Ішемічна хвороба кишечника

Кишечник, як і всі органи, вимагає харчування для забезпечення свого безперебійного функціонування. У вступі білка, вітамінів, енергетичних і пластичних матеріалів потребують не тільки клітини внутрішнього шару, а й «проживають» мікроорганізми. У дорослої людини вони становлять масу до двох кг.

Ішемія кишечника розвивається по аналогії зі змінами вінцевих судин серця, часто одночасно. Не дарма її називають «черевної жабою» (стенокардія - «грудна жаба»). Її результатом є порушення прохідності кишкових артерій з подальшим утворенням некротичних ділянок в кишечнику.

Від яких артерій залежить кровопостачання кишечника?

Кровопостачання в черевній порожнині залежить від трьох основних артеріальних стовбурів:

• чревной артерії,
• нижньої і верхньої брижових (мезентеріальних).

Вони «забирають» на себе 40% загального кровотоку організму. Між судинами існує велика мережа допоміжних колатеральних гілок, які беруть на себе компенсаторну роль при порушенні прохідності крові за основними артеріями.

Від чревного стовбура харчується початковий відділ кишечника і всі органи шлунково-кишкового тракту, що лежать в верхньому поверсі черевної порожнини. Він відходить безпосередньо від черевної аорти в області диафрагмального отвори стравоходу, по довжині становить всього 2 см. Місце відоме як одна з «улюблених» локалізацій атеросклеротичних бляшок.

Обидві брижових артерії розгалужуються на численні гілки, утворюють мережу допоміжних судин

Брижові артерії також відходять від черевної аорти, але нижче чревного стовбура. Від верхньої мезентериальной артерії харчуються:

• тонкий кишечник (крім 12-палої кишки);
• сліпа;
• висхідна;
• поперечно-ободової кишки.

Від нижньої артерії кровотік направляється в:

• ліву половину поперечно-ободової кишки;
• спадну;
• сигмовидную;
• пряму кишку.

Як впливає особливість кровопостачання на ризик ішемії в зоні артерій?

Розташування нижньої чревной артерії і добре розвинена мережа анастомозів між гілками роблять її менш вразливою для процесів стенозирования. Тому ішемія кишечника, розташованого в лівій половині живота, виникає досить рідко. Для цього необхідні супутні хвороби з ураженням верхньої артерії, колатералей або черевної аорти.

Черевний стовбур і верхня брижова артерія відходять під прямим кутом. Це сприяє тромбоутворення, осідання емболів, мікроорганізмів.

Хірургами відзначені закономірності:

• Тромбоз і емболія частіше зустрічаються в зоні верхньої брижової артерії, тут же більше можливостей для розвитку запалення (артериита). Анатомічно виділяються окремі ділянки кишечника між гілками відходять дрібних артерій, які являють собою найбільш ймовірні зони некрозу.
• У руслі нижньої артерії частіше розвивається атеросклероз.
• Прохідність чревного стовбура більш залежить від анатомічних особливостей судини.

Стадії розвитку ішемії кишечника послідовно формуються з більшою (при гострому процесі) або меншою швидкістю (хронічна форма). Морфологічні зміни в тканинах дозволили виділити:

• ішемію - Недолік надходження крові в стінки кишечника компенсується за рахунок колатеральних судин, йде уповільнення метаболічних процесів в клітинах, дистрофія епітелію, припинення вироблення ферментів і розщеплення біохімічних речовин, порушення перистальтики (функція просування і виведення шлаків);
• інфаркт - Незворотний некроз тканин (гангрена) на ділянці кишка з порушенням діяльності всього кишечника;
• перитоніт - Приєднання запалення, витончення і розрив некротизированного ділянки з виходом вмісту в черевну порожнину, важка форма загального ураження організму.

Чому виникає ішемія?

Причини формують вигляд ішемії. Їх зручніше ділити на:

• Позасудинна (екстравазальний) - Зазвичай це зовнішній тиск на артерії з боку серповидної зв`язки діафрагми, збільшених нервових вузлів-гангліїв, пухлин, розташованих в зоні артерій. Можливі аномалії розташування і відходження судин, перегини, підвищена звивистість.
• Внутрішньосудинні (інтравазального) - Залежать від атеросклеротичних відкладень зсередини, що перешкоджають кровотоку, або вираженого аорто-артеріїту запального характеру зі скупченням імунних клітин, розростанням внутрішньої оболонки, що утрудняє прохід крові.

На комп`ютерній томограмі виявлено спайкова непрохідність як причина ішемії тонкого кишечника

Інший варіант класифікує ішемію кишечника на наступні види.

оклюзійну, пов`язану з перекриттям судинного стовбура тромбом, емболом, запальними змінами. Основні причини різноманітні:

• пороки серця, що формують патологічне сполучення між передсердями і шлуночками, через які тромби з вен нижніх кінцівок надходять в лівий шлуночок, аорту і брижових судини;
• миготлива аритмія - сприяє відриву пристінкових внутрішньосерцевих тромбів;
• застійна серцева недостатність;
• виражений атеросклероз судин.

Неокклюзіонная - Не залежить від стану артерій, зустрічається в 50% випадків. Точної причини частіше встановити не вдається. Розвитку сприяє:

• аритмія серця;
• знижений тиск в разі шоку, непритомності;
• нераціональне використання гіпотензивних засобів, що викликають різке зниження рівня артеріального тиску;
• зневоднення організму;
• розвиток серцевої недостатності.

Залежно від основної причини кишкова ішемія може розвинутися гостро (тромбоемболія, шоковий стан) або прийняти хронічну форму перебігу (атеросклероз, аорто-артеріїт).

Фактори, що сприяють розвитку ішемії кишечника

Факторами ризику, що провокують розвиток захворювання, можуть бути:

• віковий період старше п`ятдесяти років;
• гіпертензія, що викликає патологію з боку серця і судин;
• цукровий діабет;
• отруєння нікотином, що впливає на тонус артерій, при палінні;
• підвищення вмісту нізкоплотний ліпідів в крові, сприяють атеросклерозу;
• ожиріння;
• наявність судинної патології у вигляді коронарної, церебральної недостатності, атеросклерозу судин кінцівок;
• діафрагмальна грижа;
• перенесені операції на черевній порожнині;
• хвороби крові, васкуліти з підвищеним згортанням;
• тривалий постільний режим;
• прийом жінками гормональних протизаплідних засобів.

види ішемії

Крім гострої і хронічної форми виділяють види ішемії кишечника в залежності від вираженості компенсаторної функції допоміжних судин. Вони можуть відображати стадію хвороби:

• компенсації - Мезентеріальний кровотік не порушений у зв`язку з розширенням колатеральних артерій, функція кишечника не страждає;
• субкомпенсации - Кровообіг в шарах кишечника підтримується максимальними зусиллями колатералей, залізисті і епітеліальні клітини виконують мінімум своїх функцій;
• декомпенсації - На місці нормальних клітин утворюються осередки некрозу, функція порушена.

Клініцисти виділяють наступні форми:

• Ішемію товстої кишки - Виникає на тлі ракової пухлини, діагноз ставиться методом колоноскопії, оперативне видалення пухлини дозволяє зняти всі симптоми.
• Гостру брижеечную ішемію - Розвивається раптово, лікування вимагає невідкладної операції. Діагноз поставити дуже складно. Навіть облік всіх ознак по аналізах крові, ультразвукового дослідження, ангіографії не вказує досить достовірної симптоматики. Остаточний діагноз ставиться після розтину черевної порожнини на операційному столі. Тут же приймається рішення про варіанти лікування.
• Хронічну брижеечную ішемію - Оскільки захворювання розвивається поступово, є достатньо часу на обстеження і підтвердження діагнозу. Часто виявляється у пацієнтів із запаленням товстої кишки, яке розцінюється як ішемічний коліт. Ангіографія судин очеревини дозволяє уточнити природу захворювання.
• Ішемію, пов`язану з тромбоутворенням в брижових вені, - Застій крові нижче тромбу призводить до здавлення артеріальних стовбурів. Часто спостерігається у пацієнтів з підвищеним згортанням крові.

клінічна картина

Симптоми ішемії кишечника залежать від форми хвороби і локалізації ураженої гілки судини. Різні види мають свої переважні причини. Тому клініка дещо відрізняється.

Для гострої кишкової ішемії характерні:

• раптовий розвиток різкого болю в животі з локалізацією вгорі праворуч і біля пупка, швидко вона поширюється по всьому животу;
• позиви на дефекацію через посилення перистальтики кишечника;
• пронос, кров в калі;
• нудота з блювотою;
• підвищення температури.

При гострій формі є болючість при доторканні до шкіри і при пальпації живота, але перитонеальних симптомів немає

Хронічна ішемія виникає поступово, симптоми формуються роками. Пацієнт скаржиться на:

• болі у черевній порожнині, що виникають через півгодини після їжі і тривають до трьох годин ( «черевна жаба»);
• біль часто не має конкретної локалізації чи турбує навколо пупка, в зоні товстого кишечника (ішемічний коліт);
• за кілька місяців біль стає інтенсивніше;
• спочатку захворювання біль купірується спазмолітиками, згодом препарати не полегшують стан пацієнта;
• доводиться відмовлятися від їжі через страх перед болями, тому відзначається схуднення;
• втрата ваги також пов`язана з порушенням всмоктування поживних речовин;
• живіт майже постійно роздутий, бурчить, аускультативно прослуховуються виражені шуми;
• схильність до діареї, що змінюється запором;
• часта нудота і блювота.

Особливості клініки при різних формах ішемії

При ішемії ободової кишки ознаки проявляються помірно, рідко зустрічаються ускладнення. Частіше хворіють люди похилого віку. Симптоми виражені в нападоподібних болях в лівій половині живота. У розвитку беруть участь наступні чинники:

• атеросклероз мезентеріальних судин;
• стан після оперативного втручання на серці, судинах, органах черевної порожнини, при гінекологічних захворюваннях у жінок;
• травма в області живота;
• загальний сепсис;
• тромбоз артерії;
• гіпотонія;
• кишкова непрохідність при пухлини, грижі, виражених спайках;
• спастическое скорочення судин при лікуванні препаратами від мігрені, гормональними засобами;
• спортивні навантаження, особливо біг;
• вплив хронічного прийому наркотиків групи кокаїну, амфетаміну.

Уздовж хребта йде катетер з стегнової артерії, введене контрастну речовину в черевну аорту показує «обрубок» мезентериальной артерії при її повної непрохідності

Гостра брижова ішемія більш вражає тонкий кишечник. Її причини:

• тромбоемболія з серця в мезентеріальні судини після операцій на серці, нападів пароксизму мерехтіння;
• може проявлятися при загостренні хронічної ішемії в судинах.

Ішемія через тромб в брижових венах виникає при:

• гострому і хронічному панкреатиті (запальному процесі в підшлунковій залозі);
• в разі будь-якої кишкової інфекції;
• цирозі печінки;
• ракової пухлини в органах травлення;
• захворюваннях кишечника (виразковий коліт, хвороба Крона);
• підвищеному згортанні крові, гормональної терапії;
• травмах живота.

діагностика хвороби

Для діагностики загальні аналізи крові, калу відіграють допоміжну роль. Лейкоцитоз вказує на поточне запалення. Підвищене згортання - на можливість формування тромбу. В аналізі калу визначають масу неперетравлених частинок їжі, клітини крові, елементи запалення.

ангіографія - Полягає у введенні в стегнову артерію через довгий катетер до черевної аорти контрастної речовини з подальшою серією знімків. Методика дуже важлива для швидкої постановки діагнозу і вирішення питання про лікування.

Магнітно-резонансна ангіографія дозволяє провести пошарове вивчення кровотоку в судинах.

допплеровское дослідження - Проводиться для оцінки швидкості кровотоку і визначення конкретного місця або ділянки звуженої судини, локалізації тромбу, його розмірів.

колоноскопія - За допомогою гнучкої ендоскопічної трубки, введеної в пряму кишку, вивчається стан слизової, виявляється ступінь ураження кишечника.

езофагогастродуоденоскопія проводиться ендоскопом для виявлення змін в початкових відділах тонкого кишечника.

Лапароскопія - в умовах операційної через невеликий розріз в черевну порожнину вводиться ендоскоп для отримання візуальної інформації

методи лікування

При підозрі на ішемію кишечника обов`язково призначаються антибіотики для запобігання приєднання інфекції і перитоніту, препарати, що розширюють судини.

Передбачається лікування місцевого запального процесу кишечника.

Якщо можливо звуження русла артерій через прийом лікарських препаратів, то їх скасовують.

При підвищенні згортання призначаються антиагреганти і антикоагулянти з метою зниження процесів тромбоутворення.

Одночасно проводиться ангіопластика звуженої артерії шляхом введення балона зі стентів. Подібна операція може проводитися відразу після ангіографії.

При хронічній ішемії оперативне лікування полягає в створенні штучного судини в обхід затромбовані.

Якщо здавлювання викликано механічним розростанням пухлини, утиском грижі, спайкової непрохідності, то успіх відновлення прохідності артерій залежить від своєчасного видалення цих перешкод.

Можливі наслідки

Найбільш часто зустрічаються:

• некроз стінки кишечника - виникає при недостатності компенсаторних сил, омертвілі тканина піддається розриву і вміст потрапляє в черевну порожнину, це викликає важкий перитоніт;
• звуження кишки - припустимо, що в результаті хронічного процесу на невеликих ділянках з`являється рубцева тканина як підсумок загоєння, вона зростається з іншими петлями кишечника, з брижі.

Рубці формують нове механічне перешкоду через звуження кишки

профілактичні заходи

Для дбайливого ставлення до судинах необхідно:

• дотримуватися в меню овочевих страв, каш, щодня їсти салати, фрукти;
• обмежити вживання гострих м`ясних продуктів, жирного і смаженого м`яса і риби, бобових, копченостей, консервів;
• припинити куріння;
• боротися з малою рухливістю, більше ходити, займатися спортом;
• контролювати і не запускати хронічні хвороби.

Своєчасне звернення до лікаря та обстеження допоможе не допустити до важкої стадії ішемії. Гострі болі в животі не варто лікувати самостійно під приводом харчового отруєння. Якщо вони виникли не в перший раз, є інші наслідки ураження артерій (перенесений інфаркт міокарда, інсульт), то слід пам`ятати про системний поразку судин і вживати заходів для запобігання ускладнень.