Тромбоз мезентеріальних судин кишечника

Тромбоз артерій і вен кишечника іменується за назвою судин «мезентеріальним». Найчастіше він є ускладненням гострого інфаркту міокарда, нападу миготливої аритмії, повільного сепсису. Мезентеріальний тромбоз зазвичай вражає верхню брижових артерію. Набагато рідше його виявляють в нижній артерії і мезентеріальних венах.

Тромбоз в венах зустрічається рідше, ніж в мезентеріальних артеріях. Змішана форма, при якій відбувається закупорка і вен, і артерій, спостерігається рідко в дуже запущених випадках.

Захворювання являє труднощі в діагностиці. 1/10 частина летальних випадків від інфаркту кишечника припадає на осіб молодше 40 років. Жінки більш схильні до цього виду патології, ніж чоловіки.

У Міжнародній класифікації хвороб (МКБ-10) емболії і тромбози клубової артерії кодуються I 74.5 і входять в зональну групу патології черевної аорти. Венозний мезентеріальний тромбоз є складовою частиною гострих судинних хвороб кишечника і має код К55.0.

Особливості кровопостачання кишечника

Петлі кишечника перебувають у «підвішеному» стані і закріплені на своєму місці щільною зв`язкою брижі. Між листками проходять артеріальні і венозні судини. Вони розташовуються майже паралельно. Артерії (верхня і нижня брижова) відходять від черевної аорти і ділять кровопостачання по ділянках:

• Верхня мезентериальная артерія несе кров до тонкого кишечнику, сліпої, висхідної і здебільшого поперечно-ободової кишках. Вона виконує 90% поставок крові, тому поразка більш поширене і клінічні важке.
• Нижня брижова артерія живить значно меншу ділянку (30% поперечно-ободової кишки, спадну, сигмовидну, пряму).

Між основними артеріями існують «запасні» колатеральних судини. Їх завдання - допомогти кровопостачанню в пошкодженій ділянці. Особливість кишкових колатералей - перекачування крові тільки в одному напрямку: із зони верхньої артерії в нижню брижових. Тому в разі тромбозу верхнього рівня допомоги від анастомозів очікувати не доводиться.

Венозний відтік з кишечника спрямовується в ворітну вену. Утруднення настає при її звуженні від хвороб печінки. Колатеральний кровообіг утворюється групою портокавальних анастомозів між ворітної і порожніми венами. У гіршому становищі знаходиться тонкий кишечник. Він не має розвиненої колатеральною мережі.

Звідки надходять тромби і емболії?

За артеріальній системі емболії може дійти до брижі:

• з серця в разі відриву пристінкового тромбу від стінки постінфарктної аневризми, під час миготливої аритмії, з внутрішнього шару (епікарду) при сепсисі, руйнуванні клапанів;
• з грудного та черевного відділів аорти при розшаруванні судини, размягчении атеросклеротичних бляшок;
• утворюється в мезентериальной артерії після травматичного пошкодження внутрішнього шару.

Венозна кров, маючи зворотній напрямок і схильність до зниження швидкості і підвищення в`язкості, більш схильна до утворення власних тромботичних мас. До утворення тромбів у венах ведуть:

• запальні хвороби кишечника, зачіпаючи всю стінку, втягують і венозні судини, утворюються локальні тромбофлебіти;
• падіння артеріального тиску, викликане різними ситуаціями;
• портальна гіпертонія при захворюваннях печінки;
• застій в нижчих судинах при тромбозі ворітної вени;
• будь-які причини, що підвищують в`язкість крові (хвороби кровотворної системи, стан після спленектомії, тривалий прийом гормональних засобів для попередження вагітності).

Види ураження судин кишечника

Класифікація патології включає різні сторони механізму поразки.

З причин розрізняють:

• артеріальний тромбоз і емболію;
• венозний тромбоз;
• вторинний тромбоз мезентеріальних судин при хворобах аорти;
• порушення прохідності судин через стискання проростають пухлинами;
• наслідок перев`язки судин при хірургічному втручанні.

Залежно від ступеня порушення кровотоку виділяють стадії:

• компенсаторну,
• субкомпенсации,
• декомпенсації.

Патологічними наслідками тромбозу можуть бути:

• ішемія кишкової стінки;
• ділянку інфаркту;
• розлитої перитоніт.

Світлі ділянки - життєздатні тканини, темні - зона інфаркту

У хірургії виділяється стадія функціональної гострої непрохідності мезентеріальних судин, при якій немає органічного ураження, а патологію викликає тимчасовий спазм.

Максимальним вражаючим чинником є травма живота. Компенсація не встигає розвинутися повною мірою. Чи включаються захисні механізми підвищення згортання крові, що ускладнює стан пацієнта.

Під час проведення операцій на аорті (звуження перешийка, зміна позиції при вроджених вадах, заміна ділянки аневризми трансплантатом) лікарям відомий можливий механізм тромбозу мезентеріальних судин: відновлене повноцінне кровообіг призводить до великої швидкості потоку через грудну аорту в черевній ділянку і стегнову артерію до ніг. При цьому відбувається часткове «обкрадання» мезентеріальних судин шляхом додаткового присмоктуються дії струменя. Можливе утворення дрібних тромбів в капілярах, що постачають стінку кишки.

Стадії і форми порушення кровопостачання

Будь-які порушення кровообігу викликають ішемію кишечника.

У компенсований стадію відбувається повне заміщення порушеного просвіту судини надходженням крові по коллатералям. Така форма характерна для хронічної ішемії з поступовим перебігом захворювання.

Субкомпенсація теж залежить від колатералей, але має клінічні прояви.

При декомпенсації весь період ділиться на 2 фази:

1. в перші 2 години можливі оборотні зміни з повним відновленням кровопостачання пошкодженої ділянки;
2. через 4-6 годин настає необоротна фаза гангренозний змін.

Клінічні ознаки тромбозу

Симптоми прояви гострого тромбозу мезентеріальних судин визначаються рівнем перекриття кровообігу і формою ішемії.

1. Біль в животі носить інтенсивний характер в стадії субкомпенсації. Локалізується по всьому животу або в області пупка, попереку. При переході до декомпенсації (через 4-6 годин) нервові закінчення на стінці кишечника відмирають, біль зменшується. Подібне «покращення» не відповідає дійсному розміру патології.
2. Інтоксикація організму проявляється нудотою, блювотою, зниженням артеріального тиску. Звертає на себе увагу невідповідність між загальним важким станом і помірною болючістю живота.
3. Перитонеальні явища: живіт напружений, роздутий, при пальпації відчуваються щільні м`язи. Симптом більш типовий для тромбозу тонкого кишечника. У стадію декомпенсації перистальтика зникає, хоча при субкомпенсированной формі вона зберігає підвищену активність.
4. Розлади стільця - частий пронос з домішкою крові можливий в початкових стадіях ішемії. При декомпенсації, коли моторики кишечника немає, пронос припиняється.
5. Шоковий стан характеризується блідістю шкіри, ниткоподібним пульсом, тахікардією, синюшностью губ, падінням артеріального тиску.

Уваги вимагають будь-які, навіть короткочасні, болі в животі

Ознаки преддтомбоза, викликаного артеріальною недостатністю, можна виявити при расспросе і уточнення скарг пацієнта:

• болю в животі по ходу кишечника стають більш інтенсивними після їжі, тривалої ходьби;
• схильність до нестійкого стільця, чергуванню проносу і запору;
• неясне схуднення.

Тромбоз мезентеріальних вен протікає м`якше і повільніше. Найчастіше є хронічним процесом.

діагностика

Щоб правильно поставити діагноз, лікарю важливо отримати відповіді на питання про початкових проявах, тривалості болю, характеристиці стільця.

Вирішальним способом є діагностична лапароскопія, яка дозволяє оглянути кишечник і уточнити стадію ішемічних змін, локалізацію ділянки.

Лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво не дає повну інформацію, оскільки він притаманний багатьом захворюванням. Підвищений рівень ферменту лактатдегідрогінази вказує на наявність некротизованих тканин.

Певну допомогу в диференціальної діагностики може надати УЗД живота, рентгеноскопія. Готувати пацієнта і витрачати час на ангіографію не раціонально.

Проведення ревізії кишечника дозволяє виявити тромб або ділянку ішемії

При відсутності можливості в проведенні лапароскопії лікарі приступають до лапаротомії - операції з великим розрізом по середній лінії живота:

• оглядають (проводять ревізію) органи черевної порожнини, кишечник;
• пальпують судини брижі з метою виявлення тромбу;
• оцінюють достатність пульсації артерій;
• окреслюють межі життєздатних тканин.

лікування

При тромбозі вен показана фібринолітична терапія в перші 6 годин.

В ході операції лікар повинен знайти способи:

• при відсутності некротичних змін відновити прохідність кровотоку по судині для зняття ішемії з ураженої ділянки кишечника;
• видалити змінену кишку або її частина і зшити верхній і нижній кінці.

Відновлення кровопостачання проводиться таким шляхом:

• видавлювання тромбу пальцями;
• створення обвідного шунта між верхнім і нижнім рівнем стенозу, минаючи затромбовані ділянку.

В післяопераційному періоді хворому призначаються великі дози гепарину для розрідження крові.

Ангіограма кишкових артерій в екстреному випадку ускладнена, оскільки вимагає підготовки пацієнта

Як проявляється хронічна форма тромбозу

Про хронічній формі тромбозу слід думати у пацієнтів з серцевою недостатністю, ускладненим інфарктом міокарда. У клініці виділяють 4 стадії:

• I - пацієнт скарг не пред`являє, тромб є випадковою знахідкою при ангіографії;
• II - типові скарги на болі по ходу кишечника після їжі, людина відмовляється через це від їжі;
• III - болі постійні, метеоризм, порушення всмоктувальної здатності тонкого кишечника, пронос;
• IV - виникнення кишкової непрохідності, яка проявляється «гострим животом», з перитонітом і гангреною.

прогноз

Мезентеріальний тромбоз, за даними клінічних досліджень, спостерігається набагато частіше, ніж реєструється випадків з поставленим діагнозом. Ця патологія маскується різними гострими станами: холециститом, нирковою колькою, апендицитом. Обмежений час для діагностики не завжди дозволяє виявити хворобу.

Смертельних випадків, за інформацією патологоанатомів, - 1-2,5% в загальнолікарняній летальності. Це тромбози в стадії інфаркту і розлитого перитоніту. Пізніше проведення операції (після 12 годин) означає високу смертність (до 90%).

Хороший прогноз одужання при оперативному лікуванні хронічної форми тромбозу в перших двох стадіях. Своєчасне звернення за хірургічною допомогою при болях в животі дозволяє прооперувати пацієнта в сприятливі терміни, не допустити прориву кишкової стінки.