Ішемічний коліт і як його лікувати

Ішемічний коліт - один з варіантів клінічного прояви порушеної прохідності артерій брижі, що живлять товстий кишечник. Говорити про поширеність захворювання складно, оскільки воно притаманне людям похилого і старечого віку, які мають безліч інших хвороб.

З`явилися спостереження про випадки захворювання в період з 40 років. Лікарі вважають, що це пов`язано зі зміною харчування (консерванти, гострі добавки, різні дієти).

Важкі форми виявляються на операції при огляді кишечника або на аутопсії. Щоб зрозуміти що викликаються ішемією зміни, зупинимося на специфічних анатомічних і фізіологічних ознаках кишечника.

особливості анатомії

Товста кишка має довжину до 1,5 м, вона починається в проекції над правій пахвинній областю зі сліпої кишки. Потім направляється вертикально вгору до печінки (висхідна), поперечно-ободової відділ лежить горизонтально під діафрагмою. Спуск йде з илеоцекального (селезеночного) кута низхідним відділом, який переходить в сигмовидну і пряму кишку.

Діаметр на всьому протязі змінюється від 5 до 8 см. Для проходження вмісту важливі 3 вигину:

• печінковий,
• селезінковий,
• сігморектальний.

На всьому протязі в стінці є фіброзно-м`язові тяжі, що викликають скоротливі руху. Між ними складчасті випинання, які мають менш сильні циркулярні м`язи, але дозволяють розтягуватися.

Стінка складається з декількох шарів:

• слизова оболонка;
• підслизовий;
• двох м`язових - всередині з циркулярно розташованих м`язів, назовні з поздовжніх;
• серозного зовнішнього.

Функції товстої кишки

Коли в товстий кишечник надходить чергова порція переварені залишків їжі з тонкого кишечника, то до своєї роботи приступають різноманітні мікроорганізми (кишкова флора). Вони діють за допомогою хімічних і біологічних методів: синтезують потрібні вітаміни (групи В і К) і ферменти. Викликаючи процес бродіння, поїдають непотрібні речовини, знищують шкідливих збудників (патогенні мікроби і гриби).

Переважна «прописка» корисних мікробів в кишечнику

В результаті утворюються органічні кислоти, такі токсичні речовини, як індол, скатол. Вони йдуть з організму з калом, нейтралізуються печінкою. Кишечник вважається імунною органом. Він має в стінці лімфоїдну тканину, яка продукує захисні клітини для забезпечення фагоцитозу.

Зменшення або перегрупування мікрофлори в зв`язку з застосуванням лікарських препаратів, порушень в складі їжі важко позначається на роботі кишечника. Активуються непотрібні мікроорганізми і викликають дисфункцію і запалення. А зрив імунного захисту сприяє розмноженню внутрішньої інфекції, її перетворенню в власні антигени (аутоантигени) і виникнення системних аутоімунних захворювань.

Як кишечник забезпечується кров`ю?

Товстий кишечник підвішений на брижі, подібно оборкам на фартусі. Усередині цього утворення проходять судини і нерви. Під час оперативного втручання для кращого обстеження кишечник піднімають вгору і оглядають по ділянках кровопостачання. За доставку артеріальної крові відповідають дві брижових артерії (верхня і нижня). Вони обидві відходять від черевної частини аорти на рівні I - III поперекових хребців, розгалужуються на більш тонкі гілки, що прямують безпосередньо до різних відділів кишечника.

Тут вони анастомозами утворюють дугу (по автору - Ріолан), яка забезпечує надійність живлення товстого кишечника при недостатності однієї з артерій. Цей важливий компенсаторний механізм дозволяє тривалий час забезпечувати безсимптомний перебіг ішемічного коліту.

По діаметру нижня брижова артерія значно поступається верхній, тому емболи в неї потрапляють рідше. Але звуження частіше призводить до ішемічного коліту.

Відтік венозної крові йде по мезентеріальним судинах в ворітну вену. З нею надходять необхідні для переробки речовини в печінку.

Причини ішемії товстого кишечника

Найбільш частими причинами недостатності брижових артерій є:

• виражений атеросклеротичний процес з локалізацією бляшок в судинах, що живлять кишечник;
• важкі захворювання серця, що сприяють підвищеного тромбоутворення;
• аневризматическое розширення черевної аорти;
• синдром Леріша (підвищений тромбоутворення в черевній аорті та мезентеріальних судинах, особливо в місцях розгалуження артерій).

Тромби в судинах кишечника при синдромі Леріша на ангиограмме нагадують картину обрубків гілок, вони повністю або частково перекривають кровопостачання

Прийнято розрізняти ішемічний коліт за формою:

• оборотний (транзиторний);
• стенозирующий (некротичний) з незворотними змінами.

У механізмі розвитку активну роль грають:

• низька швидкість кровотоку;
• зниження обсягу серцевого викиду;
• гіповолемія (втрата рідкої частини крові) при блювоті, проносах, кровотечах.

Системні васкуліти втягують нижню брижових артерію в запальний процес дуже рідко. Зміни на слизовій оболонці товстої кишки ішемічного характеру можуть бути наслідком:

• гострого геморагічного коліту, викликаного кишковою паличкою або антибіотиками;
• виразкового коліту.

При цьому вони носять вторинний характер і відносяться до транзиторним.

Механізм розвитку ішемічного ураження кишечника

Швидкість освіти ішемічних змін в кишечнику залежить від розвитку анастомозів між провідними стволами (верхньої і нижньої брижових артеріями).

Пряма кишка отримує кров з інших джерел, тому в процес не втягується.

Від хронічної недостатності в басейні нижньої артерії найбільш страждають ліві вигини товстої кишки (ілеоцекальний і ректосігмоідальний). У 80% хворих виявлено зміни в селезінковому кутку і в сигмоподібної кишці. Тут розвиваються початкові ознаки стенозування, оскільки створені несприятливі фізіологічні умови кровопостачання.

На внутрішній слизовій оболонці сигмовидної кишки з`являються:

• набряклість;
• ділянки крововиливів;
• ерозії і виразки.

При тяжкому перебігу порушується живлення всієї стінки кишки, що проявляється:

• трансмуральний інфаркт (некрозом на глибину стінки);
• проривом в черевну порожнину;
• освітою прикривають спайок з сусідніми кишковими петлями.

Тяжкість клінічного перебігу залежить від:

• причини, що викликала ішемію;
• тривалості періоду гіпоксії тканин;
• стану додаткового і загального кровообігу.

Класифікація

Відповідно до прийнятої класифікації, ішемічний коліт можливий в трьох формах:

• гангренозний - розвивається повномасштабний інфаркт кишки з зонами некрозу, пошкодження та ішемії;
• транзиторної - уражаються тільки слизовий і підслизовий шари, виразки і ерозії замінюються грануляційною тканиною;
• стріктурірующей - стриктури (тяжі) з щільної фіброзної тканини утворюють спайки, зрощення в лівому кутку кишкового вигину.

Клінічні прояви

Для транзиторного ішемічного коліту характерні:

• раптовий початок;
• болі у лівій клубової області;
• здуття живота;
• пронос;
• помилкові позиви до спорожнення (тенезми);
• кровотеча з каловими масами;
• підвищення температури.

Огляд лікаря встановлює симптоми подразнення очеревини в лівій половині живота. В аналізі крові - лейкоцитоз.

Кишкова кровотеча не стає рясним, симптоми зникають через 2-3 дні, а через два тижні пацієнт одужує

Формування стриктур сприяє появі ознак часткової кишкової непрохідності:

• переймоподібних болів в животі;
• затримці стільця;
• поганому відходженню газів;
• здуття кишечника.

Проведення огляду нижніх відділів кишечника показує відсутність ураження слизової, наявність кров`яною слизу.

Для гангренозний форми типово прояв після погіршення перебігу захворювання серця, розвиток ознак розлитої катастрофи в черевній порожнині:

• біль в животі дуже інтенсивна;
• ознаки шоку (падіння артеріального тиску, блідість, липкий холодний піт);
• діарея з кров`ю;
• перитонеальні симптоми в лівій половині живота;
• виражена інтоксикація (підвищення температури, сухий язик, тахікардія).

Як проводиться діагностика?

Для діагностики має значення встановлення факту зв`язку больового синдрому з прийомом їжі, фізичним навантаженням, наявністю у пацієнта важкого серцево-судинного захворювання і похилого віку. Огляд лікаря допомагає запідозрити неблагополуччя, але для конкретного діагнозу необхідне проведення рентгенологічного та ендоскопічного досліджень.

Метод комп`ютерної ангіографії (бічний і прямий) виявив звуження верхньої брижової артерії

На рентгенограмі черевної порожнини проглядається роздута повітрям розширена товста кишка з ділянками рівнів рідини.

Введення контрастує речовини з клізмою і подальшими знімками дозволяє побачити дефекти форми кишки (відсутність складчастості, занадто гладкий або зазубрений поверхню). Вони утворені стенозами і псевдополіпи. Крововиливи в підслизовий шар проявляються у вигляді слідів від пальцевих натискань. Типові дивертикули по контуру кишечника (мішкоподібні випинання).

При видужування пацієнта ці ознаки поступово зменшуються і зовсім зникають.

Метод колоноскопії полягає у введенні в товстий кишечник тонкої гнучкої трубки з оптичною системою на кінці. Вона дозволяє візуально оглянути слизову, визначити характер ураження і його поширеність.

На початку захворювання видно набряклість, кровоточивість слизової оболонки, зливні геморагічні висипання. Можливі синюшні пухирчасті випинання. На стадії вираженого перебігу виявляються виразки неправильної форми в оточенні геморрагий. Можлива їх трансформація в псевдополіпи.

Щоб встановити зв`язок змін товстої кишки з порушеним кровопостачанням, проводиться ангіографія або доплерографія.

Гангренозну форму ішемії найчастіше виявляють під час операції при розтині черевної порожнини і огляді кишкових петель.

Від яких захворювань слід відрізняти ішемічний коліт?

Ішемічні зміни завжди необхідно диференціювати від інших запальних уражень товстої кишки:

• виразкового коліту;
• хвороби Крона.

Встановити правильний діагноз потрібно для призначення лікування: при виразковий коліт і хворобу крона застосовуються глюкокортикоїди та імунодепресанти, які вельми небезпечні хворим ішемічним колітом. З іншого боку, при ішемічному варіанті широко використовуються судинорозширювальні, антисклеротические кошти, які не потрібні при іншій патології.

Така ознака, як вікова категорія пацієнта має умовне значення: ішемія характерна для старечого періоду життя, а хвороба Крона і виразковий коліт більш типові для молодих. Однак зміщення вікових меж патології вимагає обережного ставлення до цього симптому.

Певну роль в діагностиці має локалізація коліту

хвороба Крона відрізняється поразкою всього травного тракту і вираженим імунним дефіцитом. Тому, крім болю в животі, є діарея, значно виражено за рахунок одночасного ураження тонкого кишечника (ентероколіт). Пацієнтів турбують:

• різка слабкість;
• болю в області крижів;
• тугоподвижность і болючість в великих суглобах;
• падає зір;
• з`являється висип на шкірі.

Язвений коліт - Хронічна хвороба аутоімунного походження. В аналізах крові з`являються характерні зміни. Вся патологія локалізується тільки у внутрішній оболонці і не доходить до м`язового шару. Негангренозная форма ішемічного коліту протікає значно м`якше.

При підозрі на пухлинний ріст береться біопсія під час колоноскопії. На зрізах виявляють характерний для новоутворень клітинний склад, зміни в тканинах.

Гострий геморагічний коліт є інфекційним захворюванням, зазвичай виникає відразу група випадків. Болі носять виражений спастичний характер. Пронос частий, кривавий. Для діагностики проводять посіви калу на біологічні поживні середовища з метою виділення збудника.

лікування

Лікувати ішемічний коліт необхідно разом із серцевою недостатністю, наслідками порушеною прохідності і спастичного скорочення всіх артерій.

Препарат показаний при скрутній діагностику та відсутність впевненості в ролі виразкового коліту або хвороби Крона

Тому застосовуються:

• оксигенотерапія - насичення крові киснем;
• вазодилататори;
• переливання плазми і реополіглюкіну при гіповолемії, крововтрати;
• призначення протизапальних засобів (Сульфасалозіна, салозінал, Салофальку, антибіотиків)
• виявлення некрозу ділянки кишки вимагає якнайшвидшого оперативного втручання, проводиться видалення лівої частини товстого кишечника з пластикою анастомозу;
• якщо ішемія пов`язана з брижових артеріями і носить хронічний характер, можливі варіанти операцій на судинах для відновлення прохідності в ураженій ділянці.

Ішемічний коліт відрізняється труднощами в діагностиці. Тому так необхідний огляд лікаря. При гострих болях можна використовувати будь-які народні рекомендації, грілку. Своєчасне звернення дозволяє не допустити до гангрени кишечника і провести повноцінне лікування.