Хірургічне лікування перфоративної виразки шлунка
У разі перфоративної виразки шлунка або 12-палої кишки єдине правильне лікування - хірургічне втручання.
Перфорація, або прорив - розрив стінки внутрішніх органів з подальшим попаданням вмісту цих органів найчастіше в черевну порожнину.
Якщо невідкладна допомога не буде надана пацієнту вчасно, то велика ймовірність летального результату внаслідок розвиненого перитоніту.
Розрив виразки і його причини
На сьогоднішній день перфорація виразки дванадцятипалої кишки або шлунка вважається найнебезпечнішим для здоров`я ускладненням виразкової хвороби. Фахівці стикаються з цим захворюванням приблизно у чверті випадків виникнення ускладнень.
Згідно зі статистикою, набагато частіше перфоративная виразка виникає у чоловіків, причому прорив дванадцятипалої кишки відбувається в десять разів частіше, ніж шлунка.
Як правило, у молоді часто відбувається перфорація 12-палої кишки, а в осіб похилого віку - шлунка. Зазвичай прорив настає в періоди загострення виразкової хвороби - навесні і восени.
Розрив стінок органів відбувається на тлі вже наявної виразкової хвороби, і лише іноді (згідно зі статистикою, не більше 10%) до перфорації у пацієнта не було ніяких скарг.
Іноді спостерігаються повторні перфорації після того, як хворому зробили просте ушивання розриву стінки шлунка або 12-палої кишки.
Перфоративні виразки поділяють на кілька типів. В основному поділ йде по місцю розташування розриву.
Виразки дванадцятипалої кишки можуть виникати на передній або задній стінці. У шлунку розрізняють виразки передньої стінки, задньої стінки і малої кривизни. Переважно зустрічаються перфоративні виразки передніх стінок обох органів.
Існує поділ за типом перебігу захворювання:
- атиповий прорив (0,5% випадків);
- прикрите прорив (5 - 8% випадків);
- прорив в черевну порожнину (найбільш часто зустрічається, 80 - 90% випадків).
В основному причини розриву стінок дванадцятипалої кишки або шлунка - довга тривалість перебігу захворювання, загострення хвороби (тому зазвичай прорив відбувається навесні і восени), що досягли свого піку запальний процес (виразка в органах поглиблюється до тих пір, поки руйнуватися більше нема чому, тоді утворюється отвір) .
Однак існують випадки, при яких у хворих не було ніяких скарг на своє самопочуття, але все одно сталася перфорація стінок органів.
Причини подібного явища - підняття важких предметів, травми живота (призводять до підвищення тиску всередині органів), постійні стресові ситуації, часте вживання алкоголю або грубої їжі (збільшують навантаження на стінки органів).
Як причини перфорації виразки виступають зловживання певними лікарськими препаратами (глюкокортикоїдами, саліцилової кислотою), зайве психічне і розумове перенапруження.
В даний час розглядають теорію про аутоімунної природи перфорації виразок. Існують докази цієї теорії, які виражаються в иммуноморфологических зміни в місці прориву виразки.
У разі перфорації стінки шлунка або дванадцятипалої кишки настає перша фаза захворювання, яка називається фазою шоку.
Уже на цій стадії хворому потрібна невідкладна допомога: термінова госпіталізація, діагностика захворювання і хірургічне втручання в разі підтвердження діагнозу.
ознаки прориву
Симптоми перфоративної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки розрізняються залежно від фази захворювання і місця розриву.
При найбільш часто зустрічається прориві в черевну порожнину починається перша стадія, що триває близько шести годин - фаза шоку. У цьому випадку симптоми у хворого виражені дуже яскраво.
В першу чергу з`являється сильний біль в області живота або праворуч під ребрами, іноді віддає в плече і ключицю. Виділяють наступні симптоми перфорації: слабкість, нудота, блювання, сухість у роті.
Загальний стан важкий, шкіра стає блідою, покритої холодним потом. Біль зменшується тільки в положенні лежачи на правому боці, з підтягнутими до грудей колінами. Будь-які спроби змінити положення викликають нові больові відчуття.
В цей же час спостерігаються такі симптоми: неможливість глибоко вдихнути через болі, знижений пульс і артеріальний тиск (надалі серцебиття частішає), напружені всі м`язи живота.
При цій стадії перфоративної виразки шлунка або 12-палої кишки необхідно звертатися в «Швидку допомогу», а не намагатися проводити самостійне лікування і знімати симптоми недуги своїми руками.
Далі у хворого настає період так званого уявного благополуччя. Його самопочуття поліпшується. Цей період триває близько восьми - дванадцяти годин.
У людини спостерігаються такі симптоми: зменшення больових відчуттів, збільшення частоти пульсу, нормалізація тиску, сухість у роті, повернення звичайного кольору шкіри.
Таке поліпшення стану хворого обумовлено виробленням ендоморфінів (природних знеболюючих), звиканням організму до стресу, зниженням концентрації соляної кислоти в місці розриву.
Хворому і його оточуючим ні в якому разі не варто думати, що небезпека минула, а далі буде краще.
Перфорація виразки вже сталася, а це захворювання само по собі не виліковується. Потрібна термінова госпіталізація хворого, повна діагностика і хірургічна операція - ушивання стінок.
Після цього у людини начитається третя фаза захворювання - період прогресуючого перитоніту, викликаного попаданням вмісту шлунка або дванадцятипалої кишки в черевну порожнину.
Відео:
Симптоми цієї стадії хвороби такі: загальний важкий стан, сухість у роті і на шкірі, підвищення температури (може доходити до 40 С), прискорене дихання і пульс, різке зниження артеріального тиску, метеоризм (гази при цьому не відходять).
Інтенсивність больових відчуттів знижується, однак біль розливається по всьому тілу. Знижується напруження черевних м`язів, значно погіршується перистальтика.
У разі іншого типу прориву виразки шлунка або дванадцятипалої кишки симптоми такі ж, але виражені слабше.
Не варто намагатися провести самостійне лікування. Потрібно негайно звернутися до лікаря, оскільки зволікання може призвести до летального результату хворого, навіть незважаючи на надану медичну допомогу.
постановка діагнозу
Діагностика перфоративної виразки досить проста. Спостерігаючи перераховані вище симптоми захворювання і вислухавши скарги хворого, досвідчений доктор вже може поставити діагноз.
Однак для більш точного підтвердження можуть проводитися деякі обстеження, оскільки потрібно відрізняти перфоративного виразку шлунка або дванадцятипалої кишки від інших захворювань шлунково-кишкового тракту (гострих панкреатиту, апендициту, холециститу, кишкової непрохідності або ниркових кольок).
У хворого можуть взяти аналіз крові, при цьому виявиться лейкоцитоз (підвищення кількості лейкоцитів).
Діагностика може включати в себе рентгенографію живота (в 80% випадків з її допомогою можна знайти газ в черевній порожнині) і пневмогастрографія (в інших 20% за допомогою зонда в шлунок або дванадцятипалу кишку накачують повітря, який буде виходити з цих органів через проривної отвір).
Як правило, саме ця діагностика дає можливість спостерігати перфорацію стінок органів, навіть якщо симптоми захворювання виражені не дуже яскраво.
Можливе проведення УЗД (ультразвукового дослідження), яке навряд чи допоможе виявити газ в черевній порожнині, але з легкістю покаже наявність рідини між органами.
У разі виділення в черевну порожнину невеликої кількості газу його буває складно виявити, тому може знадобитися додаткова діагностика, наприклад, ФЕГДС.
Цей метод обстеження розшифровується як фіброезофагогастродуоденоскопія і дозволяє досить чітко виявити розрив стінок органів.
Діагностика може включати в себе проведення лапароскопії або лапаротомії, проте не з метою проведення операції, а для безпосереднього знаходження місця перфорації в шлунку або дванадцятипалої кишці і для огляду запалених стінок органів.
Відео:
Іноді проводиться таке досить рідкісне обстеження, як лапароцентез. Воно має на увазі взяття на аналіз рідини в черевній порожнині (нижче пупка) шляхом введення в організм через надріз довжиною трубки.
Потім відбувається подальше фарбування проби десятипроцентній настоянкою йоду. Якщо є присутність в рідині вмісту шлунка або дванадцятипалої кишки, то отриманий аналіз забарвлюється в темно-синій колір.
При атипової прориві діагностика утруднена, тому правильний діагноз часто ставиться набагато пізніше, ніж зазвичай.
У рідкісних ситуаціях місце розриву стінок органів прикривається знаходяться поруч іншим органом, шматком їжі або складкою слизової оболонки. Такий стан називається прикритої перфорацією виразки.
У цих випадках діагностувати саме це захворювання досить складно, але найчастіше прикриття руйнується, зазвичай ще під час перебування хворого в стаціонарі.
Після цього симптоми перфоративної виразки повертаються. Провівши повторну діагностику, для доктора не важко буде знайти проривної отвір, поставити правильний діагноз і почати лікування.
Лікування перфоративної виразки
Лікування перфоративної виразки дванадцятипалої кишки або шлунка практично завжди має на увазі хірургічне втручання, тобто ушивання виразки.
В першу чергу хворому в уражений орган вводиться зонд для відкачування вмісту з нього і черевної порожнини.
За півтори-дві години до проведення операції хворому дають дезінтоксикаційну і протишокові препарати.
Існує кілька варіантів операції, зазвичай проводиться просте ушивання виразкового отвори, оскільки такий метод простий у виконанні і має низьку статистику випадків смерті у пацієнта.
Його призначають при відсутності ускладнень у хворого, при надходженні людини в стаціонар через кілька годин після перфорації виразки, при наявності перитоніту.
Найчастіше ушивання проводиться дворядними швами поперек поздовжньої осі органу. Завдяки сучасним технологіям операція проводиться лапароскопічним шляхом, тобто за допомогою невеликих надрізів на животі пацієнта.
Однак такий метод має і свої недоліки. Наприклад, іноді може статися розгерметизація швів, що призводить до внутрішньої кровотечі і можливого перитоніту, в половині випадків у хворих відбувається рецидив виразки.
При виникненні перфорації без вже спостерігалася виразкової хвороби або при коротких термінах її протікання хворому зазвичай проводять висічення з подальшою дренирующей операцією на шлунку або дванадцятипалої кишці.
Якщо перфоративная виразка супроводжується ускладненнями, виразкові процеси спостерігаються у хворого тривалий час або є підозра на розвиток раку дванадцятипалої кишки або шлунка, то лікування може бути радикальним.
Пацієнту можуть провести повну або часткову резекцію ураженого органу, проте такий метод лікування в даний час призначається вкрай рідко.
Завдяки розвитку сучасних технологій може бути використаний такий метод хірургічного втручання, як ваготомія (розсічення блукаючого нерва з метою зниження вироблення соляної кислоти в шлунку) з подальшим ушиванням або видаленням виразкового отвори.
Після проведення будь-якої з перерахованих вище операцій з черевної порожнини пацієнта відкачується вміст шлунка або 12-палої кишки, проводиться промивання органів за допомогою антисептиків, осушення і дренування.
У деяких ситуаціях (дуже важкий стан пацієнта, відмова хворого від операції, тимчасова відсутність хірурга) призначається консервативне лікування.
Воно полягає в постійному відкачуванні шлункового вмісту з черевної порожнини, проведенні антибактеріальної, дезінтоксикаційної і протизапальної терапії, заповненні внутрішньовенно водно-сольових запасів. Консервативне лікування має на увазі, що харчування здійснюється внутрішньовенно.
Через кілька днів лікарем приймається рішення, чи продовжувати консервативне рішення або проводити операцію. Вибір обумовлений станом пацієнта і зростанням / зменшенням виразкового отвори.
Перфоративная виразка дванадцятипалої кишки або шлунка є дуже небезпечним ускладненням виразкової хвороби.
Відео:
У виняткових випадках може навіть призвести до летального результату внаслідок розвиненого перитоніту.
Незважаючи на те, що протягом деякого часу після перфорації стінок самопочуття людини покращується, ні в якому разі не можна проводити самостійне лікування, оскільки далі розвиток перитоніту практично неминуче.
Необхідно при перших же симптомах наявності перфоративної виразки дзвонити в «швидку допомогу» і терміново госпіталізувати хворого для подальшої діагностики і проведення операції.
