Артроскопія. Артроскопія колінного, плечового суглобів. Показання, протипоказання, переваги методу і реабілітація.

Артроскопія - Ендоскопічне дослідження, при якому в порожнину суглоба вводиться спеціальне обладнання з мініатюрною відеокамерою, що дозволяє розглянути внутрішньосуглобові структури і оцінити їх стан. Найчастіше проводиться артроскопія колінного та плечового суглобів.

Загальні особливості будови суглобів

Суглоби є рухливі з`єднання кісток. Всього в тілі людини їх налічується близько 230. Суглоби мають різну форму. Від неї залежить напрямок і обсяг рухів.

Основні частини будь-якого суглоба:

• суглобові поверхні - Поверхні кісток, що беруть участь в утворенні суглоба. За рахунок їх ковзання щодо один одного відбуваються руху.
• суглобовий хрящ - Покриває суглобові поверхні, робить їх гладкими і забезпечує ковзання.
• суглобова щілина - Невеликий проміжок між суглобовими поверхнями.
• суглобова рідина - Природне мастило, яка допомагає суглобових поверхонь ковзати, зменшити тертя і захистити їх від стирання.
• суглобова капсула - Захисна оболонка зі сполучної тканини, яка покриває суглоб зовні.
• Синовіальная оболонка - Внутрішній шар суглобової капсули, який виробляє суглобову рідину.
• зв`язки - Волокна сполучної тканини, які проходять у вигляді пучків і зміцнюють суглоб, запобігають надмірні руху, вивихи.
• додаткові елементи - Суглобові диски, меніски, губи тощо. Вони є тільки в деяких суглобах.

Кожен суглоб є складною конструкцією. Артроскопія допомагає виявити виникли в ній порушення, уточнити діагноз і почати правильне лікування.

Особливості будови колінного суглоба

Колінний суглоб утворений трьома кістками:

• Виростків стегнової кістки.
• Виростків великогомілкової кістки.
• Надколенник.

Колінний суглоб має форму блоку. У ньому можливі руху:

• згинання на 135 °;
• розгинання на 3 °;
• обертання навколо вертикальної осі приблизно на 10 °.

Особливі елементи колінного суглоба:

• Суглобові меніски - справа і зліва. Виростків стегна мають великі розміри в порівнянні з виростків великогомілкової кістки. Ця невідповідність усувається за рахунок хрящів, які знаходяться в порожнині суглоба - зовнішнього і внутрішнього колінних менісків. Верхня поверхня меніска ідеально поєднується з формою і розмірами з виростків стегнової кістки, а нижня - з виростків великогомілкової кістки. Крім того, меніски працюють як амортизатори. Нерідко артроскопію проводять при підозрі на їх пошкодження.


• Внутрісуглобні хрестоподібні зв`язки. Вони хрест-навхрест з`єднують стегно з великогомілкової кісткою, зміцнюючи суглоб. Підозра на ушкодження хрестоподібних зв`язок також нерідко стає показанням до артроскопії.


• синовіальні сумки (Невеликі мішечки з сполучної тканини, заповнені синовіальною рідиною). Навколо колінного суглоба їх знаходиться близько 10 штук. Деякі з них повідомляються з суглобової порожниною.
   

Кровопостачання колінного суглоба здійснюється з підколінної артерії. Вона проходить позаду, в підколінної ямці. Те, наскільки добре постачається кров`ю суглоб, залежить від способу життя, фізичної активності людини.

Навколо колінного суглоба розташовуються скупчення жирової тканини, які називаються жировими тілами колінного суглоба. Їх головна функція - амортизація.

Особливості будови плечового суглоба

Плечовий суглоб утворений двома кістками:

• Головка плечової кістки.
• Суглобова западина лопатки.

Плечовий суглоб має кулясту форму.

можливі руху:

• згинання та розгинання;
• відведення від тулуба і приведення;
• обертання навколо вертикальної осі назовні і всередину.

Плечовий суглоб відрізняється високою рухливістю - в ньому можуть здійснюватися всі види рухів. У той же час він є слабким за рахунок особливостей будови і тонкої суглобової капсули. Це привертає до вивихів.

Особливі елементи плечового суглоба:

• суглобова губа. Головка плеча має форму кулі, а суглобова западина на лопатці - чаші. Вона має невеликі розміри і не може охопити головку повністю. Тому суглобова западина доповнюється суглобової губою - хрящем, який проходить по її краю.
   
• суглобова капсула. Вона тонка і може сильно розтягуватися. Якщо капсула прикріплюється до лопатки досить високо, то вона утворює кишеню, з`єднана з суглобової порожниною.

Кровопостачання плечового суглоба здійснюється з пахвовій артерії, яка є продовженням підключичної артерії.

Які ще суглоби можна досліджувати за допомогою артроскопії?

Сучасне обладнання дозволяє виконувати артроскопію практично будь-якого суглоба.

Крім колінного і плечового суглобів, часто досліджують:

• променезап`ястковий суглоб;
• ліктьовий суглоб;
• суглоби хребта;
• гомілковостопний суглоб;
• суглоби стоп.

Підготовка до артроскопії

• Перед операцією потрібно пройти обстеження, що включає загальний аналіз крові, сечі, ЕКГ, інші дослідження, а також огляд деяких лікарів.
• Після півночі напередодні і з ранку в день операції забороняється їсти, пити.
• Напередодні ввечері роблять очисну клізму.
• Перед операцією збривають волосся в області суглоба.
• Якщо планується проведення артроскопії колінного суглоба, то потрібно заздалегідь подбати про покупку або прокаті милиць.
• Увечері напередодні пацієнту дають легке снодійне.

Напередодні з пацієнтом розмовляють хірург і анестезіолог. Вони надають інформацію про операції та наркозі, про можливі ускладнення та ризики. Пацієнт повинен підписати згоду на проведення втручання і наркозу.

Яке знеболення проводять під час артроскопії?

Зазвичай втручання виконують під загальним масковим або ендотрахеальним (через трубку, введену в трахею) наркозом. Можна проводити артроскопію під місцевою анестезією, коли розчином анестетика обколюють суглоб. Цей спосіб застосовують рідко, так як місцева анестезія діє недостатньо довго і не позбавляє від неприємних відчуттів.

іноді проводять спинномозкову анестезію - Анестетик вводять в хребетний канал, і знеболювання досягається на рівні спинного мозку.

Яке обладнання використовується для артроскопії?

• артроскоп. Являє собою різновид ендоскопа, жорстку металеву трубку товщиною 4-5 мм, в якій знаходиться система лінз. Цей пристрій дозволяє отримати зображення і вивести його на екран. До артроскопії під`єднують світловий кабель.


• троакар. Гострий інструмент, призначений для проколювання тканин. Після того як хірург робить невеликий надріз шкіри, він проколює жирову клітковину і суглобовий капсулу за допомогою троакара.


• Канюля для подачі рідини в суглоб. Для кращого огляду суглоб повинен бути заповнений рідиною під певним тиском - найчастіше для цього використовують стерильний фізрозчин. Металева канюля, яка призначена для подачі рідини, оснащена спеціальним краником для регуляції напору.


• Канюля для відводу рідини. Використовуючи дві канюлі - для подачі і відведення, - можна промивати порожнину суглоба. Це необхідно, наприклад, коли є кровотеча, через якого не вдається розглянути внутрішньосуглобові структури. Можна промивати суглоб розчинами антисептиків.


• артроскопический зонд. Являє собою вигнутий металевий стрижень. За допомогою нього хірург може відсунути різні структури, щоб краще оглянути порожнину суглоба. На артроскопічному зонді нанесені мітки, завдяки яким можна оцінити розміри утворень.


• Різні ендоскопічні інструменти.

Артроскопія колінного суглоба: хід операції

• Пацієнта укладають на операційному столі на спину. Коліно, на якому буде проводитися втручання, має бути зігнуте під кутом 90 °. Для цього ногу поміщають в спеціальний утримувач, або стегно укладають на край столу, а гомілку вільно звисає з нього.
• Після того як наркоз починає діяти, і пацієнт засинає, на його гомілку і стегно накладають еластичний бинт, щоб зменшити кровонаповнення судин.
• Потім на стегно накладають джгут, а бинт знімають.
• Першим в порожнину колінного суглоба вводять артроскоп. Хірург робить надріз на шкірі скальпелем, а потім проколює підшкірний жир і суглобовий капсулу за допомогою троакара, і потрапляє в порожнину суглоба.
• Зазвичай разом з основним проколом роблять ще два. Через них можна ввести інструменти і канюлю для промивання суглоба. Всього в області колінного суглоба існує 8 точок, в яких можуть бути зроблені проколи під час артроскопії.
• Лікар послідовно оглядає все внутрісуглобні структури. При необхідності може бути проведена артроскопічна операція.

Реабілітація після артроскопії колінного суглоба

Терміни перебування пацієнта в стаціонарі залежать від захворювання і виду операції. Вони можуть становити від декількох годин до 1-3 діб. Найчастіше - 15-30 годин.

Основні реабілітаційні заходи:

•  Нозі потрібно забезпечити повний спокій. Для цього застосовується гіпсовий лангет або спеціальна ортезная пов`язка.
   
• Для нормалізації відтоку крові, запобігання набряків і освіти тромбів лікар призначає бинтування ноги еластичним бинтом, носіння спеціального компресійного білизни (зазвичай протягом 3-5 днів після артроскопії). Нога повинна якомога частіше перебувати в піднятому положенні.
   
• пацієнту вводять антибіотики. Як правило, один або два рази. Це запобігає розвитку інфекції.
   
• Якщо пацієнта турбують болі - вводяться знеболюючі препарати.
   
• Масаж. Проводиться за призначенням лікаря, призначений для поліпшення відтоку лімфи.
   
• Лікувальна гімнастика. У перший день після артроскопії з пацієнтом починає займатися лікар ЛФК.

Рухливість в колінному суглобі потрібно відновлювати поступово, починаючи з простих вправ.

Ранки в місцях введення артроскопа і інших інструментів зазвичай гояться через 2 дня. До повного відновлення функцій суглоба може пройти 2-3 місяці.

Артроскопія плечового суглоба: хід операції

• Пацієнта укладають на операційному столі таким чином, щоб хірургам було зручно отримати доступ до плечового суглобу. Найчастіше його поміщають на здоровий бік, а хвору руку відводять вгору і здійснюють її витягування за допомогою підвішеного вантажу.


• Здійснюють пункцію плечового суглоба: в нього вводять голку від шприца і подають через неї фізіологічний розчин. Це потрібно для того, щоб порожнину суглоба розтягнулася, і в неї можна було ввести артроскоп, не пошкодивши хрящі.
   
• Потім роблять надріз на шкірі, і суглобовий порожнину проколюють троакаром. Вводять артроскоп і здійснюють огляд. Через артроскоп в порожнину суглоба подають фізіологічний розчин для промивання і поліпшення видимості.
   
• При необхідності роблять додаткові проколи і вводять через них хірургічні інструменти.

Реабілітація після артроскопії плечового суглоба

• введення антибіотиків. Здійснюється після операції 1 або 2 рази для запобігання інфекційних ускладнень.
• Введення знеболюючих препаратів за потреби.
• Холод на область суглоба.
• Носіння спеціальної ортезной пов`язки, яка фіксує плече в трохи відведеному стані. Зазвичай протягом 3-4 тижнів.
• Лікувальна фізкультура. Її починають з перших днів, поступово збільшуючи обсяг рухів і навантаження на суглоб. З пацієнтом займається лікар ЛФК за спеціальною схемою.
• Обмеження фізичних навантажень протягом 4-6 місяців. Після цього функція суглоба повністю відновлюється.

Показання до проведення діагностичної артроскопії

Показання до проведення діагностичної артроскопії колінного суглоба

Показання до проведення діагностичної артроскопії плечового суглоба

Показання до проведення артроскопічних операцій

Показання до проведення артроскопічних операцій на колінному суглобі

Показання до проведення артроскопічних операцій на плечовому суглобі

показання	Яка артроскопічна операція може бути виконана?
Нестабільність плечового суглоба	Найчастіше причиною нестабільності плечового суглоба є відрив суглобової губи і зв`язок від суглобової западини на лопатці. Під час артроскопії відірвалися тканини фіксують до кістки.
Пошкодження обертальної манжети плеча	Хірург здійснює за допомогою артроскопа огляд м`язів, що утворюють обертальну манжету плеча, знаходить місце розриву і вшивають пошкоджену м`яз.
Імпічмент-синдром	Артроскопія виконується в тих випадках, коли безопераційне лікування не принесло ефекту. Під час операції лікар стісуються кісткову тканину на акромиальную відростку лопатки і видаляє суглобову сумку, щоб створити місце для сухожилля.
Вільні тіла в порожнині плечового суглоба	При деяких захворюваннях і травмах в плечовому суглобі утворюються хондромних тіла, що складаються з кісткової і хрящової тканини. Артроскопія дозволяє видаляти ці фрагменти при мінімальній травматизації суглоба. До появи ендоскопічних методик хондромних тіла не видаляли взагалі, так як при відкритій операції відбувалося невиправдано велике пошкодження суглоба і тканин, розташованих навколо нього.
пошкодження Банкарта	Пошкодження Банкарта є відрив суглобової капсули і суглобової губи від кістки. Виникає при травмах плеча. Це пошкодження є однією з основних причин розвитку нестабільності плечового суглоба. Лікування полягає в накладенні артроскопического шва: цей вид операції усуває безпосередню причину вивиху і є малотравматичним.
Запалення сухожилля і нестабільність довгої головки двоголового м`яза плеча (біцепса)	Здійснюється артроскопический тенодез: хірург послаблює прикріплення сухожилля до кістки в звичному місці і фіксує його в спеціальному жолобі, сформованому в кістки.
Звичний вивих плеча	Звичний вивих плеча - травма, для виникнення якої не потрібно особливого зусилля. Найчастіше він обумовлений травмами плечового суглоба і помилками в їх лікуванні. При звичних вивихах плечового суглоба здійснюється позасуглобових стабілізація: хірург переміщує довгу головку двоголового м`яза плеча (біцепса) таким чином, щоб вона стабілізувала суглоб.
Втиснутий перелом шийки плеча	Втиснутий перелом шийки плечової кістки може стати причиною сильного порушення рухів в плечовому суглобі. Проводиться деротаціонная остеотомія: хірург перетинає плечову кістку і фіксує її фрагменти по-новому.

Протипоказання до артроскопії

Абсолютні протипоказання (стану, при яких хірург однозначно не погодиться проводити операцію):

•  Кістковий або фіброзний анкілоз - Стан, при якому суглобова щілина заростає кісткової або щільною сполучною тканиною. При цьому руху в суглобі стають неможливими. Діагноз можна встановити за рентгенограмами.
• Інфікована рана.
• Гнійне запалення в тканинах навколо суглоба - При цьому інфекція може бути занесена в суглоб.
• Загальний важкий стан хворого, при якому взагалі протипоказані хірургічні втручання.

Відносні протипоказання (стану, при яких в окремих випадках, за рішенням лікаря, операція може бути проведена):

• великі пошкодження, при яких розірвані зв`язки і суглобова капсула, порушена герметичність суглоба. Через це хірург не зможе розтягнути суглобову порожнину рідиною настільки, щоб нормально її оглянути.
   
• Масивні крововиливи в суглоб, триваючі кровотечі. Кров в порожнині суглоба не дає розглянути внутрішньосуглобові структури.

Переваги артроскопії перед відкритими операціями на суглобах:

• Мала травматичність. При відкритій операції доводиться робити розріз завдовжки 10-20 см. Розмір надрізів на шкірі при артроскопії - 3-5 мм.
   
• Більш коротка реабілітація. Після відкритої операції працездатність в середньому відновлюється через 4-6 тижнів, після артроскопії - через 2-3 тижні.
   
• Пацієнта швидше виписують із стаціонару. Після артроскопічних втручань на суглобах, як правило, покинути стаціонар можна вже через 1-3 дні, а після відкритої операції - тільки через 14-25 днів.
   
• Пацієнти легше переносять артроскопію. Менш виражені такі симптоми, як біль, набряк, випіт (після відкритої операції в порожнині суглоба завжди протягом деякого часу накопичується запальна рідина).
   
• Деякі операції стали можливі тільки після появи артроскопії. Наприклад, хондромних тіла, які блокують суглоб і завдають болю, було недоцільно видаляти через розріз, так як при цьому хірургам доводилося б сильно травмувати сам суглоб.
   

На жаль, артроскопія можлива не завжди. Іноді доводиться вдаватися до відкритих втручань через розріз.