Лапароскопія матки при безплідді. Діагностична лапароскопія матки, показання, протипоказання

На сьогоднішній день приблизно десять відсотків всіх жінок репродуктивного віку стикаються з проблемою безпліддя.

Примітка: Безпліддям називають той стан, який обумовлюється нездатністю зачати дитину протягом одного року при наявній регулярного статевого життя.


Існують наступні типи безпліддя:

• первинне безпліддя - Дане безпліддя може бути тільки у тих жінок, які що раніше не вагітніли;
• вторинне безпліддя - Цей тип безпліддя може спостерігатися лише у тих жінок, які раніше мали вагітність.

Причинами виникнення безпліддя можуть бути різні патології жіночих статевих органів, серед яких нерідко зустрічаються хвороби матки.

Патології матки можуть бути:

• вроджені (наприклад, дворога матка, внутрішньоматкова перегородка, подвоєння матки);
• придбані (наприклад, післяопераційні рубці, гіперплазія ендометрію, міома матки).

Що таке лапароскопія?

Історія лапароскопії налічує понад сто років. Перші офіційні досліди проведення даного хірургічного втручання зафіксовані на початку двадцятого століття. У той час лапароскопію використовували лише в діагностичних цілях. Однак уже в середині двадцятого століття вдосконалену лапароскопію почали використовувати в лікувальних цілях. На сьогоднішній день даний вид оперативного втручання є провідним методом діагностики і лікування матки.

Лапароскопія - це лікувально-діагностична операція, при якій в передній черевній стінці живота лікар-хірург виробляє три проколи (розміром близько п`яти міліметрів) Для введення всередину спеціальних інструментів і відеокамери.

Лапароскопія має наступні переваги:

• Операція є безболісною, так як під час хірургічного втручання пацієнтка прибуває під загальним наркозом.
• Має короткий післяопераційний період. Нерідко пацієнток виписують на наступний день після операції.
• Фізіологічні функції організму відновлюються за короткий проміжок часу (як правило, до двох днів).
• Володіє хорошим косметичним ефектом. У порівнянні з іншими видами хірургічних втручань лапароскопія залишає після себе лише три ледь помітних сліду від отворів.
• Значно знижує ризик виникнення післяопераційної грижі.
• Під час проведення операції спостерігаються мінімальні крововтрати.
• Дозволяє зберегти органи при різних патологічних станах (наприклад, матку при наявності міоматозних вузлів).

анатомія матки

Матка являє собою непарний гладком`язових орган, який знаходиться в малому тазі між сечовим міхуром і прямою кишкою. Матка має грушоподібної форми уплощенную в передньо-задньому напрямку. Основні функції матки полягають у створенні сприятливих умов для розвитку плода протягом всієї вагітності і забезпеченні фізіологічного розродження.

У матці розрізняють наступні частини:

• тіло матки;
• перешийок матки;
• шийка матки.

Тіло матки є більшою і основною частиною органу в цілому.

У тілі матки виділяють наступні складові:

• Дно матки. Знаходиться вище відходження маткових труб і являє собою опуклу частину тіла матки.
• Порожнина матки. Має трикутну форму, ширшу частину вгорі і поступово звужується внизу. Саме в порожнині матки відбувається імплантація і дозрівання заплідненої яйцеклітини. У двох верхніх кутах порожнину матки повідомляється з матковими трубами, які йдуть в сторони. У нижньому кутку вона переходить в перешийок (звуження, яке веде в порожнину каналу шийки матки).

Стінки матки мають високу еластичність. Даний критерій сприяє значному збільшенню розмірів і маси матки під час вагітності.

Стінки матки складаються з наступних шарів:

• ендометрій (слизова оболонка);
• миометрий (м`язова оболонка);
• периметрій (серозна оболонка).

Оболонки матки мають в своєму складі характерні клітини, які через свій надмірний розростання можуть викликати різні патології. Так, наприклад, внаслідок розростання ендометрія виникає таке захворювання як ендометріоз, а активне ділення клітин м`язової оболонки призводить до того, що утворюється доброякісна пухлина (міома матки). Нерідко подібні патології надають труднощі при зачатті, а занедбаність процесу даних захворювань може викликати безпліддя.

Слизова оболонка матки має властивість фізіологічно відшаровуватися. Даний процес відбувається щомісяця і носить назву менструація. Через те що матка має хороше кровопостачання, менструація характерна виділенням крові. Значна затримка менструації говорить про можливе настання вагітності або про будь-яких патологічних порушеннях.

Лапароскоп і підготовка до лапароскопії

Жіноче безпліддя можуть викликати різні патологічні стани, деякі з яких вимагають хірургічного втручання. В даний час найбільш ефективним і щадним способом хірургічної діагностики і лікування жіночого безпліддя є лапароскопія.

Виділяють наступні види лапароскопії:

• діагностична лапароскопія;
• оперативна лапароскопія;
• контрольна лапароскопія.

Примітка: Лапароскопія може проводитися в плановому і екстреному порядку.

Лапароскопія є новітнім і високотехнологічним методом оперативного втручання. Для проведення подібного роду операцій лікарі-хірурги повинні додатково навчатися.

При лапароскопії використовуються:

• лапароскопічні інструменти;
• ендоскопічна апаратура.

Набір лапароскопічних інструментів включає:

• стилети для розсічення тканин;
• троакари - спеціальні трубки, здатні зберігати герметичність під час операції;
• голка Вереша - піддає вуглекислий газ в черевну порожнину;
• ножиці - для розтину тканин;
• електроди - для коагуляції (припікання) Тканин;
• затискачі - для стискання кровоносних судин;
• ретрактори - для розведення тканин;
• інструмент, який накладає кліпси;
• кліпси - для зупинки кровотечі;
• иглодержатель - проводить голку через тканини при накладенні швів;
• голки - для з`єднання тканин.

Набір ендоскопічної апаратури включає:

• Ендовідеокамера;
• джерело світла;
• монітор;
• аспіратор-іригатор - подає в черевну порожнину фізіологічний розчин з метою промивання;
• інсуфлятор - автоматично подає вуглекислий газ.

Суть даного оперативного втручання полягає в тому, що через невеликі проколи на черевній стінці відбувається встановлення троакаров. Через троакари згодом вставляються Ендовідеокамера і необхідні лапароскопічні інструменти.

При лапароскопії на період операції черевна порожнина роздувається вуглекислим газом.

Газ в черевну порожнину піддається з наступними цілями:

• збільшити брюшное простір;
• поліпшити візуалізацію органів;
• забезпечити можливість більш вільно маніпулювати інструментами.

Лапароскопічна операція виконується через три - чотири невеликих розрізу, які виробляються на передній черевній стінці:

• перший розріз виробляється в області пупка, куди згодом вводиться голка Вереша, через яку в черевну порожнину піддається газ.
• другий розріз виробляється діаметром десять міліметрів для введення троакара з відеокамерою.
• Третій і при необхідності четвертий розрізи діаметром п`ять міліметрів виробляються в надлобковій області і необхідні для введення таких інструментів як лазер (для електрокоагуляції), Ножиці, затискачі, щипці та інших. Діаметр вводяться інструментів не перевищує п`яти міліметрів.

Протягом всієї операції лікар-хірург стежить за всіма маніпуляціями на екрані монітора, на якому зображення органів малого таза представлені в десятикратному збільшенні. Тривалість операції, як правило, залежить від виду виробленого втручання. В середньому лапароскопія займає від сорока хвилин до півтори години.

Діагностична та оперативна лапароскопія може бути проведена в будь-який період менструального циклу, за винятком самого періоду менструації.

З недавніх пір в медицині відбулося введення в експлуатацію самого прогресивного на сьогоднішній день робота в світі «Да Вінчі». Дана система містить блок управління, блок, що складається з трьох роботизованих рук, і ще однієї руки з камерою, якими управляє хірург. Механічні руки вставляються в тіло пацієнта за допомогою стандартної лапароскопічної техніки. Хірург протягом операції розташовується у блоку управління, керуючи роботом і спостерігаючи за тим, що відбувається в черевній порожнині в тривимірному зображенні якості HD (висока якість зображення).

Роботизована система «Да Вінчі» має низку переваг:

• хірурга надається зручна робоче середовище;
• тривимірне зображення дозволяє бачити високоякісну картинку операційного ділянки;
• камери робота показують зображення в десятикратному збільшенні;
• руки робота володіють роботизованими рухами зап`ястя з сімома ступенями свободи, які точно імітують рухи людського зап`ястя, а також пригнічують тремор рук;
• під час операції спостерігаються лише незначні крововтрати.

В даний час в світі діють близько двох тисяч систем «Да Вінчі».

Підготовка пацієнтки до лапароскопії

Підготовку до лапароскопії можна умовно розділити на наступні етапи:

• догоспітальна підготовка;
• передопераційне обстеження;
• передопераційна підготовка;
• підготовка до операції.

догоспітальна підготовка
На даному етапі пацієнтці разом з родичами (за бажанням) Надається повна інформація про майбутню операцію, а також обґрунтовується доцільність її здійснення. В ході бесіди жінка повинна отримати від лікаря детальну інформацію про очікуване ефекті від операції, а також про ускладнення, які можуть виникнути після лапароскопії.

Після того як вона пройшла всі відповіді на хвилюючі її питання, їй необхідно (в разі згоди) Підписати добровільну згоду на дане хірургічне втручання. У запропонованій письмовій формі також міститься інформація про те, що пацієнтці роз`яснили весь сенс операційного втручання, а також паралельно надали відомості про інші методи лікування.

Під час догоспитальной підготовки лікар психологічно налаштовує пацієнтку таким чином, щоб у неї виробилося спокійне зважене ставлення до майбутньої операції.

передопераційне обстеження
На даному етапі здійснюється забір певних аналізів, а також проводяться додаткові дослідження. Передопераційні обстеження дозволяють виявити можливі порушення з боку інших органів і систем, які з тих чи інших причин можуть бути протипоказанням до проведення лапароскопії.

Отримані результати проведених досліджень дозволяють розробити тактику ведення пацієнтки в подальшій її підготовці до операції.

Перед проведенням лапароскопії жінці необхідно буде пройти наступні лабораторні та інструментальні дослідження:

• кров на визначення групи крові і резус-фактора;
• загальний аналіз крові;
• біохімічний аналіз крові;
• аналіз крові на ВІЛ (вірус імунодефіциту людини), сифіліс, вірусний гепатит B, C;
• коагулограма (для дослідження згортання крові)-
• урогенітальний мазок (для визначення мікрофлори уретри, піхви і шийки матки);
• загальний аналіз сечі;
• ЕКГ (електрокардіограма).

Примітка: Результати перерахованих вище аналізів будуть дійсні на строк до двох тижнів.

передопераційна підготовка
На даному етапі необхідно максимально підготувати свій організм до майбутньої лапароскопії.

Перед надходженням в стаціонар рекомендується виконувати наступні дії:

• До проведення лапароскопії рекомендується виконувати нескладні гімнастичні вправи.
• За п`ять днів до лапароскопії рекомендується приймати активоване вугілля з метою зменшення здуття живота (всередину по дві таблетки три рази на день).
• Напередодні операції жінці необхідно прийняти ванну, а також видалити волосся на лобку і животі (область пупка і нижня частина живота).
• Рекомендується психоемоційна підготовка, при якій за кілька днів до операції приймаються рослинні седативні (заспокійливі) Препарати (наприклад, пустирник, валеріана).
• Пацієнтці необхідно дотримуватися певної дієту. За три - чотири дні до операції слід виключити з раціону газообразующие продукти, а також газовані напої. За день до лапароскопії останній прийом їжі повинен відбутися не пізніше семи годин вечора.

Виділяють наступні продукти харчування, які не рекомендується вживати в період передопераційної підготовки:

• бобові (наприклад, горох, квасоля);
• капуста;
• яйця;
• сливи;
• яблука;
• жирні сорти м`яса;
• прісне молоко;
• чорний хліб;
• картопля.

Виділяють наступні продукти харчування, які можна вживати в період передопераційної підготовки:

• нежирні сорти м`яса (наприклад, курятина);
• риба;
• сир;
• кефір;
• каші;
• бульйони.

Підготовка до операції

• Перед проведенням лапароскопії проводиться очищення кишечника. Для цього перед сном напередодні операції жінці ставиться клізма. Додаткова очисна клізма ставиться вранці в день операції.
• Для зручності введення під час операції медикаментозних препаратів пацієнтці встановлюють венозний катетер.
• Безпосередньо перед транспортуванням в операційну пацієнтці слід сходити в туалет і спорожнити сечовий міхур.
• Для підготовки організму до операції і загальної анестезії, як правило, необхідно проведення премедикації. Її здійснення буде залежати від загального стану жінки, наявності супутніх захворювань, а також від вибору виду анестезії.

Премедикація проводиться:

• для зниження рівня тривоги і хвилювання перед операцією;
• для зниження секреції залоз;
• для підвищення дії анестезуючих препаратів.

Як премедикації жінці можуть бути призначені наступні групи препаратів:

• Седативні препарати. Дана група ліків має заспокійливу дію, знижує активність і емоційне напруження (наприклад, валеріана, валідол, валокордин).
• Снодійні препарати. Дані лікарські засоби застосовуються з метою отримання снотворного дії (наприклад, седуксен, мідазолам, діазепам).
• антигістамінні (протиалергічні) Препарати. Дані кошти блокують активність рецепторів гістаміну, внаслідок чого знижуються алергічні реакції (наприклад, тавегіл, супрастин).
• анальгетики (знеболюючі). Дана група препаратів призначена для зниження больового синдрому (наприклад, баралгін, анальгін, парацетамол).
• Антихолінергічні препарати. Дія даних лікарських засобів полягає в тому, що вони блокують передачу нервових імпульсів в різних відділах нервової системи (наприклад, атропін, платифілін, метацин).

Премедикація здійснюється ввечері напередодні операції і вранці в день операції шляхом комбінування препаратів з різних груп. Наприклад, ввечері хворому може бути призначений прийом снодійного, антигистаминного і седативного препаратів. А вранці в день операції седативний, антихолінергічний та знеболюючий препарат.

Методика дослідження

Показання до діагностичної лапароскопії матки при безплідді

Існують наступні показання до діагностичної лапароскопії матки при безплідді:

• аденоміоз матки;
• міома матки;
• аномалії розвитку матки.

Протипоказання до діагностичної лапароскопії матки при безплідді

Існують абсолютні та відносні протипоказання для проведення діагностичної лапароскопії.

Виділяють наступні абсолютні протипоказання:

• важкі серцево-судинні захворювання (наприклад, гострий інфаркт міокарда);
• погана згортання крові;
• гострий період печінкової недостатності або ниркової недостатності;
• шокові стани (геморагічний шок);
• стан коми;
• кахексія (виражене виснаження організму);
• грижа білої лінії живота, а також при діафрагмальної грижі;
• рак яєчників або рак шийки матки.

Виділяють наступні відносні протипоказання:

• бронхіальна астма;
• гострі респіраторні вірусні інфекції (грип, парагрип, аденовірусна інфекція), застуда, герпетичні висипання;
• артеріальна гіпертензія (підвищене артеріальний тиск);
• період менструації;
• ожиріння (третя або четверта ступінь).

Вибір виду анестезії

При виборі анестезії лікар підходить до кожної пацієнтці індивідуально. Першочергово проводиться збір анамнезу, оцінка загального стану хворий, аналіз наявних показань і протипоказань.

Також, перед тим як лікар-анестезіолог встановить оптимальний метод і вид використовуваної анестезії, пацієнтці необхідно буде пройти певні обстеження. Це потрібно для своєчасного виявлення і подальшого лікування супутніх захворювань життєво важливих органів і систем.

У більшості випадків при лапароскопії застосовується загальна анестезія, яка здійснюється двома способами:

• внутрішньовенна анестезія;
• інгаляційна анестезія.

Примітка: Загальна анестезія характеризується придушенням загальної больової чутливості за рахунок введення пацієнтки в наркотичний сон.

внутрішньовенна анестезія
Даний вид наркозу здійснюється шляхом внутрішньовенного введення наркотичних препаратів (наприклад, гексенал, тіопентал натрію, фентаніл), Минаючи дихальні шляхи.

Перевагами даного виду наркозу є наступні показники:

• простота у використанні;
• швидкість настання наркотичного ефекту після введення препарату.

інгаляційна анестезія
Інгаляційний наркоз в даний час є найбільш поширеним видом анестезії. Його можна досягти шляхом введення летючих або газоподібних речовин через дихальні шляхи (наприклад, ізофлюран, севофлуран, галотан).

Інгаляційна анестезія може проводитися такими способами:

• ендотрахеальний спосіб;
• масочний спосіб.

ендотрахеальний спосіб
Найбільш часто при лапароскопії перевагу віддають ендотрахеальними способу. Даний вид анестезії полягає в тому, що в трахею вводиться ендотрахеальний трубка, через яку безпосередньо в бронхи піддаються необхідні наркотичні речовини.

Існують наступні переваги ендотрахеальної анестезії:

• можливість застосування штучної вентиляції легенів;
• значне зниження ризику аспірації (потрапляння шлункового вмісту в дихальні шляхи);
• точний контроль надходить дози наркотичної речовини;
• забезпечення вільної прохідності верхніх дихальних шляхів.

Відео: Ендометріоз. Лікування ендометріозу. Гістероскопія. лапароскопія

масочний спосіб
Масочний спосіб при інгаляційної анестезії застосовується рідше і в наступних випадках:

• при простих і нетривалих операціях;
• при наявності у пацієнтки анатомічних особливостей або захворювань глотки, гортані, а також трахеї, що не дозволяють зробити ендотрахеальний наркоз;
• при операціях, які не вимагають міорелаксації (зниження м`язового тонусу), А також штучної вентиляції легенів.

Реабілітація після діагностики

Якість реабілітації після проведеної діагностичної лапароскопії, як правило, залежить від того, який вид наркозу використовувався під час операції.

У зв`язку з наркозом у жінки можуть спостерігатися такі симптоми:

• нудота;
• блювота;
• хворобливі відчуття в горлі (внаслідок введення ендотрахеальної трубки);
• слабкість, сонливість;
• галюцинації, маячня.

У більшості випадків після проведення даної процедури організм швидко відновлюється. Так, наприклад, якщо операція була проведена в ранковий час, то до вечора жінка вже може самостійно підніматися з ліжка.

Однак слід зауважити, що так як під час лапароскопії черевну порожнину заповнюють газом, після закінчення процедури невелика його кількість залишається всередині. Це може стати причиною розвитку дискомфорту, почуття здуття живота, а також хворобливих відчуттів в області грудної клітини (використовуваний газ евакуюється з організму через легені). Для того щоб процес всмоктування знаходиться всередині газу прискорився необхідно створити сприятливі умови для ефективної роботи легенів і кишечника. Тому вже на наступний день після операції жінці рекомендується почати більше рухатися, а також правильно і дрібно харчуватися (п`ять - шість разів на день) З метою прискорення процесу одужання.

Загальні принципи дієти після проведення діагностичної лапароскопії:

• в перші дванадцять годин після проведення процедури необхідно вживати достатню кількість води (без газів);
• їжу рекомендується приймати в тушкованому, запеченому або вареному вигляді (виключити смажену і жирну їжу);
• приймається їжа повинна бути в кашкоподібної формі;
• в перші дні після проведення лапароскопії кількість прийомів їжі повинно складати п`ять - шість разів на день;
• їжа повинна включати споживання білків, вуглеводів (особливо клітковини).

Відео: Гінекологічні діагностичні лапароскопії при безплідді

У післяопераційному періоді рекомендується обмежити споживання таких продуктів:

• солених, маринованих, а також перчених виробів;
• газообразующих овочів (наприклад, капуста, буряк, кукурудза);
• в`яжучих сортів фруктів (наприклад, хурма, айва);
• жирних сортів м`яса (наприклад, свинина), Сала і копченостей;
• кондитерських виробів
• алкоголю, міцної кави, какао, газованих напоїв.

Для нормальної роботи кишечника необхідно щодня вживати достатню кількість клітковини (30 - 35 грам) І рідини (300 мл на 10 кг маси тіла).

Клітковина у великій кількості міститься в таких продуктах:

• овочі (морква, броколі, гарбуз, картопля);
• фрукти (яблука, груша, банан);
• каші (вівсянка, гречка, рис);
• хліб з висівками або цільнозерновий;
• горіхи (арахіс, мигдаль, волоські).

Рекомендується вживати більше рідини в наступному вигляді:

• овочеві або курячі бульйони;
• мінеральна вода без газів;
• слабо заварений чай;
• фруктові або овочеві соки;
• киселі;
• фруктові компоти.

Зазвичай в умовах стаціонару жінка перебуває протягом двох - трьох днів, однак за сприятливого перебігу післяопераційного періоду пацієнтку можуть виписати на наступний день після операції.

При виписці лікар проведе роз`яснювальну бесіду щодо наступних аспектів:

• як буде проходити процес одужання;
• як необхідно доглядати за післяопераційними ранами;
• якого режиму харчування і якої дієти слід дотримуватися.
•  

При необхідності лікар призначить додаткове лікування із зазначенням дози препарату і способу прийому.

На сьомий - десятий день після проведеної лапароскопії жінці необхідно буде з`явитися в лікарню для зняття післяопераційних швів.

У період відновлення слід дотримуватися наступних рекомендацій:

• сексуальне життя варто поновлювати через три - чотири тижні після операції;
• слід обмежити фізичні навантаження приблизно на три тижні;
• якщо робота не пов`язана з фізичною працею, то на неї можна виходити через тиждень після лапарскопіі.

При дотриманні вищевказаних рекомендацій, як правило, жінка швидко відновлюється і повертається в звичний життєвий ритм.

Лапароскопія є досить безпечним видом оперативного втручання, проте в 0,7 - 7 відсотків випадків після її проведення можуть спостерігатися такі ускладнення:

• при неакуратному введенні троакара в черевну порожнину можуть пошкодитися внутрішні органи (сечовий міхур, кишечник);
• під час нагнітання газу в черевну порожнину може розвинутися підшкірна емфізема (потрапляння повітря в тканини передньої черевної стінки);
• при неповній коагуляції пошкодженогосудини може розвинутися внутрішня кровотеча;
• внаслідок неправильної передопераційної підготовки може збільшитися ризик тромбоутворення, тому з метою профілактики перед операцією жінці бинтують ноги еластичним бинтом, а також вводять препарати, що розріджують кров (антикоагулянти).

Після проведеної лапароскопії жінці слід звернутися до лікаря в наступних випадках:

• гіперемія (почервоніння) і набряк рани і навколишніх тканин;
• кровотеча з прооперованої рани;
• підвищення локальної або загальної температури тіла;
• сильний біль в області живота;
• захриплість, яка з часом прогресує.