Лапароскопія маткових труб при безплідді. Діагностична лапароскопія маткових труб, показання, протипоказання

Зміст статті:

Слід пам`ятати, що якість проведення хірургічного втручання залежить від наступних факторів:

• від кваліфікації лікаря;
• від обсягу оперативного втручання;
• від наявних супутніх захворювань;
• від загального стану здоров`я хворої;
• від тяжкості наявної патології.

Історія лапароскопії

Лапароскопію прийнято вважати сучасним методом оперативного втручання, проте історія виникнення даної хірургічної процедури налічує понад сто років.

У 1901 році був проведений перший огляд черевної порожнини собаки за рахунок зробленого отвору в животі тварини. Через дев`ять років професор Ганс Християн Якобеус здійснив схожу процедуру на людину. Операція пройшла успішно, і в медичній практиці зародився новий термін «лапароскопія».

У 1929 році, завдяки зусиллям німецького гепатолога Гейніца Калька, хірургічний інструмент лапароскоп був оснащений оптичним приладом - похилій лінзою. Наступні роки ендоскопічна хірургія стрімко розвивалася і набувала нові вдосконалені можливості оперативного втручання за допомогою лапароскопії. А в 1987 році стараннями японських інженерів для лапароскопа була спроектована спеціальна відеокамера, яка дозволяла здійснювати відеозйомку і передавати зображення оперованого органу в режимі реального часу на монітор. В даний час у всіх розвинених країнах лапароскопія є провідним методом лікування і діагностики органів черевної порожнини і малого таза.

Анатомія маткових труб

Маткові труби - це парний трубчастий орган, який в довжину має від десяти до дванадцяти сантиметрів, а в ширину становить приблизно 0,5 сантиметра. Фаллопієві труби беруть свій початок від бічних кутів матки і відходять в сторони до стінок малого таза. Маткова труба виконує транспортну функцію, по ній просуваються яйцеклітина і сперматозоїди. Також в маткових трубах (як правило, в ампулярной її частини) Зазвичай відбувається запліднення.

Стінки маткових труб складаються з наступних шарів:

• внутрішній - слизовий шар;
• середній - м`язовий шар;
• зовнішній - серозний шар.

Внутрішній - слизовий шар
Внутрішній шар покритий одношаровим циліндричним миготливим епітелієм. Клітини даного шару мають в своєму складі рухливі вії, синхронне коливання яких створюють певні хвилі, за допомогою яких здійснюється проштовхування яйцеклітини в порожнину матки.

Середній - м`язовий шар
М`язовий шар складається з внутрішнього циркулярного і зовнішнього подовжнього шару. М`язи середнього шару маткових труб роблять хвилеподібні скорочення і здійснюють проштовхування яйцеклітини від ампулярной частини фаллопієвих труб до просвіту порожнини матки.

Зовнішній - серозний шар
Зовнішня оболонка виробляє серозну рідину, яка бере участь в підтримці якості маткової труби. Також даний шар має захисну функцію. При наявності запальних процесів в фаллопієвих трубах серозна оболонка міняє свою консистенцію. З гладкою, еластичною і прозорої тканини зовнішній шар перетворюється в більш шорстку, щільну і каламутну тканину.

У фаллопієвих трубах розрізняють наступні частини:

• інтерстиціальна частина (переходить в товщу стінки матки);
• істміческого частина або перешийок (найбільш звужена середня частина);
• ампулярна частина (розширена частина труби, яка закінчується воронкою).

На кінці воронки маткової труби є безліч фімбрій (також їх називають бахромками, так як вони мають вигляд бахроми), Звисаючих над яичником. Лише найдовша з бахромок (яєчникова бахромка) Має можливість стикатися з яєчником.

Яєчники - це парні жіночі статеві залози. Вони розташовані і прикріплені по обидва боки матки. У яєчниках відбувається розвиток і дозрівання жіночих статевих клітин, а також вироблення таких гормонів як естроген, прогестерон і андроген. Під впливом перерахованих вище гормонів у жінки формуються вторинні статеві ознаки (розвиток статевих органів, оволосіння, збільшення молочних залоз).

процес запліднення
Щомісяця в яєчнику дозріває один фолікул, з якого виходить одна зріла яйцеклітина. За допомогою бахромок, розташованих на кінці воронки, яйцеклітина потрапляє в фаллопієву трубу. При зустрічі яйцеклітини зі сперматозоїдом може відбутися запліднення.

Примітка: Зачаття здійсниться тоді, коли сперматозоїд подолає всі оболонки яйцеклітини. Після впровадження сперматозоїда утворюється запліднена яйцеклітина - зигота.

Під час перебування заплідненої яйцеклітини в матковій трубі починається процес її дроблення (розподіл зиготи на більш дрібні дочірні клітини). У міру проходження зиготи по трубі клітини слизової оболонки виробляють секрет, що живить її до тих пір, поки вона не досягне порожнини матки. Проходження заплідненої яйцеклітини в порожнину матки здійснюється за допомогою перистальтичних рухів маткових труб, а також за рахунок рухів миготливого епітелію. На сьомий день після запліднення яйцеклітина впроваджується в підготовлений потовщений ендометрій (слизова оболонка матки), Де вона починає рости і розвиватися.

Лапароскоп і підготовка до лапароскопії

Лапароскопія являє собою сучасний вид оперативного втручання, який полягає у виконанні операції через невеликі проколи на передній черевній стінці за допомогою спеціальних лапароскопічних інструментів.

При лапароскопії використовуються:

• лапароскопічні інструменти;
• ендоскопічна апаратура.

Відео: Лапароскопія

Лапароскопічна операція може бути проведена в екстреному або плановому порядку, самостійно або на додаток до інших оперативними втручаннями (наприклад, з гистероскопией або вагінальними операціями).

Існують наступні види лапароскопії:

• Діагностична лапароскопія. Дана процедура проводиться з метою виявлення таких патологічних факторів, які раніше не були діагностовані за допомогою інших методів дослідження. Діагностична лапароскопія дозволяє виявити причину розвиненого у жінки безпліддя, а також оцінити характер і ступінь виявленої патології. У більшості випадків діагностична лапароскопія переходить в оперативну.
• Оперативна лапароскопія. Після встановлення діагнозу оперативне втручання дозволяє усунути причини, що викликали безпліддя (наприклад, непрохідність маткових труб, спайковий процес).
• Повторна лапароскопія. Дана процедура проводиться лише в тих випадках, коли необхідно виконати контроль ефективності проведеної операції.

Покроковий опис процедури

Лапароскопія проводиться в операційній, в стерильних умовах лікарем хірургом-гінекологом.

Перед операцією жінці необхідно буде провести гігієнічні процедури, збрити лобкове волосся, а також спорожнити сечовий міхур.

Потім безпосередньо в операційному залі жінці вводять анестезію, після чого за допомогою йодоната і спирту обробляють операційне поле - область, де буде проводитися втручання.

Операція починається з того, що на передній черевній стінці за допомогою троакара виробляються три, а при необхідності чотири проколу діаметром п`ять - десять міліметрів. Через дані проколи вводять відеокамеру і необхідні інструменти. На екран монітора в цей час виводиться зображення оперованого органу, збільшене в десять разів і дозволяє лікареві відслідковувати хід своїх дій і протягом операції.

Після виконання першого проколу в області пупка в черевну порожнину за допомогою спеціальної голки (голка Вереша) Піддається вуглекислий газ. Це проводиться для того, щоб поліпшити видимість, а також збільшити брюшное простір для виконання вільних хірургічних маніпуляцій. Для відстеження дій під час операції через другий прокол в черевну порожнину вводиться відеокамера розміром в десять міліметрів. Останні третій і четвертий проколи виробляються для подальшого введення лапароскопічних інструментів.

По завершенню операції з черевної порожнини виводиться введений вуглекислий газ, витягуються лапароскопічні інструменти, а на місця розрізів накладаються шви.

Тривалість операції залежить від виду лапароскопічного втручання. При діагностичної лапароскопії тривалість процедури в середньому становить двадцять - тридцять хвилин. Тривалість оперативної лапароскопії, як правило, варіює від тридцяти до дев`яноста хвилин.

Хірургічний робот «Да Вінчі»

З недавніх пір в лапароскопічної хірургії відбулося впровадження спеціально розроблених хірургічних роботів «Да Вінчі». Свою назву цей робот отримав на честь великого художника і винахідника Леонардо да Вінчі, в роботах якого був виявлений перший в історії креслення робота.

Високотехнологічний робот оснащений чотирма роботизованими руками, три з яких керують інструментами, а четверта забезпечена камерою, що передає на екран тривимірне зображення найвищої якості. Також є блок управління, від якого лікар хірург за допомогою спеціальних важелів і педалей управляє і контролює руху робота.

Перевагою даної системи є те, що робот під час операції все маніпуляції хірурга здатний перевести в плавні рухи, пригнічуючи можливу різкість і тремор рук. Також слід зауважити, що в порівнянні з лапароскопічні інструментами, що мають три ступені свободи дії, роботизована рука має сім`ю. Дана перевага зводить практично до мінімуму травматизацію здорових навколишніх тканин, що значно знижує ризик розвитку кровотечі.

У підсумку, можна виділити основні переваги при проведенні операції за допомогою робота «Да Вінчі»:

• хворобливі відчуття у пацієнток в післяопераційний період значно знижені;
• під час операції спостерігається мінімальна втрата крові;
• практично виключається ризик розвитку інфекційних післяопераційних ускладнень;
• чіткість рухів робота виключає зайву травматизацію тканин;
• короткий післяопераційний період.

Підготовка пацієнтки до лапароскопії

Підготовка пацієнтки до лапароскопії - це свого роду профілактичні заходи, які спрямовані на попередження виникнення ускладнень під час проведення операції і після неї. Підсумок проведеного оперативного втручання залежить не тільки від технічно виконаної операції, але і від того, наскільки якісно була проведена передопераційна підготовка хворий.

Виділяють наступні етапи передопераційної підготовки:

• передопераційне обстеження;
• психологічна підготовка хворий;
• предмедікаментозная підготовка;
• підготовка операційного поля.

Відео: Лапароскопія

передопераційне обстеження

На даному етапі необхідно виключити наявність у хворої протипоказань до проведення лапароскопії. Для цього в обов`язковому порядку проводяться інструментальні та лабораторні дослідження всіх органів і систем.


Після того коли вже відомі всі результати аналізів і відкориговані виявлені патологічні відхилення, пацієнтка перед проведенням лапароскопії починає безпосередню передопераційну підготовку.

Передопераційна підготовка пацієнтки включає в себе наступні заходи:

• За кілька днів до проведення лапароскопії слід дотримуватися розвантажувальну дієту.
• Напередодні ввечері перед операцією пацієнтці необхідно ретельно вимитися.
• Увечері і вранці перед операцією хворий ставиться очисна клізма.
• Після шести годин вечора напередодні операції жінці необхідно буде відмовитися від прийому їжі.

Перед проведенням лапароскопії не рекомендується вживати такі продукти харчування:

• всі бобові (наприклад, квасоля, горох);
• капусту, буряк, картоплю;
• яйця;
• свинину, сало, копченості;
• молоко;
• яблука, сливи, груші;
• алкоголь, газовані напої.

Примітка: Можна вживати рибу, курку, злакові каші, бульйони (овочеві, курячі).

психологічна підготовка

Знаходження в лікарняних стінах у багатьох людей викликає почуття страху, тривоги і занепокоєння. Тому дуже важливо, щоб хвора з моменту надходження в стаціонар до моменту виписки відчувала підтримку і злагоджену роботу медичного персоналу. Безчестя і байдужість працівників лікарні може налякати і насторожити пацієнтку, що в підсумку позначиться як на її загальному настрої до майбутньої операції, так і на стані здоров`я (наприклад, переживання можуть спровокувати підвищення артеріального тиску).

В день операції дуже важливо безпосередня присутність і підтримка лікаря-хірурга. Огляд, аускультація легенів і серця, а також зацікавленість в самопочутті підбадьорить жінку і сформує позитивний настрій по відношенню до майбутнього оперативного втручання.

Предмедікаментозная підготовка

Від якісно проведеної премедикації залежить не тільки кінцевий результат операції, але також і тривалість післяопераційного періоду.

Премедикація виконується для досягнення наступних цілей:

• підготовки організму до майбутнього оперативного втручання;
• зниження у пацієнтки рівня тривоги і занепокоєння до майбутньої операції;
• зниження ризику розвитку післяопераційних ускладнень;
• поліпшення дії анестезуючих принад;
• зменшення секреції залоз.

Підготовка операційного поля

Підготовка операційного поля включає в себе:

• проведення з ранку гігієнічного душа (запобігає подальше інфікування операційної рани);
• сбривание операційного поля, тобто область лобка (збривав сухим способом, після чого обробляється спиртом);
• безпосередньо на операційному столі операційне поле обробляється два рази йодонатом і один раз спиртом (70%).

Методика дослідження

Показання до діагностичної лапароскопії маткових труб при безплідді

Маткові труби грають величезну роль в процесі зачаття дитини.

Серед причин, що призводять до жіночого безпліддя, виділяють наступні захворювання маткових труб:

• спайки в малому тазу і маткових трубах;
• позаматкова вагітність;
• гідросальпінкс;
• сальпінгіт;
• сальпінгоофорит.

Протипоказання до діагностичної лапароскопії маткових труб при безплідді

Перед виконанням діагностичної лапароскопії необхідно виявити наявність протипоказань до проведення даної процедури. Наявність деяких патологічних станів може призвести до розвитку післяопераційних ускладнень, погіршення загального стану жінки і навіть до смертельного результату.

Виділяють абсолютні і відносні протипоказання до проведення діагностичної лапароскопії маткових труб.

Вибір виду анестезії

Оперативна або діагностична лапароскопія проводиться під загальним наркозом.
Анестезію виробляє спеціальний лікар - анестезіолог.

Під час загального наркозу відбувається придушення нервових імпульсів у всіх частинах головного і спинного мозку. Пригнічення центральної нервової системи призводить до того, що людина під час анестезії непритомніє, а також здатність реагувати на зовнішні подразники і біль. На початку операції на хвору встановлюються різні датчики, щоб стежити в ході оперативного втручання за життєво важливими функціями (артеріальний тиск, пульс, ступінь насичення крові киснем).

Загальний наркоз при лапароскопії здійснюється внутрішньовенним або інгаляційним способом введення препаратів.

Внутрішньовенний наркоз полягає у введенні анестетических препаратів безпосередньо в кров (наприклад, тіопентал натрію, кетамін, гексенал), Що введе до швидкого занурення хворий в сон. Препарати, що вводяться забезпечують короткочасну анестезію тривалістю від десяти до двадцяти хвилин. Однак при необхідності наркоз підтримується за рахунок введення додаткових доз наркотичних речовин.

Інгаляційний наркоз застосовується в даний час частіше і здійснюється двома способами:

• масочний спосіб;
• ендотрахеальний спосіб.

Інгаляційні анестетики при даному виді наркозу надходять в організм людини через дихальні шляхи разом з газом (наприклад, закис азоту, севофлуран, галотан).

Спочатку при інгаляційному наркозі в організм внутрішньовенно вводяться препарати, що занурюють хвору в сон (вступний наркоз). Потім, в разі якщо анестезія здійснюється масковим способом, на обличчя пацієнтці одягається маска, через яку подається суміш наркотичних речовин з киснем. Якщо наркоз здійснюється ендорахеальним способом, то після введення хворий в сон він интубируют, тобто в гортань і трахею вводиться спеціальна (ендотрахеальний) Трубка. Потім після введення трубки пацієнтку підключають до спеціального апарата для штучної вентиляції легенів.

Слід зауважити, що ендотрахеальний спосіб має ряд переваг перед масковим способом інгаляційного наркозу.


Після загальної анестезії у хворої можуть розвинутися такі ускладнення:

• набряк гортані;
• гостра дихальна недостатність;
• серцева недостатність;
• інфаркт міокарда;
• рекурарізація (зниження м`язового тонусу, а також пригнічення самостійної здатності дихати);
• блювота.

Реабілітація після діагностики

Післяопераційний період починається з моменту початку операції до відновлення працездатності хворий. Кожною пацієнткою даний період переноситься по-різному.

Якість і тривалість післяопераційної реабілітації залежить від наступних факторів:

• вид використовуваного наркозу під час операції;
• вид, обсяг і тривалість оперативного втручання;
• загальний стан здоров`я хворої;
• наявність супутніх захворювань, які можуть ускладнити післяопераційну реабілітацію.

Після операції медичний персонал стежить за наступними показниками:

• стан шкірних покривів (в нормі вони повинні бути блідо-рожевими);
• Температура тіла (в більшості випадків варіює від 37 до 37,5 градусів, дана температура є захисною реакцією організму);
• артеріальний тиск і пульс (показники тиску і пульсу в нормі повинні бути такими ж, якими вони були у хворої до початку операції);
• дихання (в нормі кількість дихальних рухів становить 16 - 18 в хвилину);
• виділення сечі (стежити, щоб не було гострої затримки сечі).

Після виходу з наркозу у жінки можуть спостерігатися такі прояви як слабкість, нудота, блювота, марення і галюцинації.

Як вже відомо, при лапароскопії використовується вуглекислий газ для збільшення внутрішньочеревного простору. Після закінчення оперативного втручання введений газ виводиться за допомогою спеціального апарату. Однак залишки газу можуть залишитися в черевній порожнині, що після пробудження може викликати у жінки неприємні відчуття в області живота і легких (вуглекислий газ виводиться через легені).

Виведенню залишкового газу з організму посприяють:

• рання рухова активність жінки (для поліпшення роботи легенів на наступний день після операції жінці рекомендується вставати і ходити);
• адекватне харчування (для поліпшення роботи кишечника після оперативного втручання рекомендується вітамінізоване, дробове харчування).

Для відновлення роботи органів травлення жінці в післяопераційний період рекомендується дотримуватися певної дієти.

Після оперативного втручання жінці рекомендується дотримуватися наступних принципів харчування:

• в першу добу після операції необхідно споживати велику кількість рідини (вода без газів, бульйони, соки);
• споживана їжа повинна бути в відварному або тушкованому вигляді;
• слід харчуватися п`ять - шість разів на день;
• дієта повинна включати підвищене споживання білків і вуглеводів (переважно, клітковини).

При дотриманні перерахованих вище рекомендацій період післяопераційної реабілітації значно коротшає. При сприятливому перебігу жінку можуть виписати вже на другий - третій день після операції.

Перед випискою лікар роз`яснить жінці, як буде проходити процес одужання, призначить при необхідності медикаментозну терапію, а також покаже і пояснить правила догляду за післяопераційної раною. Залежно від процесу загоєння тканин лікар уточнить, на який день після операції необхідно буде повернутися для зняття швів (шви знімаються на сьомий - десятий день після оперативного втручання).

Також жінці при виписці необхідно обговорити з лікарем такі моменти:

• Через скільки часу після операції можна повернутися до повноцінного сексуального життя? (рекомендується через три - чотири тижні після процедури);
• Коли можна відновити фізичні навантаження? (як правило, через три - чотири тижні після операції);
• Яка тривалість лікарняного листа? (якщо робота виключає фізичні навантаження, то на неї можна вийти вже через шість - сім днів після операції);
• Коли можна почати планувати вагітність? (планування вагітності буде залежати від самого початку наявного діагнозу, результату операції, а також тривалості подальшого лікування).

Жінці після операції необхідно буде терміново звернутися за допомогою до лікаря при розвитку наступних симптомів:

• почервоніння операційної рани і навколишніх тканин;
• виділення крові або гною з операційної рани;
• виражений біль в області живота;
• місцеве або загальне підвищення температури;
• прогресуюча охриплість голосу.

Після лапароскопії існує низький ризик (0,7 - 7%) розвитку наступних ускладнень:

• ушкодження внутрішніх органів, таких як, наприклад, кишечник або сечовий міхур при введенні троакара в передню черевну стінку;
• розвиток кровотечі внаслідок неякісного припікання пошкодженогосудини;
• тромбоутворення (з причини неадекватної передопераційної підготовки);
• розвиток підшкірної емфіземи (внаслідок попадання повітря під шкіру) При введенні в черевну порожнину вуглекислого газу.