Крипторхізм. Причини, симптоми, діагностика та лікування

крипторхізм або неопущеніе яєчок - Вроджена аномалія, яка пов`язана з відсутністю одного або обох яєчок у мошонці. Замість того щоб опинитися в своєму анатомічному ложе (мошонці), яєчко виявляється в черевній порожнині, паховій каналі або під шкірою в області статевих органів.

Існує залежність: чим вище розташовано яєчко, тим більш виражені порушення в його клітинної структурі і вище ризик розвитку ускладнень. Так якщо яєчко знаходиться в черевній порожнині (10-40%), то без хірургічного лікування не обійтися.

Прояви хвороби. У маленьких дітей неопущення яєчка не викликає болю, а проявляється лише асиметрією мошонки. У хлопчиків старше 8-ми років крипторхізм викликає відчуття тяжкості і ниючі болі в паху і нижньої частини живота. Нерідко крипторхізм супроводжується іншими патологіями: пахової грижі, недорозвиненням мошонки і яєчок.

Статистика. Крипторхізм зустрічається у 20% недоношених дітей і у 4% доношених новонароджених. До 6-ти місяців у 75% хлопчиків з крипторхізм яєчко опускається самостійно. До одного року тільки 1% хлопчиків страждають неопущенням яєчка. В силу анатомічної будови тіла частіше зустрічається правобічний крипторхізм - 55-70%.

види крипторхізму:

• істинний крипторхізм
• помилковий крипторхізм

помилковий крипторхізм також називають «мігруючих яєчком». Він виявляється у 50% хлопчиків молодше 7-ми років. Це явище не небезпечно і не потребує лікування, воно спостерігається при підвищеному тонусі м`язи, що піднімає яєчко. Яєчко може «піти» з мошонки, коли дитина переляканий або замерз. У підлітковому віці помилковий крипторхізм, як правило, зникає самостійно в зв`язку зі звуженням зовнішнього пахового кільця.

при істинному крипторхізмі яєчко не опускається в мошонку. І його вдається перемістити туди, методом ручного зведення, здійснюючи рухи, що погладжують в сторону мошонки.

Відсутність яєчка в мошонці зрідка може бути пов`язано з ектопією яєчка - менше 5% всіх випадків відсутності яєчка в мошонці. Це аномалія, коли яєчко спускається в промежину, в основу члена або під шкіру стегна. Ектопія вважається найбільш несприятливим варіантом відхилення ходу яєчка і призводить до чоловічого безпліддя.

ускладненням нелеченного крипторхізму у дорослих чоловіків стають імпотенція, безпліддя, рак яєчка.

анатомія мошонки

мошонка (Зменшувальне від капшук - сумочка, мішечок) - мешковидное освіту зі шкіри та м`язів, що містить яєчка. По суті своїй вона є виростом черевної порожнини. Мошонка розділена поздовжньої перегородкою на дві половини, в кожній з яких знаходиться яєчко з придатком і насіннєвим канатиком. Мошонка складається з декількох оболонок:

• шкіра
• м`ясиста оболонка
• фасції
• м`язи.

Таке анатомічна будова мошонки дозволяє знизити температуру до 34,5 градусів, що створює оптимальні умови для сперматозоїдів. Яєчка в мошонці розташовані не абсолютно симетрично. Зазвичай одне опущено нижче іншого, що дозволяє уникнути здавлювання при русі.

яєчка - Парні овальні статеві залози, розташовані в мошонці. Це найважливіші органи репродуктивної системи чоловіка, що відповідають за здатність до розмноження і поява вторинних статевих ознак (оволосіння за чоловічим типом, кадик, вузькі стегна, широкі плечі). Функція яєчок - виробляти сперматозоїди і чоловічі статеві гормони.

Яєчко розділене на дольки, всередині яких містяться звивистий насінні канальці, де утворюються сперматозоїди. Придаток яєчка відповідає за дозрівання сперматозоїдів. Тут вони набувають рухливість, необхідну для запліднення яйцеклітини. За сім`явивідному протоку сперматозоїди потрапляють в простату, а звідти в сечовипускальний канал, що проходить через статевий член.

Кожне яєчко підвішено на сім`яного канатика. Цей м`який тяж тягнеться від глибокого пахового кільця в черевній порожнині до верхнього полюса яєчка. Насіннєвий канатик має кілька складових:

• сім`явивіднупротоку
• артерії і вени, що живлять яєчко
• лімфатичні судини
• нерви
• залишки піхвовоговідростка
• м`яз, що піднімає яєчко
• насіннєві фасції - оболонка зі сполучної тканини, що покриває насіннєвий канатик зовні

М`язові волокна, що входять до їх складу сім`яного канатика, піднімають яєчко ближче до тіла, коли чоловік замерзає. Ці ж м`язи опускають його нижче, щоб охолодити залозу. Таким чином, організм підтримує постійну температуру в мошонці (32,5-34,5єС), необхідну для утворення сперматозоїдів. Як тільки температура піднімається вище 35 ° C, утворення сперматозоїдів припиняється.

формування яєчок відбувається у внутрішньоутробному періоді. Спочатку вони утворюються в черевній порожнині на рівні нирок. На 3-4 місяці внутрішньоутробного розвитку яєчка опускається. Перед народженням яєчко спускається по паховому каналу - це щілина в товщі черевних м`язів внизу живота, довжиною 4-5 см. Він починається глибоким пахових кільцем, а закінчується поверхневим пахових кільцем, розташованим над лобкової кісткою.

Як відбувається опущення яєчка. Цей процес забезпечує Гунтер тяж - зв`язка з сполучної тканини. Він одним кінцем прикріплений до мошонці, а іншим до нижнього полюсу яєчка. На 4-му місяці розвитку ембріона зв`язка скорочується і проводить яєчко в мошонку через паховий канал. Цьому процесу сприяють:

• підвищення тиску в черевній порожнині
• підвищення рівня чоловічих статевих гормонів (андрогенів) у плода
• скорочення кишечника
• робота придатків яєчка.

Якщо відбувається збій в одному з цих ланок, то яєчко зупиняється на шляху з черевної порожнини в мошонку і розвивається крипторхізм.

Коли яєчко має опуститися в мошонку? Це відбувається перед народженням або протягом 6 тижнів після цього. У деяких випадках яєчко може зайняти своє місце на протязі першого року життя.

Що відбувається, якщо яєчко не опустилося в мошонку? Температура в залозі піднімається і порушується процес утворення і дозрівання сперматозоїдів. Поступово яєчко зменшується в об`ємі, атрофується і перестає виконувати свої функції. Припиняється вироблення чоловічих статевих гормонів, що призводить до гормональних порушень - відсутності волосся на обличчі і тілі за чоловічим типом, ожиріння за жіночим типом, зниження потенції і безпліддя.

Причини крипторхізму.

Причини розвитку крипторхізму точно не відомі. Серед них називають ендокринні порушення, генетичні відхилення і механічні перешкоди.

1.  хромосомна патологія
2. мутація гена GTD
3. синдром Дауна
4. синдром Нунана
5. синдром 47
6. дефекти розвитку передньої черевної стінки

Аномалії в хромосомах можуть виникати у дитини спонтанно або передаватися у спадок. Останній факт підтверджує те, що 23% хлопчиків з крипторхізм мають родичів з цією патологією.
 
7.  недоношеність
   
   Всі немовлята чоловічої статі масою менше 910 м і у 20% хлопчиків менше 2 кг.
   
   Це є незрілістю сполучної тканини і зв`язкового апарату. У недоношених хлопчиків процес формування ще не завершений і триває 2-3 місяці після народження. У цей період яєчка опускаються спонтанно.
    
8.  Гормональний дисбаланс у плода
9. дисфункцією гіпофіза у плода, внаслідок чого виробляється недостатньо лютеїнізуючого гормону, відповідального за просування яєчок
10. порушення розвитку яєчок у ембріона
11. надлишок естрогенів у плода

Ці стани викликають зниження рівня тестостерону або чутливості до нього. На сьогодні це вважається основною причиною розвитку крипторхізму у плода. Саме тестостерон запускає механізми, що забезпечують опущення яєчок в порожнину мошонки.
 
12.  Хвороби вагітної жінки
13. грип
14. краснуха
15. токсоплазмоз
16. цукровий діабет
17. порушення роботи щитовидної залози

Під час хвороби у жінки порушується синтез гормонів гонадотропного типу, які стимулюють вироблення чоловічих статевих гормонів у плоду.
 
18.  механічні фактори
19. фіброзні перегородки в паховій каналі
20. звуження пахового каналу
21. вкорочення сім`яного канатика і судин яєчка
22. недорозвинення зв`язок яєчок
23. незарощення вагінального відростка очеревини

Дані особливості організму можуть передаватися у спадок. Вони призводять до того, що яєчко зупиняється, не доходячи до свого природного місця.

Травми і пошкодження можуть стати причиною придбаного крипторхізму в дорослому віці. Наприклад, при тривалому носінні бандажа після видалення пахової грижі, при травмуванні зовнішнього пахового кільця.
 

Останнім роки з`явилася теорія аутоімунних причин розвитку крипторхізму - імунітет атакує статеві залози, приймаючи їх за бактерії. Вважається, що це знижує чутливість тканини до тестостерону і порушує опускання яєчок.

симптоми крипторхізму

1.  зміни мошонки
2. асиметрія
3. уплощение
4. недорозвинення

Відсутність одного яєчка можна помітити або виявити при тому, що промацує.
 

5.  Ниючі і тягнуть болі в паху і в нижній частині живота. Вони пов`язані з посиленням кровообігу в яєчку і здавленням його навколишніми тканинами. Ці явища виявляються в підлітковому віці і посилюються при:
   
6. напруженні
7. кашлі
8. статевому збудженні
9. фізичних навантаженнях


10.  Зниження якості сперми
11. зниження рухливості сперматозоїдів
12. зменшення їх кількості

крипторхізм викликає підвищення температури в яєчку і порушення утворення сперми. Це проявляється в погіршенні якості сперми і зниженні її запліднюючої здатності.
 
13.  Перекрут сім`яного канатика (Перекрут яєчка)
    
    Різкі болі в місці розташування яєчка, все частіші згодом
    
    Насіннєвий канатик перекручується, при цьому пережимаються нерви і кровоносні судини, що забезпечують роботу яєчка. Це може привести до некрозу (загибелі яєчка).

діагностика крипторхізму

1. До якого лікаря звертатися в разі появи патології?
   
   Дітей до року оглядає хірург, який має відповідну кваліфікацію. Огляд дорослих проводить лікар уролог-андролог.
    
2. На прийомі у лікаря (уролога)
   
   Крипторхізм діагностується в основному на першому огляді, який проводять дітям у один місяць. Лікар пальпирует (промацує) мошонку і проводить зовнішній огляд статевих органів хлопчиків.
   У новонародженого хлопчика яєчок в мошонці може не бути. Нормою вважається:
3. у доношених дітей опущення яєчок до 1,5 місяців
4. у недоношених дітей термін збільшується до 3-х місяців.

Опитування

При огляді дітей до року лікар проводить опитування батьків. Його цікавить, опускаються яєчка в мошонку, коли дитина спокійна і не замерз. Якщо так, то діагностують помилковий крипторхізм.

При обстеженні дорослих пацієнтів лікар уточнює


• чи є болі і відчуття тяжкості. Коли посилюються неприємні відчуття
• чи є у кого-то з родичів подібна проблема

Огляд, обмацування пахової області

Пальпація або промацування - Основний метод діагностики крипторхізму до винаходу УЗД. Лікар промацує мошонку. Якщо він виявляє відсутність одного яєчка, то пальпирует паховийканал. При паховій розташуванні яєчко прощупується під м`язами, як еластичне, в міру рухоме утворення. При помилковому крипторхізмі його можна легко повернути в мошонку.

У дітей промацування пахового каналу не інформативно. Лікар може не виявити яєчко через його малого розміру.
Промацати яєчко, розташоване в черевній порожнині не представляється можливим в будь-якому віці.
 
5. УЗД черевної порожнини
   
   Ультразвукове дослідження - Обстеження, що дозволяє отримати зображення внутрішніх органів за допомогою ультразвукових хвиль. В даному випадку УЗД допомагає виявити яєчка і оцінити їх стан.
   
   Класичне УЗД дозволяє:
6. Виявити яєчко. Воно може бути над мошонкою в зовнішньому кільці пахового каналу, в паховій каналі або в черевній порожнині.
7. Оцінити його розмір: зменшене (атрофоване) або нормальне
8. Визначити структуру. Вона може бути нормальної однорідної або неоднорідної, з ознаками патологічних змін.

доплерографія - Різновид УЗД, яка дозволяє оцінити роботу судин і особливості руху крові. Цей метод дослідження виявляє розподіл крові в тканини яєчок. Як правило, судини розташовані рівномірно і кровопостачання нормальне.

Кровообіг порушується, якщо стався перекрут або обмеження яєчка. В цьому випадку тканини залози відчувають нестачу кисню і поживних речовин, що може привести до їх загибелі.
 

Додаткові методи дослідження можуть знадобитися, якщо яєчко розташоване в черевній порожнині і погано проглядається при УЗД:

• Комп`ютерна томографія (КТ)
• ядерний магнітний резонанс (ЯМТ або МРТ)
• селективна флебографія
• лапароскопія

Аналіз крові. При двосторонньому крипторхізмі, який поєднується з іншими аномаліями статевих органів, необхідні лабораторні дослідження:

1. Дослідження каріотипу (набору хромосом) для виявлення генетичних аномалій


2. Тест з хоріонічним людським гонадотропіном (ХГЛ) превивишеніе норми понад 0,013 мМО / мл може свідчити про появу пухлини в яєчку.


3. Визначення чоловічих статевих гормонів:
4. тестостерон
5. фолікулостимулюючий гормон (ФСГ)
6. дигідротестостерон (ДГТ)

Зниження рівня гормонів може говорити про порушення функцій яєчок.

лікування крипторхізму

Медикаментозна терапія крипторхізму

Медикаментозна терапія крипторхізму забезпечує опущення яєчка на 30-60%. Якщо яєчко розташоване недалеко від мошонки, то ймовірність успішного результату становить 90%. Однак якщо воно розташовується в черевній порожнині, то прийом ліків не приносить результату. У таких випадках необхідна операція.

Лікування крипторхізму починають з 6-ти або 12-місячного віку. Протипоказанням до медикаментозної терапії є досягнення пацієнтом підліткового віку, коли підвищується природний рівень тестостерона.

Людський хоріонічний гонадотропін (Хориогонин, прегнил) вводять внутрішньом`язово. Дозування: дітям до 10 років по 500 - 1000 ОД, старше 10 років і дорослим по 1500 ОД 2 - 3 рази на тиждень протягом 4-х тижнів. При позитивному результаті курс лікування повторюють через 3 місяці.

На жаль, у 20% хворих навіть після успішного медикаментозного лікування хвороба повертається.

хірургічне лікування

Показання до операції при крипторхізмі

• неопущення яєчка - істинний крипторхізм
• перекрут сім`яного канатика
• утиск яєчка
• пахова грижа
• ектопія яєчка
• гіпотрофія яєчка - порушення харчування тканин і зменшення його маси.
   

В якому віці краще робити операцію? Операцію проводять при досягненні дитиною 9-місячного віку. Деякі лікарі вважають, що оптимально проводити операцію в 2-річного віку - дитина відносно легко переносить наркоз, а яєчко ще не втрачає свою функцію і не атрофується. Максимальний вік операції по опущення яєчка - 5-9 років, до настання статевого дозрівання. У цей період вірогідність, того, що заліза буде виробляти нормальні сперматозоїди нижче, ніж при хірургічному лікуванні в ранньому віці і становить 45-47%.

Якщо крипторхізм вперше виявили в підлітковому віці або у дорослих чоловіків, то проводиться видалення неопустівшегося яєчка. Справа в тому, що заліза вже втратила свої функції і, навіть при успішному опущенні яєчка в мошонку, не зможе нормально функціонувати. До того ж підвищується ризик розвитку пухлини яєчка.

Протипоказання до операції

• важкі хронічні патології серця, печінки і нирок
• порушення згортання крові

Види операцій при крипторхізмі

1. Одномоментна операція по Шумахеру - Петрівальскому. Один надріз роблять в паховій каналі, забезпечуючи доступ до яєчка, а другий на мошонці. Насіннєвий канатик подовжують, звільнивши його від очеревини і фіброзних тяжів. За допомогою затиску яєчко опускають на місце і фіксують його, підшиваючи до стінки мошонки. Обидві рани вшивають.
   
   В процесі операції проводять біопсію яєчка. Якщо при дослідженні виявляють ознаки злоякісності, атрофії (зменшення обсягу) або некрозу (відмирання клітин), то яєчко видаляють.
   Якщо крипторхізм супроводжується пахової грижі (20-80% випадків), то в ході операції проводять її ушивання.
    
2. Двухмоментное зведення яєчка з фіксацією його до фасції стегна або етапне переміщення яєчка. Така операція проводиться, якщо лікар виявляє, що насіннєвий канатик короткий - він натягується і не дозволяє опустити яєчко в мошонку. В такому випадку залозу опускають поетапно, подовжуючи насіннєвий канатик.
   
   На першому етапі розкривають паховий канал, вивільняють яєчко, подовжують насіннєвий канатик. На мошонці роблять надріз і формують ложе для яєчка. На стегні роблять надріз і оголюють широку фасцію стегна, до якої підшивають яєчко за білкову оболонку. Після чого зшивають краю надрізу на стегні і мошонці.
   Через 2-4 місяці проводять другий етап операції. В ході якого яєчко переміщають в мошонку.
    

Лапароскопічні операції. Обидва види операцій останнім часом виконують за допомогою лапароскопічного обладнання. У черевну порожнину через невеликі розрізи вводять тонкі трубки, на яких закріплені хірургічні інструменти. Така операція дозволяє скоротити період відновлення в 2-3 рази.

при ектопії або ознаках атрофії яєчка залозу ампутують. В ході операції хірург може вставити імплантат (протез яєчка) і виконати пластику мошонки для відновлення її зовнішнього вигляду.

Підготовка до операції при крипторхізмі

• Огляд терапевтом для виявлення супутніх хронічних захворювань (гайморит, тонзиліт, бронхіт), які можуть стати причиною післяопераційних ускладнень.
• За тиждень до передбачуваної операції припиняють прийом аспірину та інших препаратів, що розріджують кров, які можуть спровокувати кровотечу.
• аналізи крові, калу і сечі.
• Для уточнення розташування і стану яєчка повторно проводять УЗД або МРТ.
• Консультація з анестезіологом для виявлення ризиків, які можуть виникнути при наркозі.
• Увечері напередодні операції прийняти душ. Дорослим чоловікам необхідно збрити волосся в паховій області.
• Останній прийом їжі ввечері, за 8-10 годин до операції. Це необхідно, щоб пацієнт легше переніс наркоз.
   

Реабілітація після операції при крипторхізмі

• У перші дні після операції по опущення яєчка призначають антибіотики для профілактики ускладнень.
• Для знеболення призначають нестероїдні протизапальні препарати: Нурофен, Парацетамол.
• Поверх пов`язки можна прикласти пакет з льодом, загорнутий у рушник. Холодний компрес знімає хворобливість і набряк.
• Перші 10 днів необхідні щоденні перев`язки. Під час яких медичний персонал оцінює стан рани і обробляє її антисептичними засобами. Строго дотримуйтесь рекомендацій хірурга. Не слід наносити на рану ніякі мазі, що не намастіть йодом без дозволу лікаря.
• Необхідно стежити, щоб область розрізу завжди залишалася чистою і сухою. Шкіру навколо шва протирають марлевими серветками, змоченими в мильній воді, а потім просушують.
• На 7-12 день знімають шви і продовжують обробляти рану перекисом для видалення кірочок.
• Прогулянки і легкі вправи дозволені на 3-5 день. Вони покращують кровообіг і емоційний стан хворого. Активний дій необхідно уникати, щоб шов не розійшовся, і не відкрилася кровотеча.
• Фізичні навантаження дозволені через місяць після проведення операції.
• Дорослим пацієнтам необхідно відкласти сексуальне життя на 3-4 тижні. Інакше можливі хворобливі відчуття під час статевого акту.

Набряк і болючість в місці шва - це нормальне явище. Однак необхідно терміново повідомити лікаря в таких випадках:

• підйом температури вище 37,5
• сильна кровотеча з рани
• виділення з рани
• ослаблення або розходження швів
• біль, почервоніння і припухлість навколо шва

прогноз хвороби при своєчасному лікуванні сприятливий. В майбутньому пацієнт зможе вести повноцінне сексуальне життя і стати батьком. В абсолютній більшості випадків операція, проведена до 3-х років не залишає психологічної травми.