Синдром хронічної тазової болі. Причини, симптоми, механізми розвитку, діагностика, принципи лікування хвороби.

Розглянемо докладно часто зустрічається в повсякденному житті синдром хронічної тазової болю. До лікаря часто звертаються жінки зі скаргами на тривалі, періодично посилюються тазові болі. Дані болю локалізовані в нижніх відділах живота. Багато захворювань органів малого таза (наприклад, гінекологічні, урологічні, проктологічні) можуть супроводжуватися аналогічними скаргами. Отже, поняття хронічного тазового болю досить різноманітне і різнопланове.

Які симптоми характерні для хронічного тазового болю?

В якості діагностичного критерію синдрому хронічної тазової болі, повинно бути, присутність в клінічній симптоматиці, щонайменше, одного з нижчеописаних симптомів:

• наявність болю в попереку, пахових областях, нижніх відділах живота, які присутні практично постійно, з тенденцією до посилення при переохолодженні, фізичної і психоемоційної навантаженні, вимушене тривале положенні тіла, а також пов`язані з певними днями менструального циклу. Все вищесказане ми віднесемо до власне тазового болю
• явища дисменореї - хворобливі відчуття в дні менструацій
• ознаки глибокої діспареуніі - Болі при глибокому введенні (ІНТРОМІСІЯ) чоловічого статевого члена в піхву під час статевого акту. Досить часто якість сексуального життя при цьому значно страждає, виникає дилема - відмовити в близькості або терпіти больові відчуття.

Як вже було сказано вище, тривала хворобливість призводить до несприятливих наслідків, викликає постійний психоемоційний дискомфорт у людини, засмучує нормальну роботу всіх органів і систем, порушує особистісну і соціальну адаптацію.

Як часто зустрічається феномен тазових болів?

За даними міжнародних дослідницьких організацій, включаючи ВООЗ, понад 60% жінок, які щорічно звертаються за консультацією лікаря-гінеколога, скаржаться на тазові болі. Часто трапляється ситуація, коли жінки з зазначеними скаргами поперемінно роками відвідують невролога, уролога, гінеколога і мануального терапевта. Часто доводиться вдаватися до дорогим і досить непростим обстеженням, причому далеко не завжди підтверджується наявність гінекологічної патології, більш того, причин для існування больового синдрому не виявляється зовсім. У даній категорії жінок з тазовими болями нерідко виникають страхи захворювання онкологічного характеру. Від деяких лікарів зазначена категорія пацієнток отримує поради проконсультуватися у відповідних фахівців. Однак переважна кількість випадків все ж є наслідок гінекологічних захворювань, рідше - захворювань інших органів і систем (21-22%), і ще рідше - психічних захворювань (близько 1%).

Причини розвитку синдрому тазових болів у жінок

Розглянемо основні причини хронічних тазових болів у жінок.
серед гінекологічних причин виділяють наступні:

• ендометріоз
• спайки внаслідок запалення внутрішніх статевих органів у минулому
• різні хронічні захворювання малого таза з тривалим перебігом
• аденоміоз - ендометріоз матки
• міома матки
• внутрішньоматкова контрацепція (наприклад, внутрішньоматкова спіраль)
• туберкульоз жіночих статевих органів
• синдром хворобливих місячних
• злоякісні утворення матки і шийки матки
• спайковий процес після операцій в малому тазу (урологічних, гінекологічних, проктологічних)
• різні аномалії розвитку статевих органів, коли порушено відторгнення слизової оболонки матки
• синдром Алена-Мастерса

В групі причин негінекологіческіх характеру виділяють наступні:

1. Патологія опорно-рухової системи

• остеохондроз (Частіше попереково-крижовий)
• артроз крижово-куприкового зчленування
• грижі міжхребцевих дисків
• пухлини кісток тазу, метастази в хребет і тазові кістки
• ушкодження лонного зчленування
• туберкульозне ураження опорно-рухового апарату

2. Новоутворення заочеревинного простору

• Гангліоневрома
• пухлини нирок

3. Хвороби периферичної нервової системи

Відео: Причини опущення кишечника. Фіброз і спайки очеревини.

• запальні або інші пошкодження тазових або крижових нервових вузлів або сплетінь

4. Патологія шлунково-кишкового тракту

• спайкова хвороба
• проктит
• хронічний коліт
• синдром роздратованого кишечника
• аппендікулярних-генітальний синдром

5. Захворювання сечовидільної системи

• нефроптоз різних ступенів вираженості
• неправильне розташування нирки, дистопія
• аномалія розвитку нирок (подвоєння та інші)
• мочекам`яна хвороба
• хронічний цистит

Які моменти відіграють основну роль в утворенні синдрому хронічного болю?

Спробуємо виділити кілька найбільш істотних компонентів формування хронічного тазового болю.

По-перше, найважливіше значення належить патологічних змін рецепторів і нервових провідних шляхів, нервових вузлів, гангліїв, сплетінь. По-друге, надзвичайно важливий судинний компонент, а саме порушення кровообігу в органах малого тазу, локальних відділів малого таза, в першу чергу формування венозного застою, варикозне розширення судин і венозних сплетінь органів і стінок малого таза. Хронічне венозне повнокров`я судин призводить до подразнення рецепторів серозних покривів внутрішніх статевих органів і очеревини, що і усвідомлюється як біль. Опущення як повне, так і часткове внутрішніх органів черевної порожнини, наявність пухлиноподібних утворень в малому тазі, збільшених лімфатичних вузлів, розширення вен прямої кишки і відхилення назад матки в сукупності з рухливістю матки також є причинами переповнення тазових венозних судин.

Дані досліджень останніх років показали, що стійке, тривале відсутність (тривалість обчислюється місяцями і роками) оргазму обумовлює хронічне переповнення венозних і лімфатичних судин, що веде до розвитку конгестивного (застійного) метрита, структурних змін зв`язкового апарату матки і навіть яєчників. Описані випадки, коли тривале використання перерваного статевого акту як способу запобігання вагітності також призводило до формування синдрому тазового болю.

Незалежно від причин його викликають, повнокров`я і переповнення венозних і судинних сплетінь малого таза призводить в кінцевому підсумку до порушень капілярного кровотоку, недостатнього постачання киснем і необхідними речовинами клітин, утруднення відведення продуктів життєдіяльності клітин. Атрофічні процеси, одного разу почавшись, продовжують прогресувати, залучаючи все нові і нові нервові сплетення, вузли і провідники. Таким чином, неважливо, чи викликає ланцюжок патологічних змін ендометріоз, міома матки, хронічний запальний процес органів малого тазу або що-небудь ще. Послідовність практично однакова - це порушення гемодинаміки, як тазової, так і органної, порушення тканинного і клітинного дихання, «зашлакованості» продуктами життєдіяльності, різноманітні зміни нервового апарату малого таза.

Те, як піде подальший розвиток больового синдрому, а саме його сприйняття і усвідомлення, безпосередньо залежить від багатьох факторів. Основна роль серед цих чинників належить психологічним типом конкретної жінки, генетично певного порогу больової чутливості, наявності або відсутності супутніх соматичних захворювань, нарешті, способу життя, інтелекту і сімейним статусом жінки.

Які етапи проходить в своєму розвитку больовий синдром при синдромі тазового болю?

Органний або перший етап. На цьому етапі типово поява епізодів локального болю в області малого тазу, яким можуть супроводжувати порушення з боку сусідніх органів, проте ступінь прояву хворобливих відчуттів на цей момент залежить від вираженості порушення місцевої гемодинаміки (ступеня венозного повнокров`я). Якщо на цьому етапі виконується гінекологічне дослідження, то лікарська маніпуляція викликає у жінки виразно неприємні відчуття.

Надоргани або другий етап. Протягом даного етапу характерна поява иррадиирующих болів в верхні відділи живота. У значної частини пацієнток взагалі може відбуватися міграція больових відчуттів в верхні відділи живота. Під час другого етапу відбувається залучення до патологічного процесу околоаортальние і околопозвоночних нервових утворень. Якщо на даному етапі розвитку проводиться гінекологічне дослідження, то лікар знайде відповідність скарг етапу розвитку больового тазового синдрому і даних клінічного огляду. Однак, на цьому етапі, особливо при зміщенні болів в верхні відділи живота можливі і діагностичні помилки.

Полісистемний або третій етап. Це заключний етап формування больового синдрому тазового болю. На даному етапі патологічні процеси поширені вшир і вглиб, обмінні і атрофічні процеси охопили різні ділянки тканин і органів малого тазу, виявилися залучені в процес різні відділи нервової передачі. Протягом цього етапу поступово приєднуються до вже описаним порушень розлади статевої, менструальної функції, порушення обміну речовин, порушення роботи кишечника і інших тазових органів. На зазначеному системному етапі різко зростає інтенсивність болю, провокувати посилення больового синдрому може абсолютно будь-яка причина, будь-який подразник. Як то кажуть, кінці остаточно заплутуються. Таким чином, вже практично неможливо, враховуючи Многосистемность характер патологічного процесу, тільки на підставі історії розвитку захворювання, скарг та гінекологічного дослідження виявити причину основного захворювання.

Особливості анатомії жіночого таза. Роль нервової системи у формуванні больового відчуття.

Для кращого розуміння, чому в становленні і розвитку синдрому тазового болю відбувається саме так, а не інакше, коротко розглянемо особливості нейроанатомии органів таза.

Органи тазу забезпечені соматичної і вегетативної нервової іннервації. На соматический відділ нервової іннервації доводиться шкіра, кістки тазу і окістя, очеревина, яка огортає стінки таза. На вегетативну частину - сечовий міхур, сечоводи, пряма і сліпа кишки, внутрішні статеві органи і апендикс.

Чутливі волокна соматичної нервової системи разом з больовими провідниками проходять в складі сороміцького, крижового і поперекових нервових сплетінь. Дані нервові провідники забезпечують поява больового відчуття відразу безпосередньо після надання дратівної дії, при цьому жінка в стані локалізувати і вказати болючу точку або ділянку. Так, наприклад, пояснюється хворобливість при статевому акті і місцева болючість при ендометріоїдних поразку шийки матки і маткових зв`язок. Однак основне значення в проведенні і посилення больових імпульсів все ж належить вегетативної нервової системи. Волокна вегетативної нервової системи мають кілька іншу будівлю, а тому і більш низьку швидкість проведення больового імпульсу. Це означає, що порушення в зоні відповідальності чутливих рецепторів вегетативної нервової системи буде сприйматися як розлите болюче відчуття, нечіткої локалізації, зі стертими межами. Відомо, що вегетативна нервова система ділиться на симпатичний і парасимпатичний відділи.

Чутливі нервові волокна в складі парасимпатичних нервів відводять імпульси від наступних органів: маткових зв`язок (крім круглої і широкої), нижній відділ матки, шийки матки, верхній частині піхви, прямої і сигмовидної кишок, сечівника, ділянки сечового міхура. Проходячи тазове сплетіння, чутливі нерви входять в спинний мозок на рівні II-III крижових сегментів. Це означає, що больові імпульси, що виникли де-небудь в перерахованих вище органах, можуть «віддавати» в крижі, сідничні області, в нижні кінцівки. Симпатичний відділ вегетативної нервової системи забезпечує чутливу іннервацію дна матки, прилеглі до матки ділянки маткових труб, трубну брижі, апендикс, купол сліпої кишки, частина кінцевого відділу тонкої кишки, дно сечового міхура. Нервові провідники, проходячи через сонячне і брижових сплетення, тривають в спинний мозок. Отже, больові імпульси, утворені в одному або декількох з перерахованих анатомічних утворень, будуть суб`єктивно відчуватися як хворобливі відчуття внизу живота.

Локалізація болю в околопупочной області може свідчити про те, що джерелом патологічної больової імпульсації є яєчники, частина маткових труб, сечоводи, і клітковина, що оточує описані органи.

Що таке синдром хронічної тазової болі?

тазовий біль - Це почуття дискомфорту в області нижче пупка, вище і центральніше пахових зв`язок, а також за лобковим зчленуванням і в попереково-крижової області. Анатомічні та фізіологічні особливості організму жінки визначають факт, що хронічна тазовий біль, з одного боку, може бути наслідком якогось органічного гінекологічного, психічного або соматичного захворювання, з іншого ж - бути самостійною частиною симптомокомплексу, який в сучасній медичній літературі фігурує як синдром тазового болю.

З чим пов`язана складність виявлення причин синдрому тазових болів?
Чим обумовлена складність діагностичного пошуку причин хронічного тазового болю у осіб жіночої статі? Дана складність пов`язана з близькістю розташування, особливостями іннервації і загального ембріонального розвитку органів малого таза.

Для простоти викладу ми опустимо довгі ланцюжки диференційно-діагностичних досліджень лікаря-фахівця на шляху його діагностичного пошуку. Обмежимося тим, що в результаті спеціальних гінекологічних досліджень, вагінального обстеження, при необхідності і ректовагінальной дослідження, формуються дві групи пацієнток.

 В першу групу включаються жінки, у яких вже на початкових етапах обстеження діагностуються різноманітні види гінекологічної патології, здатні самостійно або в поєднанні один з одним викликати появу і подальший розвиток симптоматики хронічного тазового болю з залученням психічної сфери (при прогресуванні захворювання).

До другої групи будуть віднесені ті жінки, в організмі яких різні виявляються патологічні зміни не визначаються або ступінь їх вираженості досить незначна, так, що дані зміни не пояснюють причини хронічної тазової болі. Природно, що у даної групи жінок повинні бути відсутніми інші, не пов`язані зі статевою сферою захворювання або будь-які психічні порушення, які відбуваються з вираженими болями. В даному випадку можна припустити наявність стану біль - хвороба (біль як хвороба). Логічно, що цей висновок слід підтвердити поруч інструментальних, клініко-лабораторних, при необхідності і гістологічних досліджень.

Діагностика синдрому хронічних тазових болів

Короткий і універсальний алгоритм обстеження пацієнток з хронічною тазової болем на сьогоднішній день відсутня. Та й його створення з огляду на різні причини в даний час проблематично. Вище було показано, що причини тазового болю багатофакторний і досить різноманітні. Проте, існуючий стан речей диктує необхідність діяти послідовно і поетапно, використовувати різні лабораторно-клінічні методи, інструментальні та апаратні методи дослідження з метою досягнення результату - з`ясування причини тазового болю.

на першому і другому етапі обстеження збираються анамнестичні дані, на другому проводиться общеклиническое і спеціальне гінекологічне дослідження, здійснюється визначення порогу індивідуальної чутливості до болю, застосовуються консультації суміжних фахівців - урологів, неврологів, терапевтів, хірургів.

на третьому етапі пацієнтки проходять більш поглиблене клініко-лабораторне обстеження - клінічний аналіз сечі, клінічний аналіз крові, вірусологічне і бактеріологічне дослідження виділень піхви і шийного каналу (на хламідії, уреаплазми, вірус герпесу та інші), виконуються ультрасонографічні дослідження: УЗД органів черевної порожнини і заочеревинного простору, органів малого таза, допплерометричне дослідження ниркових і тазових судин, комплекс рентгенологічних досліджень: рентгенографія кісток тазу і хребта, екскреторна урографія і метросальпінгографія, іригоскопія. Ендоскопічні дослідження третього етапу обстеження при хронічного тазового болю включають в себе діагностичну лапароскопію, гистероскопию, цистоскопію і колоноскопію. Після проведення інвазивних діагностичних заходів, коли отриманий матеріал для гістологічного дослідження, проводять дослідження біопсій або цитологічне дослідження аспірантів, отриманих з черевної порожнини.

Необхідно підкреслити, що неодмінними складовими комплексного обстеження є:

1. обстеження з метою виявлення в організмі герпетичної, мікоплазменної та хламідійної інфекції (дані збудники викликають ураження нервових провідників і вузлів таза)
2. УЗД-скринінг органів малого таза з допплерометричне дослідження ниркових і тазових судин
3. рентгенологічне дослідження кісток таза, хребта, іригоскопія
4. ендоскопічні методи дослідження, а саме: колоноскопія, цистоскопія, сігмоскопія, проктоскопа
5. діагностична лапароскопія

Відео: ХВОРОБИ ПЕЧІНКИ. Симптоматика хвороб печінки. Принципи лікування.

Слід сказати, що виконання діагностичної лапароскопії, на думку різних авторів, слід вважати обґрунтованою і необхідною діагностичною маніпуляцією. Дана обставина пояснюється тим, що зазначена процедура необхідна для виявлення ендометріозу, всіляких спаечних процесів в малому тазу, хронічних запальних і об`ємних запальних утворень малого таза (серозоцеле, гідросальпінкс, піосальпінкс і інші), варикозу стінок таза і тазових органів, синдрому Альона-Мастерса. Все вище перераховане лідирує серед причин, що обумовлюють появу хронічної тазової болі.

Роль психічного фактору у синдромі тазових болів

Проте, незважаючи на ретельне комплексне обстеження, в 1,5-3% випадків причина хронічної тазової болі залишається нерозкритою. Що слід робити в даній ситуації? Переважно всього розглянути питання про зв`язок болю з різними захворюваннями нервово-психічного характеру. Йдеться про епілепсію, іноді і про більш серйозні порушення, а також про депресивні розлади або невротичних станах.

Все ж варто відзначити, що в даний час психогенний фактор в умовах існуючих реалій проявляється значно частіше, ніж припускають більшість і лікарів, і їх пацієнтів або пацієнток. Про це досить красномовно свідчить збільшення частоти депресивних і афективних (емоційних) розладів, що зустрічаються в практичній діяльності лікарів різного профілю.

Лікування хронічного тазового болю

Суттю методів лікування хронічного тазового болю є проведення заходів, спрямованих на зниження до мінімуму діяльності нейронів больового шляху. Для досягнення мети можуть бути застосовані:

1. метод лікарського або хірургічного усунення джерела больових імпульсів
2. переривання поширення больовий імпульсації по шляхах больової чутливості
3. підвищення продуктивності антибольовий системи
4. зміна порога сприйняття больової чутливості

Необхідно підкреслити, що лікування таких пацієнток - завдання надзвичайно складне.
З метою усунення причини больових відчуттів застосовують:

• противірусну та антибактеріальну, противохламидийной або інше лікування, спрямоване на елімінацію певного збудника
• спазмолітики, нестероїдні протизапальні препарати (наприклад, з групи індометацину)

Комплекс заходів для корекції біохімічних і нейротрофічних процесів передбачає такі заходи:

• замісну гормональну терапію (з метою корекції роботи яєчників і системи гіпоталамус - гіпофіз застосовуються препаратипрогестагенового ряду - дюфастон, утрожестан-а також естроген-гестагенні препарати - логест, новинет). Застосування гормональних препаратів вирішується індивідуально з урахуванням показань і протипоказань, віку, ваги, супутніх захворювань і виявленої основної причини, тазових болів
• ферментну і антиоксидантну терапію (вобензим - комплексний ферментний препарат, що поліпшує харчування тканин і обмін речовин. Антиоксидантні препарати - Інстенон, кокарбоксилаза, кальцію глюконат. Дані антиоксидантні препарати покращують тканинний та клітинний обмін речовин, тканинне дихання на різних рівнях - головний мозок і інші структури організму ). Тривалість курсу лікування, дозування і комбінації препаратів призначаються з урахуванням всіх особливостей кожної конкретної людини
• вітамінотерапію (аскорбінова кислота, фолієва кислота, комплексні полівітамінні препарати - ундевит, декавіт, гендевит. Вітамінні препарати застосовуються для нормалізації біохімічних ферментативних реакцій в тканинах)
• физиолечение (використовуються чрезкожная електростимуляція нерва, діадинамічні, флюктуирующие і синус-модельовані струми при хронічних тазових болях запального походження. Призначення проводять з урахуванням індивідуальної переносимості)
• гормонотерапію при виявленні ендометріозу
• використання лікарських засобів, що поліпшують тканинну мікроциркуляцію (до таких препаратів відносять - трентал, курантил, пентоксифілін, ороцетам і т.д.)

Зниження інтенсивності потоку больовий патологічної імпульсації і корекції балансу нервових процесів в центральній нервовій системі сприяють:

1. голкорефлексотерапія (методи акупунктури, точковий масаж, су-джок, шиацу)
2. проведення місцевих анестезуючих блокад (алкоголізація нерва, блокада нерва - внутрітазовие блокади)
3. застосування седативних препаратів (застосовують настоянку валеріани, Седасен, персен, ново-пасив, корвалол, а також протитривожні препарати - діазепам)
4. психотерапевтичні методи впливу (В першу чергу раціонально використання різних технік розслаблення - гіпноз, аутогенне тренування. Також проводять поведінкову психотерапію, суть якої полягає в навчанні людини певного набору психологічних способів, за допомогою яких можна зменшити больові відчуття)
5. застосування знеболюючих препаратів (ненаркотичні знеболюючі препарати - нурофен, ібуклін, ібупрофен, аспірин, Наклофен, ортофен, німесулід, індометацин. Також можливе використання комбінованих лікарських засобів - Седальгін, баралгина, пенталгіну)
6. хірургічне зменшення больової чутливості (методи лазерної нейрохірургії, поділ наявних спайок, оперативне лікування опущення статевих органів)

Конкретні дозування, тривалість застосування, комбінація препаратів визначає лікуючий лікар в кожному конкретному випадку індивідуально.

У терапії синдрому тазового болю важливо дотримуватися наступних принципів:

• пам`ятати старе правило: «лікувати хворого, а не тільки хвороба», дати можливість усвідомити пацієнтці, що є причинним фактором болю
• раціонально використовувати медикаментозне методи впливу, враховуючи те, що лікування буде тривати довгий час. Необхідно підібрати мінімальну ефективну дозу з мінімальним побічною дією
• максимально задіяти сили реабілітаційної медицини
• для збереження і підтримання якості життя проводити особистісну корекцію

У висновку слід підкреслити, що дана стаття носить інформаційний характер і покликана служити поліпшенню орієнтації в складній проблемі больових відчуттів. Також не може бути посібником по самодіагностики і самолікування.


Автор: Наседкина А.К.