стравоходу
• заміщення клітин слизової нижньої третини стравоходу клітинами, які характерні для слизової кишечника (стравохід Баррета)

Однак які б зміни не були б виявлені на ФГДС, діагноз підтверджується за допомогою рентгенологічного дослідження.

---

рентгенологічне дослідження
 
Проводитися всім хворим, у яких є підозра на хіатальная грижу. Воно дозволяє оцінити стан верхнього відділу шлунково-кишкового тракту: стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки.
 
Навіщо призначається?
 
Для виявлення гриж стравоходу, виразок, звужень, рефлюкс-езофагіту (запалення стравоходу, викликане рефлюксом) і його виразності, недостатності нижнього сфінктера стравоходу.
 
 Методика проведення
 
Спочатку пацієнта укладають і закріплюють на трохоскопе (спеціальний стіл для досліджень) в положенні на спині, далі переводять стіл у вертикальне положення. Після чого виконують оглядову рентгенографію грудної черевної порожнини, щоб побачити, де знаходиться шлунок.
 
Потім хворому пропонують випити барієву зваж і переводять його в положення Тренделенбурга: на спині з піднятим ножним кінцем столу під кутом 40^про. Далі лікар на екрані монітора відстежує рух барієвої суспензії, виробляючи серію знімків. 
 
При необхідності під час дослідження проводять прийоми, що сприяють підвищенню тиску в черевній порожнині. Наприклад, масажують передню черевну стінку.
 
Ознаки, що свідчать про наявність грижі стравоходу:

• орган або частину органа, який проник в грудну порожнину
• слабкість НСС або його неповне змикання
• відсутність або згладженість кута Гіса
• підвищена рухливість нижньої третини стравоходу
• зворотні руху стравоходу в сторону глотки ( «танець глотки»)
• набряк кардії і верхньої третини шлунка

Однак це дослідження не інформативно, коли є фіксована (навколостравоходну) грижа. У цьому випадку необхідно провести РН-метрію.

---

Добова РН-метрія (Визначення кислотності) стравоходу і шлунка
 
Призначається для визначення частоти, а також особливостей закидання шлункового вмісту в стравохід. Крім того, досліджується шлунковий сік, що дає можливість визначити кислотоутворюючої функції шлунка. Що важливо для подальшого лікування виразки або гастриту (якщо вони є).
 
Дослідження проводиться за допомогою спеціальної апаратури, яка включає в себе:

• ноутбук
• реєструючий блок
• програмне забезпечення
• трансназальний зонд, який несе в собі кілька вимірювальних електродів, які фіксують зміни кислотності

Метод гарний тим, що дозволяє пацієнтові під час дослідження приймати їжу і ліки, спати і так далі. А лікар отримує достовірні дані про те, як змінюється кислотність в залежності від різних факторів.

Методика проведення

Пацієнту вводиться зонд через ніс, а також встановлюється накожний електрод. Далі електрод і зонд фіксують. Потім їх під`єднують до реєструючого блоку, який хворий носить на ремені протягом усього дослідження (24 години, а при необхідності і більше). 

Під час дослідження дозволяється триразовий прийом їжі. Виключаються газовані напої і алкоголь, а також продукти, які можуть знизити кислотність в шлунку (соки, чай, чорна кава і інші). Крім того, хворий веде щоденник, в якому зазначає всі тимчасові події та їх тривалість, а також свої відчуття.

Всі дані вимірювань реєструє блок, які потім спеціальна програма обробляє на комп`ютері.

З огляду на те, що найчастіше хіатальная грижа поєднується з жовчнокам`яної хворобою, то проводять ультразвукове дослідження органів черевної порожнини.

лікування

Існує два шляхи лікування грижі стравоходу: без операції (консервативне) та з операцією (хірургічне).

консервативне лікування

Показано, коли симптоми захворювання не виражені, а грижа стравоходу невеликих розмірів. Лікування в 99% випадках відповідає такому, яке проводиться при гастроезофагеальному рефлюксі. Крім того, невід`ємна частина цього лікування - корекція режиму харчування і способу життя.

Однак, на жаль, іноді не можливо обійдися без хірургічного втручання.

хірургічне лікування

Проводитися якщо є показання до нього:

• важкий езофагіт, що не піддається лікуванню медикаментами
• грижа стравоходу великих розмірів, особливо якщо вона супроводжується ускладненням проходження їжі і / або занедбаністю їжі зі шлунка в стравохід
• хіатальная грижа з великою ймовірністю обмеження або вже викликала розвиток ускладнень (анемія, звуження стравоходу і так далі)
• анатомічна недостатність нижнього сфінктера діафрагми
• навколостравоходну грижа
• стравохід Баррета

операцію не проводять під час вагітності, при тяжкому перебігу супутніх захворювань (серця і судин, цукровий діабет, тромбофлебіт, злоякісне новоутворення та інші).

Цілі операції:

• відновлення нормальних анатомічних структур стравоходу і шлунка, а також взаємовідносин між ними
• створення антирефлюксного механізму, який перешкоджає ввезенню вмісту шлунку в стравохід

Операції при грижі стравоходу

Їх існує кілька видів, кожна з них має свої переваги і недоліки. Оскільки проводиться з використанням різних методик, а також - доступів до грижового мішка: відкритим способом або за допомогою лапароскопа.

---

Фундоплікація по Ниссену
 
Найбільш поширена операція. Проводиться вона як відкритим способом (доступ через розріз грудної клітини або передньої черевної стінки), так і з використанням лапароскопічної техніки.
 
суть операції
 
Окутиваніе верхньої третини шлунка навколо стравоходу (створення манжети), що перешкоджає ввезенню шлункового вмісту в стравохід. Після чого верхню частину шлунка опускають в черевну порожнину і зшивають ніжки діафрагми. Завдяки цьому зменшується діаметр диафрагмального отвори стравоходу.
 
Операцію по Ниссену не проводять пацієнтам, у яких є дисфагія і важкий езофагіт (запалення стравоходу), порушена моторика (руху) стравоходу або він звужений.
 
недоліки

• Часто при тривало поточному захворюванні стравохід коротшає, тому опустити його в черевну порожнину не представляється можливим. У цьому випадку частина шлунка залишають грудної порожнини, що призводить до рецидиву (повернення) захворювання.
 

• Не передбачена можливість фіксації створеної манжети, що призводить до її ковзанню і рецидиву.

переваги

Можливість провести операцію, використовуючи лапароскопічну техніку. Тобто з мінімальним травматизмом, що дозволяє зменшити терміни перебування пацієнта в стаціонарі, а також швидше повернутися до звичайного життя. Крім того, при використанні такої методики значно зменшується ризик післяопераційних ускладнень.  

---

операція БЕЛС
 
Вона застосовується, коли хіатальная грижа великих розмірів і рефлюкс-езофагіт виражений. Виконується через розріз в шостому міжреберному проміжку зліва від грудини (торакальний доступ).
 
суть операції
 
Фіксація (закріплення) нижнього відділу стравоходу і стравохідногосфінктера до діафрагми, а також підшивання дна шлунка до передньої стінки стравоходу. 
 
недоліки
 
Торакальний доступ важче переноситься хворими, а больовий синдром більш виражений.
 
переваги
 
Є можливість ліквідувати супутню патологію в грудній порожнині.
 

Гастрокардіопексія
 
Здійснюється через розріз по середній лінії живота вище пупка (лапаротомія).
 
суть - Підшивання верхньої третини шлунка і стравоходу до різних піддіафрагмальним структурам: круглій зв`язці печінки, великим сальнику і так далі.
 
Найбільш часто застосовується гастрокардіопексія по Хіллу: верхня третина шлунка і стравохід міцно фіксуються до предаортальной фасції і серединної зв`язці діафрагми.
 
переваги

• Є можливість ліквідувати супутню патологію в черевній порожнині (жовчнокам`яна хвороба, виразка шлунка або дванадцятипалої кишки і так далі).
• Хороші результати операції і мала кількість ускладнень.

недоліки

Хірургу під час операції досить складно знайти медіальну дугоподібну зв`язку і предаортальную фасцію.

---

Методика Аллісон
 
суть - Ушивання грижових воріт: ніжок діафрагми. Доступ здійснюється через розріз в сьомому чи восьмому межреберье. 
 
недоліки
 
Висока частота рецидивів (до 10%). До того ж не усуває гастроезофагеальний рефлюкс. Тому як самостійний метод зараз не застосовується, а йде в комплексі з іншими хірургічними способами лікування гриж стравоходу. 

Відповіді на типові запитання

Яку дієту потрібно дотримуватися при грижі стравоходу?

 Головна мета дієти при грижі стравохідного отвору діафрагми - Боротьба з печією. рекомендації по харчуванню:
 

• Краще приймати їжу протягом дня часто, невеликими порціями.
• Уникайте продуктів, які викликають печію, таких як шоколад, цибуля, пряні продукти, цитрусові та продукти на основі томатів.
• Уникайте алкоголю.
• Останній прийом їжі повинен бути не пізніше ніж за 2-3 години до сну.
• Підтримуйте здорову вагу. Вам потрібно схуднути, якщо у вас надлишкова маса тіла або ожиріння.
• відмовтеся від куріння.
• Підніміть головний кінець вашої ліжка так, щоб він знаходився на 15 см вище ножного.

Які можуть бути наслідки грижі стравоходу?

Можливі ускладнення грижі стравохідного отвору діафрагми:
 

• гастрит, виразкова хвороба шлунка.
• Приховане кровотеча. За рахунок постійної крововтрати розвивається анемія, яка проявляється у вигляді блідості, слабкості.
• інвагінація стравоходу - Стан, при якому орган загортається сам всередині себе. Іноді відбувається впровадження нижній частині стравоходу в грижової мішок.
• Скорочення стравоходу.
• Обмеження грижі.

Що таке хіатальная грижа стравоходу?

«хіатальная грижа»- Синонім терміну« грижа стравохідного отвору діафрагми, пищеводная грижа ». Ці словосполучення означають одне і те ж.

Що не можна робити при грижі стравоходу?

• переїдати;
• допускати запорів - ви повинні стежити, щоб ваш кишечник регулярно спорожнявся;
• носити тугий пояс;
• різко нахилятися вперед, особливо після їжі;
• піднімати тяжкості;
• є перед сном.

Що робити, якщо виявлено грижа стравоходу під час вагітності?

Симптоми грижі стравохідного отвору під час вагітності такі ж, як у невагітних.

Операція під час вагітності протипоказана, тому застосовується консервативне лікування. Лікар призначає дієту, дає рекомендації з приводу харчування. З медикаментозних засобів призначають антациди (Препарати, що знижують кислотність в шлунку, наприклад, маалокс), обволікаючі і в`яжучі засоби (відвар звіробою, ромашки, вільхи), іноді спазмолітики.

Зазвичай аксіальні грижі під час вагітності менш небезпечні. Параезофагеальние частіше обмежуються. Під час пологів виникає високий ризик утиску аксіальних і параезофагеальних гриж, тому лікарі зазвичай рекомендують жінкам пологи шляхом кесаревого розтину.

Чи беруть в армію з грижею стравоходу?

Це залежить від того, чи приводить до порушень грижа стравохідного отвору діафрагми:
 

• Якщо диафрагмальная грижа призводить до порушення функцій органів грудної клітини, і обмежується 2 рази в рік або частіше - категорія Д (Не придатний до військової служби). Офіцерів і контрактників визнають обмежено придатними.
• Якщо результати лікування задовільні, і диафрагмальная грижа не приводить до зазначених порушень - категорія В (Обмежено придатний до військової служби). Офіцерів і контрактників визнають придатними з незначними обмеженнями.

Як грижа стравоходу кодується в МКБ?

Діафрагмальний грижі в Міжнародній класифікації хвороб 10 перегляду мають кілька позначень:

K44 - діафрагмальна грижа:

• K44.0 - Діафрагмальна грижа, при якій є непрохідність, але немає гангрени;
• K44.1 - Діафрагмальна грижа, при якій розвинулася гангрена;
• K44.9 - Діафрагмальна грижа, при якій немає непрохідності і гангрени.

Q40.1 - вроджена грижа стравохідного отвору діафрагми.

Q79.0 - вроджена діафрагмальна грижа.

Чи можна займатися спортом людям, у яких є грижа стравоходу?

При грижі стравохідного отвору діафрагми протипоказані два види фізичних навантажень:
 

• підняття важких предметів;
• вправи для черевного преса.

Також протипоказано носіння тугих ременів та бандажів. Вправи для інших груп м`язів виконувати дозволяється. Більш детальну інформацію можна отримати у свого лікуючого лікаря, фахівця в галузі спортивної медицини.

Які народні і нетрадиційні методи лікування допомагають при грижі стравоходу?

Деякі представники нетрадиційної медицини стверджують, що можуть «вправити» грижу стравоходу, натиснувши на шлунок і повернувши його тим самим в нормальне положення. Зазвичай такі цілителі використовують власні руки, натискаючи ними на живіт «в потрібних місцях».

Немає ніяких доказів того, що подібні маніпуляції допомагають прибрати грижу стравоходу. Ефективність таких методів не підтверджена жодним дослідженням.

Народна медицина може допомогти впоратися з печією, але перед застосуванням тих чи інших методів краще порадитися з лікарем.