Ктг плода при вагітності (кардіотокографія)

За даними різних авторів, причиною смертності немовлят в 56 - 75% випадків є внутрішньоутробна гіпоксія (киснева недостатність). Діагностувати це стан як можна раніше - мета акушерської служби, оскільки його можна запобігти.

Абревіатура «КТГ» має подвійне тлумачення в медицині. Її використовують як скорочення від «комп`ютерна томографія», але акушерам-гінекологам термін більш відомий як «кардиотокография». Це спосіб одночасної реєстрації серцевого ритму плода і тонічних змін матки.

Прилад (кардіотокограф) «викреслює» на стрічці 2 графічних зображень: на першому - змінюється частота серцевих скорочень плода (ЧСС), на другому - гістерограмма (тонус м`язів матки).

Історія питання

З кінця вісімнадцятого століття провідні лікарі європейських країн намагалися діагностувати патологічний стан дитини у внутрішньоутробному періоді на стадії вагітності. Лаеннека вважають винахідником стетоскопа. Французький лікар Каргарадек застосував цей спосіб в вислуховуванні серця плоду і сформулював основні положення про можливості методу в діагностиці.

Однак ще тривалий період пішов на оспорювання діагностичної значущості.

У той час більшість акушерів не сумнівається в тому, що навіть приклавши вухо до живота вагітної жінки, можна встановити, чи живий плід, але розглядати аускультацію як спосіб виявлення патології відмовлялися

Ні про яке застосування в більш широкій діагностиці не могло бути й мови. У 1906-1908 роках з`явилися примітивні способи проведення внутрішньоутробної ЕКГ і фонокардіографії. Російські вчені Л. Персианинов, В. Демидов, А. Аристов успішно проводили клінічні дослідження щодо впровадження в практику цих методів. Але відсутність зручної апаратури обмежувало результати.

Метод КТГ впроваджений в 60-х роках двадцятого століття Е. Чоном, який запропонував одночасну реєстрацію активності тонусу матки і серцевих скорочень плода. Вдосконалене обладнання дозволяє в даний час з успіхом використовувати методику в жіночих консультаціях, пологових будинках та перинатальних центрах не тільки при вагітності, але і в процесі пологів.

Сучасні прилади в автоматичному режимі проводять розшифровку отриманих показників, об`єктивно оцінюють, реєструють і зберігають в пам`яті комп`ютерної техніки їх динаміку.

Технічні основи методу

В основі приладу закладені:

• механізм реєстрації серцевих скорочень за допомогою однієї з різновидів УЗД (допплерівського ефекту) через ультразвуковий датчик;
• тонус матки визначається тензометричним способом.

Графічне зображення на калібрувальної кривої оцінюється в безперервному режимі за 60 секунд.

Крім отримання тахограми і гістерограмми, деякі апарати здатні вловлювати ворушіння плода і фіксувати їх на стрічці

види обстеження

КТГ проводять в двох видах.

Непряма кардиотокография (зовнішня) - Застосовується для обстеження вагітних жінок, а також коли пологи вже почалися, але плодовий міхур ще цілий. В установці датчиків вибираються найбільш зручні місця для кращого надходження сигналів:

• УЗД-датчик закріплюється в місці оптимальної чутності серцебиття на животі майбутньої мами в залежності від положення плода;
• тензометрія здійснюється з зони дна матки.

Пряма або внутрішня - Проводиться при порушеній цілісності оболонки околоплодного міхура. Для вимірювання ЧСС в найближчу частину тіла плода вводиться голчастий електрод. Тонічні скорочення матки реєструють спеціальним катетером, розташованим всередині порожнини матки. Він дозволяє зареєструвати внутриматочное тиск.

Розрізняють КТГ по впливу на плід:

1. нестрессового - запис кривої роблять без сторонніх впливів;
2. стресову - використовуються тести для з`ясування реакції.

Найбільш поширені тести з введенням розчинів атропіну і Окситоцину.

За атропінового тесту судять про гарну проникності плаценти і нормальному стані плода, оскільки растормаживается симпатична нервова система і обов`язково з`являється тахікардія. У разі поганої проникності належної реакції не буде. Деякі вчені наводять дані за низькою точності оцінки здоров`я майбутньої дитини цим тестом (69,2%).

Окситоцином провокують початок сутичок, що знижує кровотік в плаценті. Здоровий плід не повинен реагувати на ці зміни, але при знижених компенсаторних можливостях проявляє стресову реакцію.

По відношенню до початку пологів розрізняють:

• антенатальную кардиотокографию (АКТГ);
• интранатальную (під час пологів).

Кому показана КТГ?

Методика кардиотокографии проводиться за призначенням лікаря, починаючи з 28-го тижня вагітності. Раніше цього терміну запис зробити не вдається, розшифровці вона не підлягає. Якщо реєструється норма і надалі при огляді і прослуховуванні серцебиття у лікаря сумнівів не виникає, то одного результату досить.

Дослідження необхідно провести повторно, якщо:

• на отриманої записи ймовірні ознаки патології;
• минулі вагітності у жінки протікали з ускладненнями (аномалії плода, внутрішньоутробна смерть, неблагополучний генетичний анамнез в сім`ї);
• порушена рухова активність (з`явилися тривалі періоди без активних поштовхів або, навпаки, посилилася рухливість плода);
• майбутня мама перенесла гостру вірусну або іншу інфекцію і погано себе почуває;
• у матері є непроліковані вчасно вогнища хронічної інфекції;
• проводилось будь-яке лікування із застосуванням медикаментів;
• є підозра на гестоз (порушується проходження крові матері через плаценту, ймовірність затримки розвитку плода);
• жінка неправильно поводиться, незважаючи на вагітність (курить, вживає алкогольні напої), включаючи групу наркозалежних пацієнток;
• вагітність протікає на тлі різних захворювань (гіпертензії, цукрового діабету, хвороб нирок і печінки, вад серця, ожиріння);
• терміни показують можливість «перенашивания» (41 тиждень і більше);
• виникає підозра про затримку розвитку плода;
• у жінки багатоплідна вагітність;
• симптоми вказують на прееклампсію;
• з`являються кров`янисті виділення з матки;
• симптоматика говорить про можливе маловодии або многоводии.

Як проводиться процедура?

Запис кардіотокограми не вимагає тривалої спеціальної підготовки. Її можуть провести після інструктажу медичні сестри, помічники лікаря.

Жінка не повинна бути схвильованої, втомленою. Їй слід відпочити після дороги, дозволяється перекусити, але не наїдатися.

Датчики змащуються спеціальним гелем для кращого контакту з тілом. Стандартна запис ведеться 10 хвилин, за свідченнями довше. Показники більш інформативні, якщо під час включеного апарату плід ворушився.

При постійному контролі під час пологової діяльності фіксується реакція серця плоду на скорочення матки. Доказів шкідливості процедури для плода не отримано. Іноді майбутні мами відзначають зростання збудження дитини після дослідження. Це тимчасове явище, воно доводить, що малюк чує роботу датчиків.

Пацієнтку укладають в зручне положення, можна лежати на боці, сидіти

Як проводиться оцінка кривої?

Тривалі суперечки за візуальною оцінкою отриманої кривої показали різницю в результатах, що доходить до 78%. Подібну трактування не можна віднести до норми або патології в зв`язку з низькою вірогідністю.

У 1976 році В. Фішером запропонована система бального обліку ознак (оцінки). Модифікована шкала балів дозволила збільшити точність діагностики.

Суть оцінки за Фішером
Аналізуються 5 величин кардіотокографічного записи, кожна з яких може мати від 0 до 2 балів. Підрахунок суми та є оцінкою стану плода.

Для відмінності норми від відхилень існують такі оціночні показники:

• базальний ритм - середня частота скорочень серця плоду (за норму прийнято значення від 120 до 160 ударів в хвилину);
• зміни ритму (варіабельність) - можлива в вигляді миттєвих відхилень або реєструються за часовий проміжок (хвилину);
• чітка періодичність в зміні ритму;
• МІОКАРДІАЛЬНОГО рефлексом названі одночасно зафіксована тахікардія і зростання активності рухів дитини.

Розшифровка і оцінка проведеної кардиотокографии проводиться тільки з урахуванням всіх показників

Трактування по Фішеру:

• норма - від 8 до 10 балів;
• від 5 до 7 балів - вказує на кисневе голодування, лікар призначає лікування по поліпшенню маточного кровотоку;
• 4 і менше балів - вимагає термінового з`ясування причини, оскільки плід страждає від вираженої кисневої недостатності, пацієнтку кладуть в стаціонарне відділення і рішення про подальше обстеженні приймається консиліумом лікарів.

Яким буває ритм скорочень серця?

Змінений ритм скорочень реєструється у вигляді:

• Акселерація (прискорень) - ЧСС перевищує середній рівень на 15 ударів і більше на час довше 15 секунд;
• осциляцій - спостерігаються коливання базального ритму і частоти на величину від 5 до 15 ударів в хвилину при певній повторюваності хвилі;
• децелерацій (вповільнень) - якщо на час 15 секунд ЧСС знижується більш, ніж на 15 ударів.

ранніми Децелерації вважаються уражень, пов`язані зі скороченнями матки і тиском голівки плоду.

пізніми - Непостійні спади частоти на «піку» скорочення (вважаються найбільш небезпечною ознакою для плода).

варіабельними - Називають зміни частоти за часом, в залежності від сили скорочення матки і інших причин.

Видів ритму у плода дуже багато. Найбільш часто зустрічаються варіанти:

• монотонний - може бути нормою, якщо плід спить, але не можна виключити недолік надходження кисню, який слід розцінювати як патологію;
• синусовий - записана крива має вигляд синусоїди, де числові значення прискорень чергуються з уповільненнями, розцінюється як норма при рухової активності, як патологія - при спокої плода.

Картина кривої на записи не схожа на електрокардіограму. Не треба їх плутати і намагатися самостійно поставити діагноз.

різновиди апаратів

Існуючі апарати для КТГ мають більш простий пристрій і мають складний автоматичним додатком.

На простих роблять кардиотокографию в будь-якому кабінеті акушера-гінеколога. Розраховувати показники і бальну оцінку доведеться самостійно вручну.

Сучасний аналіз проводиться комп`ютером, в результаті виходять дуже чутливі по точності дані (від 87 до 90%) про внутрішньоутробної патології

За даними автоматичного аналізу:

• до 1,0 бала - підтверджують повне здоров`я плоду;
• при оцінці від 1,1 до 2,0 - результати розцінюються як початкові порушення;
• від 2,1 до 3,0 балів - можна робити твердження про виражених порушеннях;
• при 3,1- 4,0 балах висновок вказує на різко виражені зміни в стані плода.

Сучасні апарати мають свої оціночні шкали. Автоматизований кардіомонітор «Унікос» показує бальну оцінку до 4,0 і видає висновки як:

• норма,
• початкові зміни,
• виражені порушення,
• невідкладне критичний стан.

За Кардіотокографія типу «Інтранатальний автоматизований монітор» розрахунок йде на 10 балів, одночасно аналізується родова діяльність (інтенсивність, регулярність, тривалість сутичок). Монітор показує оптимальний час для розродження і збереження життєздатності плода, індекс реактивності (ступінь вираженості реакції на зовнішні подразники).

Налаштування апарату для обстеження під час пологів і при вагітності різні.

Про яку патологію попереджають результати дослідження?

Вважається, що порушені дані КТГ вказують на:

• можливість обвиття або притиснення пуповини;
• формування вродженої вади серця, аритмій;
• гипоксическое стан.

Якщо у матері є яке-небудь захворювання, що вимагає допологової госпіталізації, то КТГ проводять щодня.

Гіпоксія плода, можливо, пов`язана з порушеним кровообігом в плаценті

Можлива помилкове трактування

За висновком КТГ іноді візуально визначається патологія, але її згодом не знаходять. Це трапляється, якщо:

• жінка з`їла занадто багато і прийшла на обстеження;
• невдало вибраний час, дитина «спить», його активність низька;
• у матері спостерігаються ознаки ожиріння (через товстий шар жиру сигнали надходять з недостатньою чіткістю);
• малюк надмірно активний;
• не накласти досить гелю на датчик;
• вагітність багатоплідна.

Зазвичай лікар розпізнає ці помилки за допомогою повторного дослідження.

Використання методу кардиотокографии в клінічній практиці показує значний вплив на попередження внутрішньоутробної смертності дітей. Досвід різних установ довів зниження цього показника на 20-46%. Це дуже значущі цифри в зміцненні здоров`я населення.