Остеопороз

Остеопорозом називається такий патологічний стан, при якому міцність кістки зменшується. Це створює умови для більш легкого виникнення переломів, які здатні приводити до тривалої іммобілізації людини.

Актуальність даного захворювання обумовлена зростаючою частотою його випадків. Так, згідно з даними масового денситометрического дослідження, остеопороз у людей, чий вік 50 років і більше, є досить поширеним. У жінок його поширеність в цьому віці становить 35%, а у чоловіків - 20%. Ці статеві відмінності обумовлені відсутністю протекторної дії естрогенів в жіночому організмі після настання менопаузи.

З соціально-медичної точки зору, дане захворювання пов`язане з наступними проблемами, що випливають одна з іншої:

• Переломи шийки стегна, хребцевих тел і інших довгих трубчастих кісток
• Зростання захворюваності і смертності серед пацієнтів похилого і старечого віку
• Великі матеріальні витрати на лікування даної категорії пацієнтів.

причини

Говорячи про причини остеопорозу, необхідно виділити групу факторів, які мають різний рівень доказовості, але все ж служать предикторами даного захворювання. Імовірність розвитку остеопорозу особливо часто підвищують наступні:

• Переломи в анамнезі
• Вік пацієнта (45-50 років і старше)
• Низька мінералізація кістки, що визначається при денситометрії
• Жіноча стать, так як в критичному віці знижується естрогенная насиченість організму, а також в зв`язку з меншим об`ємом загальної кісткової маси і меншими розмірами кісток
• Обтяжена спадковість по цьому захворюванню
• Індекс маси тіла менше 20 кг / м та вага менше 57 кг
• куріння
• Знижений надходження кальцію в організм
• Недостатній вміст вітаміну Д в організмі
• Підвищене споживання алкоголю (більш 36 мл в день чистого етанолу або його продуктів в еквівалентній кількості)
• Схильність до отримання травм (падіння).

Менш значимими факторами ризику остеопорозу є такі:

• Відсутність регулярного фізичного навантаження
• Тривала іммобілізація (нерухомість) у зв`язку з різними захворюваннями
• стан невагомості
• Європеоїдна раса (в 2,5 рази ризик вище, ніж у афро-карибських жінок)
• Менше 5 років з моменту попереднього перелому
• Прийом кортикостероїдів більше 2 років
• Прийом бета-блокаторів більше 8 років.

Наявність супутньої патології також здатне підвищувати ризик розвитку остеопорозу. В цьому відношенні найбільш значимими захворюваннями є наступні:

• Цукровий діабет, тип 2
• Ревматоїдний артрит
• Язвений коліт
• Целіакція
• хвороба Крона
• Деякі ендокринні захворювання
• Недостатність функції нирок
• гемобластози
• Захворювання легенів з хронічним перебігом і обструкцією.

симптоми

Остеопороз як самостійне захворювання ніяких клінічних симптомів у себе не включає. Основними проявами є ознаки отриманого перелому (навіть при найменшій травматизації), тобто наслідків даного захворювання. Найчастіше діагностуються переломи наступних локалізацій:

• Хребці в грудному і поперековому відділах
• Променева кістка в дистальному відділі, тобто ближче до кисті
• Стегнова кістка в проксимальному відділі, тобто ближче до тазу.

Основними ознаками переломів хребців є такі, як:

• зниження зростання
• Збільшення в грудному відділі горба (патологічний грудний кіфоз)
• Зменшення довжини лінії, проведеної через найбільш виступаючу точку реберної дуги знизу і найбільш виступаючу точку гребенів клубових кісток
• Болі в спині (вираженість їх буває різною).

Крім цього одним з клінічних критеріїв виставлення діагнозу остеопорозу без проведення додаткових досліджень є наявність перелому в анамнезі, який стався від впливу мінімальної фізичного навантаження. При цьому стать пацієнта повинен бути жіночим, а вік - старше 70 років.

Якщо у людини випадково або цілеспрямовано діагностований перелом хребця, то вона розглядається як хворий остеопорозом. Дані денситометрии до уваги не беруться, оскільки мінеральна щільність кістки, певна інструментальними методами, може бути навіть в межах нормативних показників.

Зростання людини є важливим орієнтиром для виставлення попереднього діагнозу остеопорозу. Якщо протягом 1-3 років динамічного спостереження за пацієнтом його зростання зменшився на 2 см, то це привід зробити рентгенографію хребетного стовпа. Аналогічне твердження справедливе і, якщо зростання в момент обстеження став на 4 см нижче, ніж в 25 років.

діагностика

Додаткові методи дослідження проводяться з двома основними цілями:

• Визначити стан кісткової системи, а точніше мінеральної щільності кістки
• Виключити або підтвердити наявність перелому.

Основними методами, які використовуються для вирішення поставлених завдань, є наступні:

• рентгенівська денситометрія
• Ультразвукова діагностика
• стандартна рентгенографія
• Лабораторна діагностика - визначення рівня кісткових маркерів, статевих гормонів, паратгормону, кальцію і вітаміну Д.

Основними рекомендаціями щодо діагностики остеопорозу є такі:

• Для найбільш точної оцінки зниження мінеральної щільності кістки, яка асоційована з остеопорозом, необхідно застосовувати рентгенівську денситометрію, а не стандартну рентгенографію
• Для діагностики остеопорозу рентгенівська денситометрія виконується в поперековому відділі хребта і проксимальному відділі двох стегнових кісток
• Денситометрія є не скринінговим методом обстеження, а проводиться за показаннями (при наявності характерних скарг і / або факторів ризику)
• Оцінка мінеральної щільності кістки повинна проводитися не частіше, ніж один раз на рік
• Застосування ультразвуку по інформативності поступається денситометрии, але є більш безпечним методом (немає променевого навантаження)
• Кісткова ультрасонографія (УЗД кісток) є скринінговим методом для визначення пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку остеопорозу. В подальшому для верифікації діагнозу їм показана рентгенівська денситометрія
• Стандартна рентгенографія використовується для візуалізації переломів і визначення анатомічних особливостей кістки
• Найбільшу діагностичну цінність для виявлення остеопорозу є поєднанням стандартної рентгенографії і рентгенологічної денситометрії
• Стандартна Рентгенометри дозволяє виявити висоту тіл хребців. Якщо вона менше 0,8 і виключені інші причини, то виставляється діагноз остеопорозу
• При виявленому рентгенологічному переломі хребця проведення денситометрії не показано
• Високі показники кісткових маркерів є свідченням підвищеного руйнування кісткової тканини, проте для виставлення діагнозу остеопорозу вони не використовуються, так як їх роль не доведена
• Маркери резорбції кістки, певні в динаміці (через 3 місяці), можуть спрогнозувати ефективність проведеної антіостеопоротіческой терапії
• Перед початком фармакологічного лікування остеопорозу обов`язково визначити рівень кальцію і фосфору в крові, а також креатиніну для виявлення можливих протипоказань.

лікування

Лікування остеопорозу переслідує такі цілі, як:

• Підвищення мінералізації кістки
• Попередження переломів.

Для цього використовуються фармакологічні препарати і спеціальні ортопедичні прилади. Одним з них є протектор стегна. Він рекомендується людям похилого віку з високим ризиком переломів шийки стегна, а також при наявності факторів ризику падіння.

Призначення фармакологічних препаратів прийнято вважати «золотим» стандартом в лікуванні даної патології. Група бісфосфонатів в цьому відношенні є першочерговим по значущості. Це засновано на доведений факт зниження ризику переломів різної локалізації. Основними принципами терапії даними препаратами є:

• Азотомісткі бісфосфонати (золедроновая кислота, алендронат і інші) є препаратами першої лінії у жінок в постменопаузі з діагностованим остеопорозом
• Тривалість проведеної ними терапії становить від 3 до 5 років, однак якщо жінка має високий ризик перелому, то терапія триває і далі
• З профілактичною метою в постменопаузі зазначені препарати призначаються в половинній дозуванні
• Прийом бісфосфонатів неможливий без прийому кальцію (добова доза 500-1000 мг / добу) і вітаміну Д (800 МО).

Альтернативним препаратом для жінок в постменопаузальному віці можна розглядати стронцію ранелат, який також вимагає одночасного призначення кальцію і вітаміну Д. Цей препарат може призначатися на період до 8 років, коли клінічно доведено його безпеку.

Питання про замісної гормональної терапії у жінок після припинення менструації вимагає окремого розгляду. Так, були доведені наступні факти:

• Якщо вік жінки 60 років і старше, при цьому тривалість постменопаузи 10 років і більше, то немає необхідності в призначенні замісної терапії жіночими гормонами
• Якщо жінка до 60 років, то їй може призначатися дана терапія, проте тільки при низькому ризику серцево-судинної патології
• Тривалість подібного лікування залежить від індивідуальних особливостей пацієнтки і визначається гінекологом.

Препаратами другої лінії для лікування остеопорозу у жінок в постменопаузі є селективні модулятори естрогенових рецепторів поряд з кальцитонином. Однак вони визнані препаратами першого ряду з профілактичною метою у жінок. Для лікування важких форм остеопорозу необхідно приймати паратгормон.

У чоловіків лікування остеопорозу виглядає наступним чином:

• кальцій
• алендронат
• Кальцитонин у вигляді назального спрею
• Активні метаболіти вітаміну Д.

профілактика

Профілактика остеопорозу і переломів, пов`язаних з ним, полягає в наступному:

• Вправи з навантаженням вагою тіла, наприклад, ходьба, сприяють приросту кісткової маси (доведено подібну дію відносно короткого часового періоду)
• Силові вправи і тренування ходьби в меншій мірі впливають на збільшення кісткової маси, проте знижують ризик падінь, що призводять до переломів
• Ходьба підвищує мінеральну щільність в стегні і хребті, а аеробіка і / або силові навантаження - тільки в хребті
• На тлі фізичних навантажень поліпшується якість життя людей з остеопорозом
• При діагностованому остеопорозі повинні використовуватися комплексні вправи - аеробіка, ходьба, силові вправи, навантаження вагою
• Освітні програми по остеопорозу, особливо в поєднанні з індивідуальним консультуванням
• Попередження падінь.

Останній пункт вимагає більш детальної розшифровки, так як попередження падінь дозволить уникнути виникнення переломів. З цією метою повинна бути проведена багатокомпонентна програма, яка включає в себе:

• Корекція зору у літньої людини
• Скасування психотропних препаратів
• Своєчасне лікування супутньої патології
• Оцінка домашньої обстановки і забезпечення її безпеки
• Навчання падіння і стереотипним рухам
• Індивідуально підібрані фізичні вправи.

У людей старше 65 років для визначення ступеня ризику падіння необхідно використовувати три простих тесту, а саме:

• Можливість стояти на одній нозі з відкритими очима (ризик підвищується, якщо цей час менше 10 с)
• Неможливості невпинного проходження 100 м
• Неможливість встати зі стільця без допомоги рук.

Який лікар лікує

Лікування остеопорозу займається травматолог, особливо його ускладнень. Однак це захворювання лежить і в межах компетенції терапевтів, лікарів загальної практики, ендокринологів, гінекологів.