Тромбоцитоз: виникнення і форми, симптоми, терапія і профілактика ускладнень

Тромбоцитоз відносять до рідкісних захворювань кровотворної системи. він супроводжується вираженим збільшенням числа тромбоцитів крові, що викликає порушення її згортання і схильність до тромбозів. Хворіють переважно люди похилого віку після 60 років, серед яких приблизно однаково чоловіків і жінок, а серед молодих пацієнтів представниць прекрасної статі дещо більше.

Говорячи про тромбоцитозі як про самостійне захворювання, мають на увазі есенційну тромбоцітемію. Це, по суті, пухлинний процес, що супроводжується порушенням утворення тромбоцитів у кістковому мозку, в результаті чого надлишок їх потрапляє у кров`яне русло. Більш того, такі клітини мають і структурно-функціональні відхилення, що не дозволяють їм адекватно виконувати свої функції. Есенціальний тромбоцитоз зазвичай діагностується у дорослих.

Вторинний тромбоцитоз не є самостійною патологією, а виникає при інших захворюваннях як одне з їх проявів, тому і не має пухлинної природи. Серед пацієнтів переважають діти.

Не дивлячись на те, що первинний тромбоцитоз - міелопроліфератівий процес (мегакаріоцітарний лейкоз, як його називали раніше), прогноз при ньому сприятливий, а при адекватному лікувальному підході хворі живуть стільки ж, скільки й інші люди.

тромбоцити - Кров`яні пластинки, які беруть участь в процесі згортання крові і підтримують її реологічні властивості. Вони утворюються в кістковому мозку, їх попередники - мегакаріоцити (гігантські багатоядерні клітини), які розпадаються на фрагменти, втрачають ядро і перетворюються в тромбоцити, що надходять в кровотік. Живуть тромбоцити близько 7-10 днів, і якщо в цей період не виникне в них необхідність (кровотеча), то відбувається їх руйнування в селезінці і печінці. У нормі кількість тромбоцитів не повинно перевищувати 450х10⁹/ Л.

Причини і види тромбоцитоза

Первинний тромбоцитоз

Виділяють первинний і вторинний (реактивний) тромбоцитоз. Первинний тромбоцитоз - мієлопроліферативному пухлинне захворювання, коли відбувається надмірне утворення тромбоцитів кістковим мозком. З плином часу останній заміщається колагеновими волокнами (мієлофіброз), а можлива і трансформація захворювання в гострий лейкоз.

Причини есенціального тромбоцитоза до кінця не з`ясовані, але вже є дослідження, які доводять наявність у хворих мутацій певних генів. Молекулярно-генетичні дослідження дозволили виявити хворих молодого віку, у яких клінічні ознаки захворювання ще не проявилися, що послужило приводом для перегляду думки і переважно літньому віці пацієнтів.

Мутації генів необов`язково носять спадковий характер, вони можуть з`являтися під дією зовнішніх несприятливих факторів, тому вчені дотримуються думки про поліетіологічності есенціального тромбоцитоза. З іншого боку, знаючи наявність тієї чи іншої мутації, можна підібрати ефективне лікування найсучаснішими препаратами (таргетная терапія).

класифікація і причини тромбоцитозах

вторинний тромбоцитоз

Реактивний (вторинний) тромбоціоз супроводжується гіперпродукцією нормальних за своїми властивостями кров`яних тілець. Причини його криються в інших захворюваннях, що провокують надлишок утворення тромбоцитів.

Серед можливих причин вторинного тромбоцитоза виділяють:

• Пухлини (рак шлунка, яєчників, легенів, лімфома, нейробластома);
• Інфекційні захворювання;
• Хірургічні втручання, що супроводжуються великою операційною травмою, особливо, при захворюваннях з великими некрозами тканин;
• Переломи кісток;
• Видалення селезінки;
• хронічні крововтрати;
• Тривало існуючі запальні процеси (васкуліт, ревматоїдний артрит, колагенози);
• Лікування глюкокортикостероїдами.

Серед інфекційних захворювань найбільш часто провокує тромбоцитоз менінгококова інфекція, рідше - вірусні, грибкові ураження. На тлі запальних процесів будь-якої природи виникає не тільки тромбоцитоз, але і лейкоцитоз. Таке явище більше характерно для реактивної тромбоцітеміі, ніж для первинної, коли вміст клітин білого кроветворного паростка зазвичай не змінюється.

У дітей вторинний тромбоцитоз виявляється частіше, ніж у дорослих. Особливо вірогідний його наявність при залізодефіцитної анемії, коли разом з проліферацією клітин червоного паростка відбувається і деяке збільшення продукції тромбоцитів. Іншою причиною тромбоцитоза у дітей може стати захворювання, при якому атрофується селезінка (аспленія), що служить місцем деградації кров`яних пластинок. Первинний тромбоцитоз у дітей - виключно рідкісне явище.

прояви тромбоцітеміі

праворуч - вихід надлишкового числа тромбоцитів в кров при будь-якій з форм тромбоцитоза, (зліва - норма)

Симптоми тромбоцитоза можуть довгий час бути відсутнім, тоді захворювання виявляється або випадково, або при появі ускладнень. Найбільш характерні:

1. Тромбози і тромбоемболії;
2. Ерітромелалгія (болі в кінцівках);
3. Неврологічні порушення, пов`язані з ішемією головного мозку через тромбозів і патології мікроциркуляції;
4. Порушення перебігу вагітності, викидні у жінок;
5. Геморагічний синдром.

тромбози і тромбоемболії - Найбільш характерна ознака тромбоцитоза. Надлишок тромбоцитів викликає підвищення згортання крові і утворення тромбів як в артеріальних, так і в венозних судинах, проте артерії закупорюються дещо частіше.

Проявами тромбозів можуть бути інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового кровообігу (інфаркти мозку). Можлива тромбоемболія легеневої артерії. Судинні катастрофи у молодих осіб нерідко пов`язані саме з тромбоцитозом, який міг тривалий час протікати безсимптомно.

• Слабкість, лихоманка, зниження ваги, болі в кістках як прояв пухлинної патології (первинний тромбоцитоз);
• Болі в подреберьях через збільшення печінки і селезінки;
• Тахікардія, блідість, задишка при розвитку анемії;
• Рецидивуючі інфекційні захворювання.

Вторинний тромбоцитоз не має таких характерних проявів, як есенціальний, а пацієнт скаржиться, пов`язані з основним захворюванням. Тромбогеморрагические прояви не характерні, селезінка не збільшується. Зазвичай він вчасно діагностується і при лікуванні основного захворювання швидко регресує, не приводячи до порушення згортання крові.

Діагностика та лікування

Для того щоб запідозрити тромбоцитоз, досить провести загальний аналіз крові, де кількість тромбоцитів буде перевищувати 600-1000х10⁹/ Л, а самі кров`яні пластинки зазвичай великі, з невеликим вмістом гранул. Лейкоцити при есенціальній тромбоцітеміі підвищуються рідко, зазвичай вони нормальні. У разі рецидивуючих кровотеч розвивається анемія зі зниженням числа еритроцитів.

Для підтвердження діагнозу пацієнту поводять стернальную пункцію і дослідження кісткового мозку, в якому можна знайти надлишок мегакариоцитов, уламки тромбоцитів. При проведенні коагулограми відзначається збільшення часу кровотечі, порушення агрегаційну властивостей тромбоцитів.

Питання лікування тромбоцитоза продовжує дискутуватися, немає єдиної думки, в який момент потрібно приступати до активних дій, наскільки доцільна і виправдана терапія хіміопрепаратами та іншими агресивними засобами. Багато ліків мають масу небажаних побічних ефектів і навіть можуть спровокувати перехід захворювання в гострий лейкоз. Головний принцип лікування тромбоцитоза - не нашкодити хворому і провести, перш за все, профілактику ускладнень (тромбози).

Реактивний тромбоцитоз не супроводжується патологією тромбоцитів і тромботическими ускладненнями, тому специфічна терапія при ньому не відображено, а лікар повинен направити свої зусилля на лікування основного захворювання. Нижче розглянуті основні принципи лікування есенціальної тромбоцітеміі.

Якщо клінічні ознаки захворювання відсутні, а цифри тромбоцитів не досягають загрозливих значень, то можна обмежитися наглядом. У молодих осіб, у яких захворювання протікає доброякісно і немає ознак тромбозу, лікування виправдане в разі розвитку ускладнень.

Основні напрямки в лікуванні тромбоцитоза:

1. Профілактика тромбозів.
2. Циторедуктивна терапія.
3. Таргетная терапія.
4. Лікування і профілактика ускладнень захворювання.

Профілактика тромботичних ускладнень

Профілактика тромбозів - основна тактика лікування тромбоцитоз. Насамперед, слід усунути фактори ризику, що сприяють підвищенню агрегації тромбоцитів, які, до того ж, надлишкові. Слід відмовитися від куріння, нормалізувати жировий обмін шляхом прийому гіполіпідемічних засобів, проводити ефективну гіпотензивну терапію, компенсувати наявний діабет. Не варто забувати про боротьбу з гіподинамією, збільшивши фізичну активність.

призначення антиагрегантов - Основа терапії тромбоцитоза. Найбільш часто призначаються нестероїдні протизапальні засоби, зокрема, ацетилсаліцилова кислота, на основі якої фармакологічна промисловість пропонує безліч препаратів, що володіють малими побічними ефектами. Оптимальним вважається призначення аспірину в кількості 40-325 мг на добу. Менша доза виявляється неефективною для профілактики тромбозів, велика - не виправдана через зростаючого ризику побічних ефектів - виразки шлунка та 12-палої кишки, кровоточивості.

Ацетилсаліцилова кислота пройшла численні клінічні випробування і показала себе ефективним засобом профілактики тромбозу, особливо необхідним пацієнтам з порушеннями мікроциркуляції і неврологічною симптоматикою в зв`язку з цим. Якщо ацетилсаліцилова кислота протипоказана або не переноситься хворим, то застосовують інші антиагреганти - клопідогрель і тиклопідин.

циторедуктивна терапія

Основою патогенетичного лікування тромбоцитоз вважається циторедуктивна терапія, спрямована на зниження освіти «зайвих» тромбоцитів кістковим мозком. Застосування хіміопрепаратів обмежена через їх токсичності, але вони здатні ефективно стримувати прогресування патології, зменшуючи проліферацію пухлинних клітин і нормалізує показники крові. Єдиної схеми призначення хіміопрепаратів в разі тромбоцитоза немає, вони підбираються індивідуально для кожного пацієнта в дозі, що дозволяє підтримувати прийнятні цифри тромбоцитів.

Як ціторедуктівной терапії використовуються гідреа (Гидроксимочевина), меркаптопурин, цитарабін. Найпопулярнішим препаратом визнана гідреа (гидроксимочевина), яка довела свою ефективність в численних клінічних дослідженнях.

застосування альфа-інтерферону ефективно більш ніж у 80% пацієнтів, але таке лікування має ряд недоліків, серед яких - побічні ефекти (анемія, лейкопенія, лихоманка, депресія, порушення функції печінки і т. д.) і, як наслідок, непереносимість лікування у чверті пацієнтів. Ефект від лікування зберігається тільки на час прийому інтерферонів.

Разом з тим, відсутність тератогенного та мутагенного дії дозволяють застосовувати альфа-інтерферон у окремих категорій осіб. Так, молоді жінки, тільки планують вагітність або вже вагітні, проходять лікування саме інтерфероном. Як і в разі цитостатиків, немає єдиної схеми їх застосування. Доза, спосіб введення та режим визначаються індивідуально виходячи з переносимості. Зазвичай лікар підбирає максимальну дозу, при якій немає побічних ефектів.

Інгібітор фосфодіестерази III - анагрелід - Використовується для зменшення тромбоцитів завдяки його здатності знижувати утворення зайвої кількості мегакаріоцитів в кістковому мозку. Ефект його звернемо і залежить від дози препарату. На відміну від інтерферону, анагрелід призначається в мінімально ефективній дозі, при якій тромбоцити не перевищують 600 тисяч в мікролітр крові.

таргетная терапія

Таргетная терапія вважається найсучаснішим методом лікування пухлинної патології, спрямованим на молекулярні механізми зростання новоутворень. Діючи прицільно, вони надають хороший терапевтичний ефект, у тому числі при тромбоцитозі. На сьогоднішній день дозволений один препарат цієї групи - руксолітініб.

лікування ускладнень

Лікування ускладнень тромбоцитоза і їх профілактика - невід`ємний компонент медикаментозної терапії. Так, при тромбозах і тромбоемболіях застосовують антиагреганти (аспірин), антикоагулянти (Гепарин) і навіть хірургічні операції (стентування, шунтування) при ураженні тромбами великих судин.

При мієлофіброзі, коли в кістковому мозку розростається сполучна тканина, можуть бути призначені глюкокортикоїди і імуномодулююча терапія. Анемія - ознака прогресування захворювання. При її розвитку призначаються препарати заліза, фолієва кислота, вітамін В12, еритропоетин. При кровоточивості показані етамзілат, аскорбінова кислота, свіжозаморожена плазма при ДВС-синдромі. Інфекційні ускладнення лікуються антибіотиками з урахуванням чутливості збудника.

Вибір конкретного препарату для лікування тромбоцитоза здійснює лікуючий лікар виходячи з віку пацієнта, ступеня ризику тромботичних ускладнень, появи симптоматики порушення мікроциркуляції, переносимості лікування. Молодим пацієнтам кращі анагрелід і інтерферони, в літньому віці призначаються цитостатики, зазвичай у вигляді монотерапії гідроксімочевіни (гідреа).

Тромбоцитоферезу - немедикаментозний спосіб лікування, який спрямований на видалення зайвих тромбоцитів з кровотоку і використовується в якості невідкладної терапії, коли країни, що розвиваються тромбози загрожують життю пацієнта.