Ревматоїдний артрит. Причини, симптоми, сучасна діагностика і ефективне лікування хвороби.

Ревматоїдний артрит відноситься до системних захворювань сполучної тканини. Це хронічне захворювання, інфекційно-запального походження, при якому уражаються переважно периферичні дрібні суглоби. Характеризується руйнівними процесами в суглобової тканини, прогресивним перебігом з розвитком анкилозов (повна нерухомість в суглобі). Крім усього іншого ревматоїдний артрит розглядається як аутоімунне захворювання, тобто захисна система перестає відрізняти чужі, сторонні мікроорганізми (віруси, бактерії) Від своїх власних клітин, і таким чином спрямовує свою агресію на власний організм.

Протягом багатьох десятиліть здійснювалися спроби знайти патогенний інфекційний агент, що викликає ревматоїдний артрит.

На користь наявності інфекційного процесу говорять такі симптоми захворювання як:

1. гострий початок
2. Підвищена температура тіла і потовиділення
3. Збільшення лімфатичних вузлів

З іншого боку немає чітких критеріїв для приналежності ревматоїдного артриту до інфекційного захворювання:

1. Хвороба не має сезонності
2. Чи не передається через гемотрансфузії або пересадку органів
3. Ні ефективності при лікуванні антибіотиками

Якщо хтось із членів сім`ї хворий на ревматоїдний артрит, то ризик захворювання інших членів дуже незначний.

Причини і фактори, що привертають в розвитку ревматоїдного артриту

генетична схильність
На користь цієї теорії говорить те, що у пацієнтів, що страждають на ревматоїдний артрит є особливі гени, які видозмінюють рецептори на поверхні мембран клітин організму. В результаті імунна система не розпізнає свої клітини і виробляє специфічні антитіла проти них, для руйнування і видалення з організму. До таких генів відноситься DRB1.

Інфекційні захворювання
Існують різні віруси, наявність в організмі яких, підвищує ризик захворіти на ревматоїдний артрит. До них відносяться:

• вірус краснухи
• вірус герпесу
• Вірус Епстайна-Барра
• Вірус гепатиту В. та ін

Симптоми ревматоїдного артриту

При розгляді клінічних симптомів слід враховувати, що ревматоїдний артрит це, перш за все системне захворювання, при якому можуть вражатися як суглоби, так і різні органи і системи.

Клінічні прояви залежать від ряду факторів:

• тяжкості перебігу
• Локалізації патологічного вогнища
• оборотності процесу
• патологічних змін
• наявності ускладнень

У 70% випадків захворювання починається в холодну пору року. Провокуючими факторами є: вірусні, бактеріальні інфекції, травми, хірургічні втручання, харчова алергія та ін. Характеризується повільним перебігом з поступовим наростанням клінічних симптомів. При ревматоїдному артриті переважно уражаються дрібні периферичні суглоби кистей, стопи. Згодом до патологічного процесу залучаються інші органи і системи - так звані позасуглобні прояви ревматоїдного артриту.
У латентному (прихованому) періоді хвороби, ще до появи виражених клінічних симптомів ураження суглобів відзначаються:

• втома
• слабкість
• Зниження ваги
• Невмотивоване підвищення температури тіла
• м`язові болі
• пітливість

Існує кілька варіантів початку захворювання: гострий, підгострий
У більшості випадків ревматоїдний артрит характеризується підгострим початком. При цьому хворий скаржиться на:

1. Біль у суглобах

Болі в суглобах характеризуються рядом ознак:

• Біль носить запальний характер
• Постійна
• ниючий
• Хвилеподібна характер - біль може посилюватися до вечора
• Усувається при прийомі протизапальних препаратів
• Характерно симетричне ураження суглобів

Найчастіше до процесу залучаються дрібні суглоби кистей, стоп, зап`ястя, колінних, ліктьових. Рідше запалюються тазостегнові, плечові і хребетні суглоби. Кількість уражених суглобів варіює залежно від активності перебігу захворювання. Найчастіше проявляється поліартритом (поразка 3 і більше суглобів). Рідше зустрічаються пошкодження 2 (олігоартріт) або одного (моноартрит) суглобів.

2. Болі в м`язах

Симптом, який супроводжує гостре запалення. Носить ниючий, тривалий характер.

3. лихоманку

Лихоманка відображає наявність запального процесу. Чим активніше розвивається захворювання, тим вище піднімається температура тіла.

4. ранкову скутість

Ранкова скутість, тривалість якої становить від 30 хвилин до години і більше, з`являється вранці після сну. Характеризується обмеженням рухливості і посиленням болю в уражених суглобах, при спробі здійснити будь-який рух. Пояснюється тим, що за ніч в порожнині суглобів накопичується запальнийексудат (Рідина), а також порушеним добовим ритмом виділення глюкокортикоїдних гормонів.

Глюкокортикоїди зменшують запальні реакції і кількість ексудату в суглобах. У нормі пік виділення цих гормонів спостерігається в ранкові години.

Поступово симптоми прогресують, порушується функція суглобів, з`являються деформації.

Патологічні зміни окремих суглобів

Поразка суглобів кисті
У 90% випадків при ревматоїдному артриті пошкоджуються суглоби кисті. Зазвичай зміни відзначаються в:

1. Проксимальних (ближче до п`ястком) міжфалангових суглобах
2. друге-третє п`ястно-фалангових суглобах
3. суглобах зап`ястя

У початковій стадії розвивається набряк навколо залучених в процес суглобів. Поряд з ураженням суглобів спостерігається запалення і набряк м`язових сухожиль, прикріплених до даних суглобам. Порушується рухливість через появу болю. Хворий скаржиться на неможливість стиснення кисті в кулак. При частих загостреннях або неефективності лікування з`являються інші ознаки і симптоми захворювання.

Друга стадія процесу характеризується прогресуванням ревматоїдного процесу. На додаток до первинних проявів захворювання в початковій стадії, приєднуються симптоми, пов`язані з різними деформаціями кисті і пальців. До них відносяться такі типи як:

• «Плавник моржа» - деформація п`ястно-фалангових суглобів і відхилення 1-4 пальців в медіальну сторону (до ліктьової кістки)
• «Шия лебедя» - деформація у вигляді згинання п`ястно-фалангових суглобів, перерозгинання проксимальних міжфалангових і згинання дистальних (крайніх) пальцевих суглобів.
• веретеноподібні пальці - Потовщення в області суглобах пальців.

До інших симптомів відносяться:

теносіновіт кисті - Запалення піхви сухожиль (оболонки, всередині яких проходять сухожилля). Приєднуються до суглобів і забезпечують рухову функцію. Основні симптоми:

• біль при пальпації
• припухлість в області сухожиль
• потовщення запалених сухожиль
• порушення рухової функції пальців і кисті

Синдром карпального каналу
Ця ознака виникає внаслідок здавлювання серединного нерва. Сухожилля м`язів згиначів пальців, проходять через спеціальний канал, який знаходиться між передпліччям і пензлем і називається карпальним. У цьому ж каналі проходить серединний нерв, який здійснює іннервацію долоні і частини пальців. При синовите, сухожилля згиначів пальців товщають і здавлюють серединний нерв. При цьому порушується чутливість і рухова функція перших трьох пальців кисті.
До синдрому відносять:

• Біль, яка поширюється на область передпліччя
• Парестезія (оніміння), порушується чутливість перших 3 пальців

Поразка ліктьового і лучелоктевого суглобів проявляються болем обмеженням рухливості. При прогресуванні процесу може розвиватися контрактура (Обмеження рухливості, коли суглоб перебуває тривалий час в певній позиції), частіше ліктьовий суглоб знаходиться в положенні полусгібанія.

Поразка плечового суглоба залучає за собою запалення м`язів плечового пояса, ключиці, шиї. Виявляється у вигляді підвищення локальної температури, припухлістю, обмеженням рухливості в суглобі. Нерухомість, викликана болем, тягне за собою атрофію (зменшення маси, недостатність функції) м`язів, слабкість капсули суглоба і появи підвивиху головки плечової кістки.

Поразка суглобів стоп супроводжується болем при ходьбі, бігу. Деформації пальців стопи (частіше 2, 3, 4) ускладнюють підбір зручного взуття для ходьби. При ревматоїдному артриті стоп, так само як і при ураженні кистей рук, відзначаються зміщення пальців в зовнішню сторону, патологічне згинання пальців, що в поєднанні з больовим синдромом ще більше знижує стійкість, підтримання рівноваги і рівномірну ходу.

Поразка гомілковостопного суглоба зустрічається рідко і проявляється тими ж основними симптомами, як і при запаленні інших суглобів

гонартроз - запалення колінного суглоба носить особливий характер. Деформації, які відбуваються в суглобі, значно порушують рухову активність хворого. При тривалій нерухомості розвиваються згинальних контрактура суглоба і атрофія чотириголового м`яза (здійснює розгинання в колінному суглобі).
Запальнийексудат накопичується в межсуставной порожнини. При згинанні в колінному суглобі підвищується тиск запальної рідини, яка випинається в підколінну ямку. Вперше цей симптом описав Бейкер, в чию честь його і назвали (Кіста Бейкера).

Коксартроз - артрит тазостегнового суглоба. Розвивається в рідкісних випадках і носить важкий затяжний характер. Важливими симптомами є біль, що іррадіює (поширюється) в пахову область, почуття укорочення ураженої кінцівки і пов`язана з цим кульгавість при ходьбі. В останні роки все частіше відзначається ішемічний некроз (Омертвіння від недостатнього кровопостачання) головки стегнової кістки. Залучення до процесу тазостегнового суглоба має важкі наслідки і призводить до інвалідизації хворого.

Поразка хребетного стовпа. Досить рідкісне прояв хвороби, зустрічається в далеко зайшли стадіях процесу. При ревматоїдному артриті уражається шийний відділ, в основному страждає суглоб атланта (Перший шийний хребець). Хвороба виражається в появі болю в області шиї, що віддає в потилицю, плече і руку. При розвитку деформацій виникає крепітація (хруст) і підвивих шийних сегментів, що призводить до обмеження рухливості шиї.

Поразка інших суглобів.
З найбільш рідкісних проявів хвороби відзначаються поразки таких суглобів як:

1. грудіноключічно
2. Акроміально-ключичний
3. перстнечерпаловідной

Перераховані суглоби мають слабо розвинений суглобової апарат. Рідкість ураження відповідних суглобів пояснюється тим, що при ревматоїдному артриті в процес втягуються в основному суглоби, в яких є суглобова капсула, рідина і значний шар внутрисуставного хряща.

Позасуглобових прояви ревматоїдного артриту
При ревматоїдному артриті в першу чергу уражаються суглоби. Але не можна забувати, що це аутоімунне захворювання, при якому уражаються всі органи і системи де присутній сполучна тканина. Це можуть бути: судини, шкіра, м`язи, дихальна, серцево-судинна системи та інші органи. Як правило, позасуглобні поразки починають проявлятися після закінчення деякого часу, при ускладненні ревматоїдного процесу.
поразка шкіри
Умовою для шкірних проявів є запалення периферичних дрібних артерій і вен. При цьому порушується живлення і обмін речовин в шкірі і підшкірно-жирової клітковини. Основними симптомами є:

1. Витончення і сухість шкіри
2. Екхімози (невеликі підшкірні крововиливи)
3. ламкість нігтів
4. Некроз тканин в околоногтевой області

ревматоїдні вузлики - Це підшкірні щільні утворення невеликого діаметра (до 2см). За однією з найбільш поширених теорій, ревматоїдні вузлики являють собою не що інше як омертвіння тканин навколо запалених дрібних кровоносних судин, з накопиченням в них імунних комплексів і ревматоїдного фактора. Поява вузликів пов`язано із загостренням хронічного процесу. При стиханні запалення вони зникають, або значно зменшуються в розмірі.
Характеристика вузликів:

1. густина
2. безболісність
3. рухливість
4. вузли не зрощені з навколишньою тканиною

З`являються на зовнішніх поверхнях кінцівок або в місцях постійного тиску (лікті, потилицю, крижі). Кількість вузликів варіює від одного до десяти. Можливе утворення ревматоїдних вузликів у внутрішніх органах: серце, легких, нервовій системі.

поразка м`язів
Приблизно у 75% з пацієнтів відзначаються болі різної інтенсивності і локалізації. При ревматоїдному артриті уражаються ті групи м`язів, які прикріплюються до пошкоджених суглобів. Поступово, через ослаблення функціональної здатності, знижується тонус і сила м`язових скорочень. Тривала втрата дієздатності призводить до атрофії м`язів і до розвитку додаткових деформацій в кістково-суглобової системи.

Ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ)
Специфічних проявів з боку шлунково-кишкового тракту при ревматоїдному артриті немає. Можуть бути лише загальні порушення травлення, зниження апетиту, метеоризм (Підвищене газоутворення в кишечнику). Рідше відзначаються болі в животі, важкість в епігастральній ділянці (верхня третина живота). Ці та деякі інші симптоми найбільш часто з`являються на тлі застосування протизапальних препаратів, які надають дратівливу вплив, викликають ерозії, виразки слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. У 20-30% випадків спостерігається збільшення меж печінки.

Ураження дихальної системи
Мішенню для ревматоїдного артриту при ураженні легеневої системи є плевра (Капсула органу) і інтерстиціальна тканина (Проміжна структурна тканину легенів).
Ураження плеври супроводжується сухим або ексудативним плевритом.
плеврит являє собою запалення листків плеври: внутрішнього і зовнішнього листка, між якими може накопичуватися запальнийексудат.
Поразка интерстиция легеневої тканини проявляється у вигляді інтерстиціальної пневмонії, при якій ускладнюється обмін газами, і легеневої кровотік.

Поразка серцево-судинної системи
Клінічно зустрічається рідко. Ревматоїдний процес може вражати всі шари серця: ендокардит, міокард, перикард, а також коронарні (серцеві) судини.

ендокардит - Запалення внутрішньої стінки серця. Ревматоїдні вузлики, які утворюються тут, прикріплюються до клапанів серця і викликають різного роду пороки з порушенням гемодинаміки (кровообігу) і серцевою недостатністю.

міокардит - Запалення м`язової стінки серця. Приміокардиті найчастіше розвиваються порушення серцевого ритму у вигляді аритмій, екстрасистолій і ін.

перикардит - Запалення навколосерцевої сумки. При утворенні ексудату усередині перикарда істотно порушується робота серця.

ураження нирок
Найважчим і прогресуючим перебігом характеризується ниркова патологія. При ревматоїдному артриті проявляється у вигляді гломерулонефриту.

ревматоїдний гломерулонефрит - Це запалення клубочків нирок. Циркулюючі в крові імунні комплекси накопичуються в ниркових клубочках і, таким чином, надають свою руйнівну дію. Нирки перестають виконувати фільтрацію шкідливих речовин, які накопичуючись в організмі, надають токсичну дію на органи і системи. Поступово розвивається ниркова недостатність.

Поразка нервової системи
Зустрічається тоді, коли патологічний процес зачіпає кровоносні капіляри, кровоснабжающие головний мозок, і оболонки спинних і черепно-мозкових нервів. Захворювання супроводжується різними порушеннями чутливості, паралічами, порушеннями терморегуляції, потовиділення і ін.

Ускладнення ревматоїдного артриту
Ускладнення ревматоїдного артриту поділяються на системні та місцеві зміни.
Для місцевих ускладнень характерно порушення функцій опорно-рухового апарату. Деформації суглобів ведуть до тривалої втрати працездатності та інвалідизації хворого.
Системні ускладнення виникають після 10-15 років після початку захворювання. До них відносять ураження життєво важливих органів в різного ступеня. До найпоширеніших відносять:

синдром Фелти
Тривала активація імунної системи призводить до збільшення і порушення функцій селезінки. Значно змінюється вміст у крові формених елементів. При проходженні через змінену селезінку руйнуються еритроцити, лейкоцити, тромбоцити. При цьому спостерігаються наступні синдроми:

1. тромбоцитопенічна синдром.

тромбоцитопенія - Це зниження кількості тромбоцитів у крові. Недолік тромбоцитів веде до порушення згортання крові. Виявляється у вигляді мелкоточечних крововиливів підвищеною крихкістю капілярів та ін.

2. Анемічний синдром.

 анемія - Це зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну у крові. Еритроцити беруть участь в доставці кисню до тканин і виведення замість вуглекислого газу. Проявляється підвищеною стомлюваністю, втомою, блідістю шкірних покривів і ін.

3. Лейкопеніческій синдром.

лейкопенія - Це зменшення кількості лейкоцитів у крові, які надають захисну функцію, при попаданні чужорідних організму речовин. Виявляється частимприєднанням інфекцій. Хворі втрачають у вазі, падає працездатність.

вторинний амілоїдоз
амілоїд - Це патологічно змінений білок, який утворюється в печінці при тривалих хронічних захворюваннях. Амілоїдоз вважається одним з найбільш серйозних ускладнень при ревматоїдному артриті, що призводить до смерті хворого. Амілоїд відкладається в різних органах і системах, накопичується і порушує нормальну функцію останніх. Найчастішим і грізним ускладнення є ураження нирок. Нирки поступово втрачають свою фільтраційну здатність, що призводить до хронічної ниркової недостатності.

Діагностика ревматоїдного артриту, лабораторні та інструментальні методи

 
Лабораторні дослідження
Лабораторні дані поділяються на дві категорії:

До першої категорії належать лабораторні аналізи, які вказують на загальні ознаки, характерні для запального процесу, до них відносять:

Загальний аналіз крові (ОАК)

1. Зниження рівня гемоглобіну (Hb норма 120-140г / л). Характерно для тривалого, важкого перебігу хвороби.
2. Помірний лейкоцитоз (збільшення кількості лейкоцитів норма 4000-9000 / мл)
3. Збільшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ норма 2-15мм / год). Чим вище рівень ШОЕ, тим активніше протікає запальний процес.

Біохімічний аналіз крові

Характерно збільшення синтезу білків, специфічних для активної фази запалення.

1. Підвищення рівня фібриногену (норма 2-4г / л)
2. Підвищення сіалових кислот (норма 2-2,36 ммоль / л по нейрамінової кислоті, або 620-730мг / л)
3. Підвищення рівня гаптоглобіну (норма 0,44-3,03г / л)
4. Підвищення C-реактивного білка (норма менше 5 мг / л)

До другої категорії відносять лабораторні дослідження, які прямо вказують на наявність специфічних маркерів ревматоїдного артриту.

Аналізи крові при ревматоїдному артриті

Ревматоїдний фактор в крові

Виявляється в 60% випадків при ревматоїдному артриті.
При виникненні запального процесу, під дією невідомого патогенного агента, змінюється структура частини лімфоцитів B (клітини, відповідальні за формування антитіл, тобто Ig). Однак пошкоджені лімфоцити зберігають здатність синтезувати Ig класу M, G. Ці Ig розпізнаються як чужорідні білки для організму, з виробленням нормальних імуноглобулінів проти них. Таким чином, формуються імунні комплекси, що носять назву - ревматоїдний фактор.

Тест на наявність антцітруллінових антитіл (АЦЦП)

Є найбільш раннім і одним з найбільш чутливих тестів, ранньої діагностики захворювання. При ревматоїдному артриті тест позитивний в 80-90% випадків.

Що таке антіцітруліновие антитіла?
цитрулін це амінокислота, яка утворюється при запальному процесі. Структурні білки клітини, у яких присутня цитрулін, розпізнаються імунною системою як чужорідний білок, з формуванням до нього специфічних антитіл, з розгортанням аутоімунних запальних процесів.

Антинуклеарних антитіла (ANA)

Виявляються дуже рідко, приблизно в 10% випадків захворювання. Ці антитіла утворюються проти ядер клітин і часто вводять в оману при постановці правильного діагнозу, так як є маркерами захворювання, відомого під назвою Lupus eritematos sistemic (системний червоний вовчак).

Аналіз синовіальної рідини (Рідини, що міститься в порожнині суглоба).

При цьому дослідженні виявляють такі ознаки запалення:

• Зміна кольору і прозорості
• Помірний лейкоцитоз (20-40тис. / Мл)
• ревматоїдний фактор
• Рагоціти (лейкоцити, що містять всередині залишки імунних комплексів, ревматоїдного фактора і ін.)

Інструментальні методи дослідження

Артроскопія

Це візуалізація порожнині суглоба за допомогою спеціального оптичного приладу.

• Дозволяє оцінити поширеність ушкоджень
• Визначає обсяг хірургічного втручання
• У разі необхідності бере матеріал на біопсію
• Для диференціальної діагностики (туберкульозу, саркоїдозу)

рентгенограма суглобів

Є основними при інструментальному обстеженні хворого, а також використовуються в якості одного з критеріїв для постановки діагнозу. Для визначення стадії рентгенологічних змін було розроблено кілька методик. Серед них виділяють методи: Штейброкера, Шарпа, Ларсена. Кожен спосіб має загальні характеристики (підрахунок кількості ерозій, кіст, ступеня деформації), і служить для визначення ступеня руйнування суглобів.

рентгенографія суглобів

• На ранніх стадіях захворювання не виявляється значних кістково-суглобових змін
• Поступово стоншуються суглобові хрящі, в них з`являються поодинокі ерозії
• Звужується межсуставних щілину
• Надалі з`являється остеопороз, і руйнування суглобів
• Формуються анкілози (зрощення суглобових поверхонь і повна знерухомлених в суглобах)

сцинтиграфия суглобів

Технецій - радіоактивна речовина, накопичується в запалених суглобах. Чим активніше патологічний процес, тим більше зміст техніці в суглобі. Метод дуже чутливий і дозволяє ставити діагноз на ранніх стадіях хвороби.

Біопсія синовіальної оболонки суглоба

біопсія - це мікроскопічне дослідження шматочка тканини з патологічного вогнища. Проводиться в рідкісних випадках з метою диференціальної діагностики з іншими захворюваннями (пухлини, туберкульоз). При біопсії синовіальної оболонки виявляють зміни, характерні для запального процесу:

1. Гіпертрофія (збільшення) ворсинок, які продукують синовіальнурідину
2. Проліферація (розростання) синовіальної тканини
3. Відкладення запального білка - фібрину, на стінках синовіальної оболонки

Магнітно-резонансна томографія

Також дозволяє визначити ступінь деформації суглобів, але з урахуванням високої вартості не отримала широкого розповсюдження.

Ультрасонографическое дослідження (УЗД) суглобів і внутрішніх органів

Використовується при важкому прогресивному перебігу захворювання, коли в патологічний процес втягуються внутрішні органи. На УЗД можна побачити патологічні зміни в таких органах як: серце, печінка, підшлункова залоза, селезінка та інші органи.

За якими критеріями лікар виставляє діагноз ревматоїдного артриту?

До уваги беруться всі ознаки: скарги пацієнта, лабораторні та інструментальні результати досліджень.

1. ранкова скутість, яка триває годину і більше

2. артрит дрібних кистьових суглобів. Набрякання одного і більше з наведених нижче суглобів:

• між проксимальними фалангами пальців
• променезап`ясткових
• п`ястно-фалангових

3. симетричний артрит. Симетричне ураження суглобів, найбільш часто залучаються до патологічного процесу.
4. Припухлість не менше трьох з нижчеперелічених груп суглобів, з обох сторін:
суглоби рук

• міжфалангові проксимальні
• П`ястно-фалангових
• променевозап`ястні
• ліктьові

суглоби ніг

• колінні
• гомілковостопні
• Плюстнефаланговие

5. Присутність ревматоїдних вузликів, які діагностує тільки лікар
6. Визначення ревматоїдного фактора в крові будь-яким доступним лабораторним методом
7. Притаманні рентгенологічні зміни в суглобах і кістках, для ревматоїдного артриту. (Ерозії, субхондральний - тобто подхрящевой остеопороз кістки, різні деформації в суглобі).

Наявність чотирьох і більше з перерахованих вище критеріїв дозволяє поставити діагноз ревматичний артрит.

Медикаментозне лікування ревматоїдного артриту при загостренні - протизапальні препарати, інгібітори фактора некрозу пухлини, стероїдні препарати

Лікування ревматоїдного артриту ділиться на два етапи:

1. Перший етап включає купірування гострої фази захворювання
2. Другий етап - підтримуюча терапія

Лікування гострої фази полягає в зменшенні запального процесу. З цією метою в першу чергу призначаються нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ).

Протизапальні препарати з групи інгібіторів циклооксигенази (ЦОГ) 1-2 - група препаратів пригнічують фермент, відповідальний за фізіологічні і запальні реакції.
Золотим стандартом, при виборі препарату з цієї групи, по праву вважається диклофенак. Препарат має найоптимальнішими властивостями при лікуванні загострення захворювання.

Диклофенак більшою мірою зменшує біль, знімає набряк запалених тканин, знижує локальну гіперемію (почервоніння). Максимальна доза препарату становить 150 мг / день.

Найбільш часто використовуються препаратами, в порядку зменшення вираженості протизапального ефекту є наступні:

• Диклофенак 100-150мг / день
• Індометацин 150мг / день
• Напроксен 0.75-1.0мг / день
• Ібупрофен 1200-1600мг / день

Особливості прийому препаратів цієї групи

• Вибір препарату проводиться послідовно
• Ефект настає на 3-4 день прийому
• При відсутності ефекту препарат зі слабким дією замінюють
• Небажано застосування в комбінації двох і більше препаратів цієї групи (зростання ризику розвитку побічних ефектів)
• (НПЗЗ) завжди застосовуються після їжі
• (НПЗЗ) чинять сильний подразнюючу дію на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, тим самим при тривалому прийомі можуть викликати появу ерозивних гастритів, виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. У зв`язку з цим одночасно, перед прийомом їжі приймаються гастропротектори (захищають слизову) омепразол 20мг, або лансопразол 30мг.

Селективні інгібітори ЦОГ 2 - Препарати пригнічують фермент, який бере участь тільки при виникненні запального процесу. До них відносяться:

1. Мелоксикам (мовилося) 7.5-15мг / день
2. Пироксикам 30-40мг / день
3. Рофекоксиб 12.5мг / день

Дані кошти мають менше побічних ефектів і діють тільки на рівні запального процесу. Застосовуються при непереносимості препаратів першого покоління, захворюваннях шлунково-кишкового тракту, печінки та інших внутрішніх органах. Особливості прийому такі ж, як і для препаратів з першої групи.

Глюкокортикостероїди (ГКСТ)
глюкокортикостероїди - Це гормони натурального або синтетичного походження. Беруть участь у всіх видах обміну, мають іммуннодепрессівной, протизапальну активність.
У разі неефективності прийому нестероїдних протизапальних препаратів, призначаються глюкокортикоїди для зменшення симптоматики не тільки суглобового синдрому, але і ураженні внутрішніх органів при системній формі захворювання.
У практиці частіше використовуються преднізолон і метилпреднізолон. Преднізолон є еталонним препаратом (оптимальна доза 10-15мг день), тому інші глюкокортикоїди рівняються на нього в еквівалентній дозі. Наприклад: 5 мг преднізолону дорівнює

• 4мг метилпреднизолона або триамцинолона
• 0.75мг дексаметазону

Підходячи до питання про призначення глюкокортикоїдних гормонів, слід враховувати:

1. Рівень артеріального тиску (не повинен бути вище норми)
2. Стан імунної системи
3. Електролітний баланс (вміст в крові іонів K,Ca, Na, CL)
4. Вік і стать пацієнта

Щоб уникнути численних побічних ефектів від прийому препаратів цієї групи, необхідно знати основні принципи застосування:

1. Починати прийом з малих доз, поступово збільшуючи кількість прийнятого препарату
2. Прийом в строго певній дозі
3. Дотримання добового ритму при прийомі препарату (вранці доза максимальна, поступово знижується до вечора)
4. При досягненні терапевтичного ефекту, починають по чуть-чуть знижувати кількість ГКСТ кожні 5-7 днів до повної відмови від застосування препарату, або до мінімальної підтримуючої дози

пульстерапия
Метод заснований на введенні великих доз лікарських засобів, протягом кількох днів. Даний метод виправданий з тієї точки зору, що при важкому гострому процесі неможливо зменшити запальні явища, звичайними дозами препаратів. Існують кілька методик і груп лікарських засобів, для цієї мети. Щоб уникнути небажаних, а інколи і небезпечних для життя побічних ефектів, пульстерапия проводиться в стаціонарних умовах, і під суворим наглядом лікаря.
Метод із застосуванням глюкокортикоїдів
Три дні поспіль вводять внутрішньовенно - капельно1000мг метилпреднизолона (медрол). Терапія дає часто вражаючий ефект вже на 3-5 день лікування. Стихає запальний процес, зменшується біль і набряклість суглобів. Надалі переходять на підтримуючі дози препарату.

Метод із застосуванням цитостатиків
циклофосфамід (Циклофосфан) один раз на місяць вводять 1000 мг протягом року.
Через рік, якщо спостерігається ремісія (поліпшення стану), черговість прийому зводиться до одного разу в 3 місяці по 1000мг.
Прийом скасовують через рік, після стійкої ремісії.

біологічна терапія
За допомогою нових біомедичних технологій, були створені біологічно активні речовини, які показали високі результати при лікуванні, аутоімунних захворювань.
Біологічна терапія - відносно новий метод лікування ревматоїдного артриту, в основі якого лежить роз`єднання патогенетичної ланцюга, розгортається запальні реакції. Одна з головних ролей в здійсненні запальних реакцій належить цитокинам.
цитокіни - Біологічно активні речовини, які діляться на кілька класів. Відіграють ключову роль в здійсненні, як фізіологічних реакцій, так і патологічних.
ФНОа (фактор некрозу пухлини) - Є цитокіном, за допомогою якого здійснюються біологічні реакції в організмі, в тому числі запального характеру.
Механізм дії біологічних препаратів полягає в тому, що вони блокують дію ФНОа, або рецептори з якими він взаємодіє.
Нижче наведені приклади деяких, найбільш часто використовуються препаратів

• Інфлікімаб (remicade)
• адалімумаб (humira)
• Етанерцепт (enbrel)

Основними недоліками біологічних препаратів є дорожнеча, і значне зниження імунітету, при тривалому прийомі.

місцеве лікування

Як місцеве лікування використовують різні мазі, креми. Вони можуть складатися, як з одного лікарського засобу, так і з декількох. Основний напрямок дії виявляється на місцево запалені тканини навколо уражених суглобів. Найчастіше застосовуються мазі на основі нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), таких як: диклофенак, індометацин.

Широке поширення набуло поєднання декількох лікарських засобів. Нижче наведемо приклад однієї з використовуваних комбінацій:

1. диклофенак - протіововоспалітельний препарат
2. димексид - протіововоспалітельний препарат
3. гепарин - антикоагулянт збільшує проникність судин, тим самим покращуючи мікроциркуляцію крові, сприяє більш глибокому проникненню лікарських засобів
4. лідокаїн -  використовують в якості місцевоанестезуючого кошти. Зменшує біль і роздратування в тканинах

Одержаний розчин наносять на марлевий тампон і прикладають на уражену ділянку у вигляді компресу на 1.5 години перед сном.

Фізіопроцедури при ревматоїдному артриті

Поряд із застосуванням медикаментів, велике значення в лікуванні даного захворювання відіграють різні фізіопроцедури, які призначаються з метою:

1. Зменшення болю в суглобах і м`язах
2. Зниження ранкової скутості
3. Підвищення активності пацієнта

Як фізіотерапевтичних процедур можуть бути використані:

• гальванічні струми
• Парафінові, озокеритові аплікації
• ультразвук
• Опромінення інфрачервоними променями

Незважаючи на зменшення болю, значне поліпшення стану хворого, місцеве лікування має другорядне значення, і не може бути використано в якості самостійного методу.

Медикаментозне лікування ревматоїдного артриту в період ремісії - цитостатичні препарати, сульфасалазин, вобензим.

Лікування в даний період полягає в тривалому застосуванні цитостатичних препаратів.
цитостатики - Це група лікарських засобів, які пригнічують життєдіяльність всіх клітин організму, особливо тих, які мають здатність інтенсивно ділитися (клітини шлунково-кишкового тракту, статевих залоз, кровотворної системи, пухлинні).
Здійснюють протипухлинну, иммунносупрессивного, протизапальну, дія. З огляду на високу токсичність, цитостатики застосовуються з особливою обережністю, щоб уникнути необоротних наслідків після прийому препаратів.
Найпоширенішими з препаратів цієї групи є:

1. метотрексат
2. азатіоприн
3. лефлуномід
4. циклофосфамід

Золотим стандартом вважається препарат під назвою метотрексат, який гальмує ріст і розвиток клітин. Дія проявляється повільно, ефект спостерігається після 3-4 місяців лікування.

Підтримуюча терапія починається відразу після встановлення діагнозу. Рекомендована доза становить 7.5-15мг в тиждень. У 80% пацієнтів відзначається позитивний ефект після 3-4 місяців застосування препарату.
Важливим моментом є те, що слід приймати фолієву кислоту в проміжках між прийомами метотрексату. Це зменшить виникнення небажаних побічних ефектів.

Гидроксихлорохин (плаквенил)
Протималярійний препарат, з протизапальною і слабким иммунносупрессивного дією. Застосовується рідко, в основному в комбінованої терапії.

сульфасалазин
Комбінований препарат виявляє помірну протизапальну і протимікробну дію. Має здатність накопичуватися в сполучної тканини. Також як і гидроксихлорохин, використовується з поєднаної терапії при непереносимості до препаратів інших груп.
Вобензим
Один з представників системної ферментотерапии. Являє собою препарат з протизапальною, імуномодулюючою активністю. Руйнує імунні комплекси і стимулює виведення токсичних продуктів метаболізму, що утворюються при запальних реакціях. На тлі прийому вобензиму, відзначається значне поліпшення клінічних симптомів, а також лабораторних показників, що характеризують запальний процес. Рекомендується приймати по 5-10 драже 3 рази в день протягом 8-12 тижнів.

Висока ефективність і відсутність побічних ефектів, дозволяють з успіхом використовувати препарат в якості монотерапії (одним препаратом), і для підтримуючої терапії.

З огляду на, то різноманіття існуючих груп препаратів і методів їх використання, не варто вдаватися до самостійного вибору якогось з них. Матеріал про лікування ревматоїдного артриту, викладений вище, являє собою лише верхівку айсберга всієї інформації, тому не варто недооцінювати саму хворобу і ставлення до неї, а як можна раніше звернутися за кваліфікованою медичною допомогою.
Перш ніж призначати лікування, лікарю необхідно правильно поставити діагноз, з`ясувати стадію захворювання, перебіг патологічного процесу, а вже потім, з урахуванням індивідуальних особливостей кожного організму і людини в цілому, підібрати відповідне лікування.

Профілактичні рекомендації при ревматоїдному артриті

1. Консультація ревматолога один раз в 6 місяців
2. Гімнастичні вправи, лікувальний масаж, санаторно-курортне лікування (Бальнеотерапія).

1. Рекомендуються легкі гімнастичні вправи для підтримки необхідного обсягу рухів в суглобах, попередження появи остеопорозу (Розрядження кісткової тканини, внаслідок вимивання солей кальцію).
2. масаж м`язів необхідний в разі анкилозов (повного знерухомлення в суглобах), для підтримки їх нормального тонусу і маси.
3. бальнеотерапія рекомендується при легкому перебігу захворювання.

3. Прийом метотрексату 7.5-15мг один раз в тиждень (за призначенням лікаря)
4. Санація хронічних вогнищ інфекції (ангіна, хронічні синусити, пневмонії, пієлонефрит та ін.)

5. При нестабільності в суглобах і для попередження розвитку подальших деформацій, використовують ортопедичні шини, нескладні підтримуючі пристрої.

Автор: Матвієвський А.

---

 

Що таке серопозитивний ревматоїдний артрит?

Серопозитивним ревматоїдний артрит означає те, що в крові хворих людей присутній ревматоїдний фактор. Цей підвид ревматоїдного артриту має свої клінічними і прогностичними особливостями. Наявність ревматоїдного фактора оцінюється в користь несприятливого прогнозу.

Ревматоїдним фактором називається вид антитіл, які виробляються самим організмом проти власних імуноглобулінів класу G. Синтезується він клітинами синовіальної оболонки (структурою, що вистилає внутрішню частину суглобової поверхні) Суглоба. Потрапляючи в кров, ревматоїдний фактор реагує з імуноглобуліном G і утворює імунний комплекс. Згодом цей комплекс осідає на суглобах і судинах, що живлять цей суглоб. Осівши, імунний комплекс запускає каскад запальних реакцій, які ушкоджують хрящову тканину і інші елементи суглобів.

Ревматоїдний фактор виробляється не тільки при ревматоїдному артриті, але і при ряді інших захворювань. Наприклад, він може свідчити про недавно перенесеної інфекції. Тому певна кількість ревматоїдного фактора може бути присутнім і в нормі. Різниця між позитивним ревматоїдним артритом і недавно перенесеної інфекцією полягатиме в кількості цього фактора. Ревматоїдний артрит вважається позитивним, якщо кількість ревматоїдного фактора в крові перевищує більше 25 МО (міжнародних одиниць) В одному мілілітрі. Якщо ж аналіз видає значення менше 25 МО / мл, то тоді аналіз на ревматоїдний фактор вважається негативним.

Необхідно відзначити, що наявність позитивного ревматоїдного фактора (навіть в межах 50 - 100 МО / мл) Не є абсолютним індикатором ревматоїдного артриту. Його присутність є лише одним з численних критеріїв, необхідних для постановки діагнозу.

Що таке серонегативний ревматоїдний артрит?

Серонегативний ревматоїдний артрит означає те, що в крові хворих людей відсутня ревматоїдний фактор. Дана форма захворювання зустрічається у кожного п`ятого пацієнта, що страждає на ревматоїдний артрит (тобто у 20 відсотків хворих). Відсутність цього лабораторного показника є критерієм сприятливого перебігу хвороби. У той же час патологія гірше піддається лікуванню і реагує на базисну терапію. Початок серонегативного ревматоїдного артриту, як правило, гостре і раптове, що відрізняє його від інших форм.

Ревматоїдний фактор - це вид протеїнів, які виступають в якості антитіл. Ці білки синтезуються організмом проти власних імуноглобулінів класу G, які вони сприймають як антигени. Згодом утворюються комплекси, що складаються з ревматоїдного фактора і імуноглобулінів. Певний час вони циркулюють в крові, після чого осідають на поверхнях суглобів. Ці сполуки мають імунними властивостями, завдяки яким запускається каскад імунозапальних реакцій. Однак осідають вони не тільки в суглобах, але і в інших органах, де є сполучна тканина. Цим пояснюються численні поразки внутрішніх органів при ревматоїдному артриті.

Відсутність цього фактора не означає того, що перераховані вище механізми не відбуваються при серонегативном ревматоїдному артриті. Поразка суглобів і внутрішніх органів також характерно для цієї форми артриту. Негативний аналіз на ревматоїдний фактор лише говорить про те, що його немає в підвищеної концентрації. Певне ж кількість цього параметра все одно присутній в плазмі крові. Кількість ревматоїдного фактора в межах 25 - 30 МО (міжнародних одиниць) На мілілітр крові оцінюється як негативний результат. Необхідно відразу зазначити, що кожна лабораторія оперує своїми межами.

Тому як часто бувають хибнопозитивні і помилково негативні результати аналіз повторюють кілька разів. Навіть якщо кілька зроблених поспіль аналізів не виявляють наявність цього фактора, це не виключає ревматоїдний артрит. Якщо є інші обов`язкові критерії для постановки діагнозу, то він ставиться на їх підставі.

Чим відрізняється ревматоїдний артрит від ревматизму?

Відмінності ревматоїдного артриту від ревматизму включають різницю в суглобової і внесуставной симптоматиці, а також в перебігу хвороби.