Особливості лакунарного інсульту головного мозку

Лакунарний інсульт є різновидом ішемічного. Деякі автори вважають правомочними з урахуванням особливостей механізму розвитку патології введення загального терміна «ішемічна хвороба мозку».

Виділення цієї форми засноване на виявлених в результаті захворювання порожнинах в підкіркових структурах. Хвороба тривалий час не діагностувалося за життя пацієнта, оскільки вона довго не проявляється якими-небудь симптомами.

У міру розвитку нової діагностичної техніки стало ясно, що на частку лакунарного інсульту доводиться до 15% всіх випадків інфаркту головного мозку.

Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб, патологія включена в групу цереброваскулярних захворювань і трактується як інсульт неуточненими походження (інфаркт або крововилив).

Особливості ураження мозку

Дослідження показали, що лакунарная форма розвивається переважно у хворих на гіпертонію з вираженим атеросклерозом. Це вказує на похилий вік як на найбільш вразливу групу ризику. На тлі поразки основних судин атеросклеротичними бляшками у пацієнтів вже є ознаки початку хронічної ішемії мозку.

На відміну від геморагічної і ішемічних форм інсульту, при даній патології порушується прохідність не головне артерій, а дрібних капілярів, розташованих усередині по відношенню до кірковим центам головного мозку (пенетрирующих). Діаметр цих судин дорівнює кільком десяткам мікронів. При нормальному кровообігу вони відповідають за постачання глибинних шарів мозкових клітин.

Для внутрішньомозкових артерій характерно:

• дуже мала можливість заміщення колатеральними (допоміжними) судинами;
• строгий локальний тип патологічного пошкодження ділянками не більше 10 мм;
• можливість перетворення в мікроаневрізми з подальшим крововиливом;
• вони не відносяться до типу артерій, вражає атеросклерозом (не є судинами мишечноеластіческого типу, як, наприклад, аорта, стегнова артерія, коронарні судини).

Атеросклероз погіршує загальний харчування мозку, сприяє прогресуванню гіпертонії і цим ускладнює становище внутрішньомозкових судин.

Важливо, що корковий відділ півкуль не дивується. Дрібні тромби викликають спочатку осередки розм`якшення, потім на їх місці формуються порожнини (лакуни). Розмір коливається від 10 мм в діаметрі до 1,5 см, можливо злиття в більші утворення. Гігантськими лакунами називаються порожнини більше 2 см, але вони зустрічаються рідко. Усередині лакун знаходиться кров або плазма з фібрином. Стінки представляють собою «сумку», яка здатна розірватися при фізичній напрузі, різкому підвищенні артеріального тиску, травмі голови.

причини

Значну роль у формуванні патологічних змін пенетрирующих артерій головного мозку відводиться:

• гіпертонічної хвороби з неконтрольованими перепадами артеріального тиску, частими кризами, відсутністю або неадекватним лікуванням;
• наслідків метаболічних змін (порушений вуглеводний обмін і іонну рівновагу) при цукровому діабеті;
• станів і захворювань, що супроводжується підвищенням згортання крові і схильністю до тромбоутворення (великі травми і опіки, шок, велика втрата рідини з тривалою блювотою, проносом, зневодненням, поліцитемія і інші);
• захворювань артерій запального характеру (артеріїти і васкулітів) з інфекційними або алергічними причинами, які ускладнюють загальний кровотік по мозковим судинах;
• спадкових змін в будові судинної стінки.

Рідко причиною лакунарной форми інсульту може стати не ішемія з некрозом тканин, а невелика ділянка крововиливу в сусідній зоні. Замість атеросклерозу з наявністю холестеринових бляшок зсередини, пенетрирующие судини ущільнюються, втрачають гиалин і склерозируются.

Клінічні прояви

Лакунарний інсульт, на відміну від інших форм, не супроводжується гострим порушенням свідомості, мови, зору, рухових функцій, оскільки в патологічний процес не залучені коркові структури.

Всі симптоми виникають і наростають поступово, залежать від локалізації порожнини, тиску на конкретний підкорковий центр або його руйнування. Комплекси симптоматики з`єднані в синдроми, їх виділено близько 20. Неврологи кажуть про «лакунарному стані» мозку.

При пасивної спробі згинання та розгинання кінцівок лікар визначає підвищений опір

Основні синдроми:

• руховий - розвивається часткова або повна втрата рухів в половині тіла або однієї кінцівки і особі, всі інші функції збережені (половина всіх випадків інсульту);
• гемипарез атаксична - слабкість в руці або нозі, більше в кисті і стопах, при збереженій силі;
• поєднання гемипареза і втрати чутливості (35% випадків);
• дизартрія і «незручна рука» - поєднуються мовні зміни і слабкість в руці, труднощі в роботі суглобів, можливі порушення скорочень м`язів обличчя і ноги з однойменної боку;
• гиперкинез (множинні зайві рухи) - супроводжується великим тремором рук, нав`язливими рухами тулуба, посмикування плечей, голови, одночасно відзначається порушення тонусу в окремих групах м`язів;
• ізольований сенсорний синдром (5% випадків) - типово порушення чутливості в половині тіла до повної втрати, не відчуваються температура предметів, гострий і тупий кінець голки, іноді поєднується зі зміною больових відчуттів.

До іншим симптомів відносяться:

• судоми і підвищена напруга м`язів з двох сторін;
• зниження пам`яті;
• похитування при ходьбі, порушену рівновагу;
• втрата контролю за роботою тазових органів, мимовільне сечовипускання і стілець.

Лакунарні освіти можуть перебувати в «німих» зонах і не проявлятися клінічною симптоматикою.

діагностика

Для підтвердження діагнозу лікаря необхідно виявити зв`язок з гіпертонією, підтвердити поступовий розвиток симптомів. Повторний огляд через кілька днів може вказати на погіршення динаміки, поява додаткових ознак.

Сучасним способом виявлення лакун в тканинах головного мозку є магнітно-резонансна та комп`ютерна томографія. Вона вказує на дрібні освіти зі зниженою щільністю і розмірами 1,7 мм в подкорковой системі, визначає форму, локалізацію. На сьомий день захворювання картина більш чітка.

Стрілкою показана виявлена на МРТ лакуна

На жаль, при дрібних розмірах лакун ні МРТ, ні КТ патології не виявляють.

Не допомагає в діагностиці та ангіографія судин головного мозку.

проблеми лікування

Лікування лакунарного інсульту обов`язково починається в стаціонарі з корекції гіпотензивної терапії. Без контролю за артеріальним тиском неможливо досягти результатів. Тому велике значення надається:

• лікувально-охоронному режиму (достатній сон, відсутність негативних емоцій і стресів, доброзичливе ставлення родичів і персоналу), від хворого потрібно припинення куріння, якщо він його ще не кинув;
• дієті відповідно до столом №10 (обмеження солі, жирних та гострих страв, кави, солодощів), рекомендуються кисломолочні продукти, м`ясні вироби з курятини, овочеві салати, несолодкі фрукти.

Основні принципи терапії не відрізняються від загальних вимог до лікування всіх ішемічних інсультів, діляться на базисні заходи і специфічні.

Базисне лікування включає:

• використання гіпотензивних засобів для оптимізації артеріального тиску;
• регуляцію згортання крові;
• заходи проти набряку головного мозку;
• при необхідності протисудомні засоби.

Церебролізин призначається в якості нейропротектора

У специфічне лікування входять:

• проведення тромболізису в перші 6 годин (внутрішньовенне введення фибринолизина за схемою);
• підключення препаратів, що знижують тромбоутворення (аспиринового ряду), антикоагулянтів за показаннями;
• захист клітин мозку нейропротекторами.

Які судинні засоби і нейропротектори найбільш активні при ішемії мозку?

Для підтримки і розвитку колатерального кровотоку застосовуються такі препарати, як Кавинтон, Ніцерголін, Цинаризин, Еуфілін. У сучасній неврології не рекомендуються ці кошти в зв`язку з виявленими «синдромом обкрадання» (посилення кровотоку через розширені колатералі ще більш збільшує зону ішемії, оскільки кров відтікає в нове русло).

Необхідність активізації обміну речовин і утворення енергії в пошкоджених клітинах мозку вимагає ліків з нейропротекторная і антиоксидантну дію. Для цього застосовуються: Гліцин, Семакс, Церебролізин, Ноотропил, Мексидол, Кортексин.

Сучасний рівень медицини враховує доказову базу клінічної ефективності. А її, на жаль, по цих препаратів не існує. Тим не менш, багато неврологи вважають застосування практично ефективним і обгрунтованим.

До чого призводить нелікованих лакунарний інсульт?

Порушення режиму і лікування замість повного відновлення ведуть до повторних інсультів. Найбільш частим наслідком від лакун в тканинах мозку буває поступова зміна психічного статусу хворого:

• розвиваються «провали» пам`яті, людина забуває не лише імена, але і близьких людей;
• утрудняється спілкування через підвищеної нервозності, яка доходить до істерії, плаксивості;
• людина дезорієнтований в місці і в часі, не розуміє, де знаходиться, заново «проживає» період молодості.

Хворий стає безпорадним, втрачає критичність до своїх вчинків, вимагає постійного терплячого догляду

Що робити для профілактики?

Профілактика лакунарной форми ішемії не відрізняється від загальних заходів попередження порушення мозкового кровообігу:

• забезпечення «розвантаження» від нервового перенапруження на роботі і в сім`ї за допомогою заняття посильними видами спорту, прогулянок, походів;
• оволодівання методами самонавіювання, йоготерапії;
• підтримування ваги тіла в межах вікових норм, при необхідності розвантажувальні дні;
• дотримання принципів протисклеротичної дієти, відмова після 40 років від протипоказаних страв;
• контроль за рівнем артеріального тиску;
• лікування гіпертонії при її виявленні;
• проведення повного курсу реабілітаційних заходів в разі одного разу перенесеного гострого інсульту або інфаркту міокарда;
• за призначенням лікаря прийом коштів, що попереджають тромбоутворення, з контролем протромбінового індексу;
• звернення за медичною допомогою при виникненні нових симптомів з боку головного мозку.

Пацієнтам з факторами ризику рекомендується щорічно проходити магніторезонансну діагностику. Метод дозволяє порівняти і виявити позитивні або негативні зміни. Від нього залежить своєчасна корекція лікування.