Резус-фактор крові: поняття, резус-конфлікт, сумісність батьків

Відкрита на початку 20 століття еритроцитарна система АВ0 в повній мірі не вирішувала завдання гематології. Перелита кров, хоч і рідше, але давала посттрансфузійні ускладнення, що вказують на їх імунологічне походження. Найбільше число реакцій спостерігалося у жінок, які отримали кров чоловіка, збігається за антигенами системи АВ0 (групі крові). У зв`язку з цим була висунута ідея про існування якоїсь біологічної субстанції, що викликає відторгнення чужої крові. Звичайно, про сумісність по резус-фактору поки ніхто не думав, але пошуки тривали, і відповідь незабаром був знайдений.

Резус-фактор придбав свою назву від білкової фракції, виявленої на червоних клітинах крові людиноподібної мавпи macacus rhesus. З огляду на схожість з людським антигеном, вона була взята для подальших досліджень (імунізація кролика), результатом яких стало отримання антисироватки, агглютинируют близько 85% еритроцитів людської популяції європейської території, незалежно від групи крові за системою АВ0. Приблизно 15% випробовуваних зразків на сироватку не реагували. Таким чином, в 1940 році були знайдені антитіла антирезус (анти-Rh) і антиген, що викликає їх утворення (Rh).

Відкриття резус-фактора належить Ландштейнеру і Вінеру і вважається важливою подією в імунологічної науці середини 20 століття, збагатили її новими знаннями про внутривидовом різноманітності антигенної диференціювання людського організму. Зараз еритроцитарна система резус достатньо вивчена і, поряд з системою АВ0, грає не останню роль в імунології, акушерській практиці і трансфузіології.

Антигени і антитіла

Антигенна система резус, крім основного фактора (Rh), містить інші різновиди, виділені згодом Фішером і Рейсом і позначені: rh`, rh``, Hr<sub>0</sub>, hr`, hr``. Тим часом, дана номенклатура вносила деяку плутанину, тому прийнято було перейти на змішані позначення антигенів системи резус:

• Rh₀ (D);
• rh` (C) -
• rh`` (E);
• Hr<sub>0</sub>(D);
• hr` (c);
• hr`` (e).

Антитіла, що відповідають даним антигенів, записуються в наступному вигляді:

1. анти-Rh₀ (D);
2. анти-rh` (C);
3. анти-rh`` (E);
4. анти-Hr₀(D);
5. анти-hr` (c);
6. анти-hr`` (e).

Таким чином, система резус представлена 6 антигенами (D, d, C, c, E, e), поєднання яких визначає резусную фенотип, нараховує 18 комбінацій (для спрощення сприйняття нерідко використовуються тільки буквені позначення) і 6 видів спрямованих (анти-D, анти-С, анти-Е і т.д.) імуноглобулінів (М і G), природних антитіл система Rh не має.

Перша зустріч - ще не знайомство

Сумісність по резус-фактору, крім імунології, має велике клінічне значення в трансфузіології та акушерстві. Відомо що несумісні з резус-фактору гемотрансфузії можуть викликати важкі ускладнення, які, втім, виявляються після другого (у жінок) або навіть 3 - 4 - 5 переливання (у чоловіків). Це відбувається тому, що, на відміну від групи крові, резус-фактор не може проявити себе при першій зустрічі, адже системі Rh нічим дізнаватися чуже, вона не має природних антитіл. Вони виробляться після зустрічі і «знайомства» з антигенами Rh, на які не всі люди однаково реагують.

Окремі індивіди, які мають негативний резус, можуть тривалий час переносити вливання чужорідної середовища, не проявляючи ознак сенсибілізації. До речі, антитіла, покликані вказувати на її ступінь, нерідко поводяться дивно: низький титр АТ означає невисокий ступінь сенсибілізації, а реакції і тяжкість ускладнень не відрізняється від таких при високому титрі імунних антитіл, тому брати цей показник за основу теж не варто.

Зазвичай при наявності сенсибілізації резус-позитивна кров викликає гемолітичні ускладнення протягом півгодини, хоча нерідко реакція запізнюється і з`являється години через два, а то і взагалі через добу або більше. Слід зауважити, що антигени системи Rh набагато слабкіше антигенних детермінант АВ0, але при цьому ускладнення частіше викликані все-таки несумісністю в системі резус. Чому? Усе справа в тому, що медпрацівники не завжди обтяжують себе визначенням резус-приналежності, сподіваючись на те, що в процесі всього життя вона не змінюється. Крім цього, нерідко заважає хибне уявлення про самому резус-факторі, адже деякі вважають, що негативна кров може підійти і позитивним реципієнтам. До відома, це не зовсім так: антигени hr` (c) і hr`` (e) теж здатні викликати ізоімунізацію в організмі людей їх не мають, а саме, володарів позитивного резусу Rh (+).

Чому виникає конфлікт?

Чималу роль відіграє група крові і резус-фактор в акушерстві. Викидні, мертвонародження, ГБН (гемолітична хвороба новонароджених) - Все це підступи системи Rh в жіночому організмі, сенсибилизированном до фактору, який у нього відсутня. Серед причин, що викликають алергічну реакцію, частіше за все називають негативний резус жінки, несумісний при вагітності з позитивним фактором плода, який він отримав від батька - антиген Rh₀ (D) або DC, оскільки чистий D зустрічається рідше, як і антитіла до нього (анти-D).

Зазвичай перша вагітність протікає без ускладнень, але, сенсібілізіруяорганізм Rh (+) під час пологів, організм жінки починає синтезувати антитіла, які другу вагітність зустрічають, як ворога, якщо вона виявиться з резус-приналежністю, аналогічної першої.

Що слід знати і пам`ятати жінкам, нагородженим негативним резус-фактором?

Якщо вже так «пощастило» від народження, що молода здорова жінка, яка мріє стати матір`ю, дізнається, що перешкодою на шляху до мрії може стати її антигенний склад по системі резус, то в деяких питаннях вона особливо повинна бути уважною. Незайвим буде знати і пам`ятати, що таке резус, чим загрожує негативний, як захистити себе і майбутнього малюка від небажаних, а деколи і страшних, наслідків:

• Про винуватця ускладнень. Головним винуватцем грізних ускладнень резус-конфлікту при вагітності вважають антиген Rh₀ (D), який, вступаючи з еритроцитами плода в кровоток матері і володіючи великою силою, викликає імунну відповідь. Однак до кінця першої вагітності проникнення еритроцитів плода через плаценту незначне (якщо вона не пошкоджена, наприклад, при амніоцентез), тому резус-конфлікту матері і плоду поки немає.
  

  атака антигену Rh0 (D) на плід

  Основний обмін клітинами пройде під час пологів, ось тоді (протягом 24-48 годин після пологів) і вводиться антірезусний імуноглобулін, здатний нейтралізувати чужорідний фактор (позитивний ефект - 99%). Якщо цього не зробити, то сформовані в організмі жінки антитіла, навіть якщо вони знаходяться в низькому титрі (під час вагітності він збільшиться) спричинять резус-конфлікту матері і плоду, що призводить до серйозних наслідків.

• Про ускладнення і наслідки. Найбільш грізним ускладненням резус-конфлікту при вагітності є гемолітична хвороба новонароджених (ГБН), яка розвивається при надходженні імунних антитіл матері (неповні IgG, проникаючі через плаценту) в кровотік плоду, де вони, адсорбируясь на еритроцитах, руйнують останні. Руйнування червоних клітин крові призводить до гемолітичної анемії з клінічними симптомами гепато-, спленомегалії, билирубинемии, ураження нервової системи і ін. Ситуація при ГБН вимагає величезних зусиль для порятунку крихітного організму (обмінне переливання крові), але, на жаль, нерідко закінчується загибеллю малюка. Вроджена глухота у немовляти вважається кращим результатом ГБН, оскільки тим, хто вижив дітям може загрожувати важка розумова відсталість.
• Про небезпеку штучного переривання вагітності. Слід зауважити, що штучне переривання вагітності може принести не менше шкоди, ніж благополучно закінчена вагітність, оскільки під час аборту відбувається сильна сенсибілізація жіночого організму позитивним резусом. Щоб захистити жінку від подальших неприємностей і зберегти здатність до дітородіння, відразу після аборту їй слід ввести антирезусну сироватку.

Крім цього, потрібно пам`ятати, що резус-конфлікт матері і плоду можливий не тільки при несумісності по антигену D, адже іноді мають місце і інші комбінації антигенів, наприклад DccEE, які теж здатні запустити процес антитілоутворення - частіше анти-hr` (c) , антитіла до антигену е (анти-е) виробляються вкрай рідко, а анти-е і зовсім не зустрічаються.

«Негативною» жінці - увага особлива

При постановці на облік по вагітності аналіз на групу крові і резус-фактор знаходиться в числі головних лабораторних досліджень. У разі негативного резусу в жінки:

• Проводять визначення резус-приналежності еритроцитів її чоловіка, оскільки Rh (-) є фактором ризику. Позитивний Rh майбутнього батька вважається приводом для визначення сумісності по резус-фактору і групі крові, так як групові антигени системи АВ0 нерідко посилюють конфлікт. Дуже важливо знати генотип батька - він є гомо- чи гетерозиготой по резус-фактору, адже в разі гетерозиготності батька дитина має шанс отримати негативний резус (Dd x dd = dd) і тоді конфлікту не буде. Однак як визначити резус-фактор плоду і дізнатися чи отримав малюк цей шанс? Така процедура (забір крові з пуповини плода) проводиться строго за показаннями в умовах стаціонару. Вона називається кордоцентеза.

Таблиця: ризик резус-конфлікту виходячи з Rh матері і батька

Перша вагітність, як правило, протікає без ускладнень. Повторна вагітність, обтяжений акушерський анамнез або ознаки розвитку резус-несумісності є підставою для більш глибокого обстеження жінки і майбутньої дитини (в плані діагностики ГБН):

1. Пошук в крові матері еритроцитів плода.
2. Визначення титру резус-антитіл 1 в раз в місяць до 30 тижнів, 1 раз в два тижні до 36 тижнів і до пологів щотижня, якщо в більш частих дослідженнях немає необхідності. Слід пам`ятати, що титр АТ не завжди відповідає дійсному стану речей, антитіла знижуються нерідко через подолання ними трансплацентарного бар`єру і адсорбції на еритроцитах плода, якому після подібних подій загрожує гемолітична хвороба новонароджених.
3. Визначення рівня неповних антитіл (IgG), викликають ГБН, і повних (блокуючих) АТ (IgM), використовуючи пробу Кумбса.
4. Ультразвукове дослідження (УЗД), що дозволяє виявити ознаки ГБН (багатоводдя, збільшення печінки і селезінки плода, неправильне положення і ін.).
5. При наростаючому або «стрибків» титрі і відсутності протипоказань в 24-28 тижнів проводять амніоцентез з метою дослідження навколоплідних вод.
6. кордоцентез (Пункція судин пуповини), який дає можливість зробити аналіз крові плоду: рівень білірубіну, гемоглобін, гематокрит, групу крові та резус-фактор, каріотип і інші показники.

Звичайно, не всім роблять амніоцентез і кордоцентез, адже подібні втручання не тільки мають протипоказання, але і додають ризик ускладнень (технічні помилки). Питання про необхідність тих чи інших досліджень вирішує лікар, який спостерігає жінку під час вагітності.

У «позитивних» батьків з`явився «негативний» дитина

Справжня резус-приналежність кожної людини являє результат наслідування 3 антигенів від батька і 3 від матері, тобто, на еритроцитах можна виявити не менше 3 антигенів, в разі їх гомозиготного стану, і не більше 6, якщо резус-фенотип утворює гетерозиготу. Фактори, позначені великими літерами в системі резус, домінують (у різному ступені) над позначеними малими літерами антигенами, які вважаються рецесивними. При визначенні резус-приналежності еритроцити з генотипом і DD (гомозигота), і Dd (гетерозигота) з агглютинируют сироваткою дають однакову реакцію: резус-позитивний фенотип. Така ж взаємозв`язок характерна і для факторів СС і Її. Антигени D, C, E, як і фактори d, c, e - Кодомінантність між собою, тобто, мають однакові права, тому не пригнічують один одного.

Спадкування антигенів підпорядковується законам Менделя: з`єднання двох різних ознак дає гетерозиготу, однакових - гомозиготу, резус-фактор батьків визначає приналежність еритроцитів дитини:

• Гомозиготи: DD x DD = Rh (+) або dd x dd = Rh (-) утворюють гомозиготу;
• Гетерозиготи Dd x Dd DD (+), Dd (+), dd (-), тому не варто дивуватися негативному резус у дитини, резус-фактор батьків якого - позитивний.

Шанс отримати і позитивний, і негативний резус-фактор мають діти, народжені від позитивного гетерозиготного батька і негативної матері або навпаки: Dd x dd = Dd (+), dd (-), проте при зворотному комбінації (Dd x DD) негативний резус фактор - виключається, а людина може бути лише носієм такої інформації (d). Таким чином, негативний резус фактор антигенним складом буде виглядати наступним чином: cde/cde, позитивний матиме велику літеру D.

Відео: вагітність, резус-фактор і група крові

Резус-фактор відсутній. Хіба таке можливо?

Складність антигенної системи резус обумовлена тим, що кожен з антигенів має свої варіанти, наприклад:

1. варіант D - D, D^u, D^w;
2. варіант C - C, C^u, C^w;
3. варіант E - E, E^u, E^w.

Клінічне значення антигенів Rh-різному і пов`язане з иммуногенной активністю і силою антигену. Найбільшою антигенностью володіє Аg D, який названий стандартним резус-фактором, тому по його наявності або відсутності і визначають групову приналежність (позитивний і негативний резус), інші можна розташувати в порядку убування: D gt; C gt; c gt; E gt; e gt; d 0. Тим часом, такий різновид антигену D як D^uмає малу силою, погано визначається в аналізі, тому нерідко є причиною помилок при визначенні резус-фактора. Однак це ще не все.

Еритроцити деяких людей, зважаючи резус-негативними, можуть імунізувати сироватку інших, викликаючи у них утворення антитіл. Це відноситься і до слабких варіантів антигену D, антигенів С і Е і їх різновидам теж, які, правда, вважаються великою рідкістю. Таким чином, у тіпірованних осіб по системі резус, які перебувають в числі донорів, в картці можна виявити запис: «донор - Rh (+), реципієнт - Rh (-). Це дуже важливо, оскільки кров таких людей, потрапляючи в організм іншої людини з фенотипом cde/cde, може викликати сильну алергічну реакцію (несумісне переливання крові, резус-конфлікт при вагітності), здатну привести до важких ускладнень.

Система Резус взагалі багата рідкісними фенотипами. Сюди слід віднести і таке унікальне явище, як «резус-нуль» (Rh - - - / - - -), тобто, так би мовити, «отрицательнее просто не буває». Антигени повністю відсутні. Такі люди, як правило, страждають спадковою гемолітична анемія, що вказує на значення системи Rh в будові міцної мембраниеритроцитів. До слова сказати, групу крові «резус-нуль» мав відомий французький генерал Шарль де Голль.

Нечасто зустрічається на земній кулі і фенотип «- D - / - D (d?) -». Сироватки для виявлення подібних антигенних поєднань дуже дорогі, а анти-d і зовсім відсутня в світі, так як її дуже складно отримати в зв`язку з особливою слабкістю антигену d (d 0).

***

На закінчення слід сказати кілька слів про аналіз на групову приналежність по системі резус. Дізнатися позитивний або негативний резус у людини просто: потрібно лише здати кров з вени і протягом короткого часу отримати результат. Що стосується визначення повного резус-генотипу, то справа ця справді складне, оскільки моносивороткі, що визначають кожен антиген окремо, дуже рідкісні, а іноді і зовсім недоступні. Непросту методику є і знаменита проба Кумбса (антіглобуліновой тест), без якої не обходиться жоден індивідуальний підбір, та й інші дослідження, пов`язані з виявленням різних імунологічних реакцій.

Відео: резус-конфлікт в програмі «Жити Здорово!»