Тромбоцити і згортання крові: норма і патологія, механізми гемостазу, лікування порушень

Тромбоцити - кров`яні пластинки, оскільки мегакариоцитов, грають важливу роль в організмі людини. Трохи активовані навіть в нормі, вони завжди прагнуть в зону пошкодження судини, щоб спільно з ендотелієм зупинити кровотечу шляхом освіти тромбу. Тромбоцити здійснюють мікроциркуляторний (первинний, судинно-тромбоцитарний) гемостаз, який відбувається в дрібних судинах. Реакція згортання крові у великих судинах реалізується механізмом вторинного гемостазу, який ще називають макроціркуляторним або Гемокоагуляціонний.

Де золота середина?

Так само, як і інші формені елементи, тромбоцити можуть мати схильність і до зниження, і до підвищення, що часто є патологією, оскільки норма цих клітин в крові становить 200-400 * 10⁹/ л і залежить від фізіологічного стану організму. Їх кількість коливається в залежності від часу доби і пори року. Відомо, що вночі і навесні кількість тромбоцитів падає. Нижче рівень тромбоцитів у жінок (180-320 х 10⁹/ Л), а під час місячних їх кількість може знизитися до 50%. Однак в даному випадку тромбоцити знижені фізіологічно, як захисна реакція (попередження тромбозів у жінок), тому лікування такий стан не вимагає.

Кількість тромбоцитів в крові трохи нижче при вагітності, але якщо їх рівень падає нижче 140 х 10 ⁹/ Л, то заходи повинні прийматися негайно, оскільки зростає ризик кровотеч під час пологів.

Спеціальні заходи здійснюються і тоді, коли причиною низького рівня тромбоцитів стають захворювання:

• Порушення кровотворення в кістковому мозку;
• Хвороби печінки;
• тромбоцитопенії.

Фізіологічним може бути і підвищення кров`яних пластинок, наприклад, після перебування в високогірній місцевості або при важкій фізичній роботі. А ось коли в крові тромбоцити підвищені в силу патологічних станів, тоді зростає ризик тромбозів і інфаркту міокарда, адже тромбоцити відповідають за згортання крові, а їх надлишок приведе до посиленого тромбоутворення.

У дітей після року рівень червоних кров`яних тілець не відрізняється від таких у дорослих. До року кількість тромбоцитів в крові трохи нижче і становить 150-350 х 10⁹/ Л. Норма у новонароджених починається з рівня 100 х 10⁹/ Л.

Однак слід пам`ятати, що коли тромбоцити в крові у дитини підвищені, то це буде фактором, що насторожує і в таких випадках можна припустити наступну патологію:

1. Інфекції (вірусні, бактеріальні, паразитарні, грибкові);
2. Ураження шлунково-кишкового тракту (підшлункова залоза, печінка);
3. залізодефіцитна анемія;
4. колагенози;
5. Новоутворення.

Одним словом, це буде приводом в обов`язковому порядку звернутися до лікаря, але перш доведеться здати аналіз крові повторно для виключення помилки.

Тромбоцити в загальному аналізі крові

Сучасна клінічна лабораторна діагностика хоча і використовує старі перевірені способи забарвлення і підрахунку тромбоцитів на склі, однак вдається і до вивчення популяції тромбоцитів за допомогою гематологічного аналізатора, можливості якого значно ширше.

Гематологічний аналізатор дозволяє визначити середній обсяг тромбоцитів (MPV - mean platelet volume), які він не тільки вимірює, але і представляє у вигляді гістограми, причому старі елементи знаходяться в її лівій стороні, а молоді - в правій. Розмір клітин дозволяє судити про функціональну активність тромбоцитів, і чим вони старше, тим менше у них розмір і активність. Збільшення MPV спостерігається при тромбоцитопенічна пурпура, анеміях після кровотеч, макроцитарной тромбодістрофіі Бернара-Сульє та інших патологічних станах. Зниження цього показника відбувається у випадках:

• вагітності;
• Залізодефіцитної анемії;
• запалень;
• пухлин;
• Інфаркту міокарда;
• колагенозів;
• Захворювань щитовидної залози;
• Хвороб нирок і печінки;
• Порушень в системі згортання крові;
• гіперхолестеринемії;
• Захворювань крові.

Іншим показником якості кров`яних пластинок є відносна ширина розподілу тромбоцитів за об`ємом (PDW), яка показує ступінь зміни тромбоцитів за розміром (анізоцитоз), іншими словами, це - показник гетерогенності клітин. Його відхилення вказують на таку патологію, як:

1. анемія;
2. Запальний процес;
3. Глистяні інвазії;
4. Злоякісні новоутворення.

Здатність тромбоцитів приклеюватися до чужорідної для них поверхні (колаген, насичені жирні кислоти, які становлять основу атеросклеротичної бляшки), називається адгезією, а здатність приклеюватися один до одного і утворювати конгламерат - агрегацией. Два ці поняття нерозривно пов`язані між собою.

Агрегаціятромбоцитів - невід`ємна частина такого важливого процесу, як тромбоутворення, яке є головним захистом від кровотеч при пошкодженні судинної стінки. Однак схильність до підвищеного утворення тромбів (тромбофілія або інша патологія) може привести до неконтрольованої агрегації тромбоцитів і супроводжуватися патологічним тромбоутворення.

Відео: чому підвищується і знижується рівень тромбоцитів?

Освіта тромбу

Кров згортається при контакті з будь-чужорідної поверхнею, адже тільки ендотелій судин є для неї рідною середовищем, де вона залишається в рідкому стані. Але варто лише пошкодити посудину, як середовище тут же виявляються чужий і на місце аварії починають спрямовуватися тромбоцити, де самоактівіруются, щоб утворити тромб і «залатати» діру. Це механізм первинного гемостазу і здійснюється він в разі поранення невеликого судини (до 200 мкл). В результаті - утворюється первинний білий тромб.

При пошкодженні великої судини мимовільно активується фактор контакту (XII), який, починає взаємодіяти з фактором XI і, будучи ферментом, активує його. Слідом за цим йде каскад реакцій і ферментних перетворень, де фактори згортання починають активувати один одного, тобто, відбувається якась ланцюгова реакція, в результаті якої фактори зосереджуються в місці пошкодження. Туди ж спільно з іншими кофакторами (V і кининоген з високою молекулярною масою) прибуває і фактор згортання крові VIII (антигемофільних глобулін), який сам ферментом не є, однак, як допоміжний білок, він бере активну участь в процесі згортання.

Взаємодія між IX і Х факторами відбувається на поверхні активованих тромбоцитів, які вже контактували з пошкодженим посудиною і на їх мембрані з`явилися спеціальні рецептори. Х активний чинник перетворює протромбін в тромбін, а в цей час фактор II також прикріплюється до поверхні тромбоцитів. Тут же є і допоміжний білок - фактор VIII.

Тромбін, взаємодіє з фибриногеном, будує молекули фібрину, утворюючи фібринові нитки, які переплітаються, але не з`єднуються один з одним. Поперечний зшивання фібрінових ниток (міцний тромб) здійснює фактор XIII (фібрінстабілізірующій). На цьому етапі в згортанні крові беруть участь іони кальцію (фактор IV), які сприяють наведенню містків між нитками, і їх зшивання.

Кофактори: тканинної фактор III, якого немає в крові, а тільки в тканинах, фактор XIII (трансглутамінази) і фактор I (фібриноген) є субстратом освіти фібрину, який визнаний кінцевим продуктом згортання крові. І якщо цей фібрин неміцний, рана довго не буде гоїтися, тому кровотеча буде поновлюватися знову і знову.

Механізм, який реалізується за участю системи згортання крові, називається вторинним гемостазу, в результаті його утворюється червоний тромб (налипають формені елементи).

Реакція утворення тромбу відбувається на голому коллагене, тканинному факторі і клітинних мембранах, включаючи фосфоліпіди мембрани тромбоцитів.

Схема всіх ферментних перетворень і активування факторів, яких 13, складна і може бути незрозуміла, тому коротко процес згортання крові можна уявити як чотири послідовні фази:

• Освіта протромбінази;
• Освіта тромбіну з неактивної форми (протромбін, фактор II);
• Освіта фібрину, який, по суті, і є тромбом;
• Ретракция кров`яного згустку (відділення згустку від сироватки крові) здійснюється під контролем тромбоцитів, саме на них покладена ця важлива місія. Скорочуючи тромб, вони стягують нитки фібрину і закривають ушкоджену судину.

Чому кров залишається рідкою?

Якщо утворення тромбу і зупинка кровотечі знаходиться у веденні системи згортання (сукупність плазмових білків і протеолітичних ферментів), то для підтримки крові в рідкому стані існує протизгортальна система, що створює рівновагу в організмі людини, яка представлена такими компонентами:

1. Антикоагулянтної системою, яка регулює швидкість процесу згортання і не дає крові можливості згортатися там, де в цьому немає необхідності. Якщо цей компонент працює погано, виникає загроза смерті від тромбозів;
2. Фібринолітичної системою (фібриноліз), яка відповідальна за утворення тромбу саме такого розміру, щоб він міг закрити посудину, але не більше і не менше. Зайві фібринові нитки або фібринову пробку, виконала свою функцію, вона розчиняє і відновлює нормальний кровотік після зупинки кровотечі.

Однак, як і в системі згортання, в протизсідання системі також можуть бути збої, і вона починає погано працювати. Білки-антикоагулянти (Антитромбін) в нормі постійно присутні крові і здійснюють свою задачу (інгібують тромбін). Вони утворюються в печінці, сідають на стінки судин і інактивують активні форми факторів згортання, які також весь час присутні в крові і нарова утворити тромб. Лише тільки «помітивши», що починається неконтрольоване згортання, антитромбін III вклинюється в процес і не дає крові згорнутися.

Якщо цей фактор з яких-небудь причин не працює, то для його активації доцільно введення гепарину, що і робиться для запобігання тромбозів (ДВС-синдром, важкі травми, вагітність, тромбози нижніх кінцівок). Однак, якщо з якихось причин антитромбіну III мало або його немає зовсім, тоді на допомогу одного гепарину розраховувати не доводиться, тому його (гепарин) вводять спільно з антитромбіном.

Дефіцит антитромбіну може бути спадковою патологією і, коли його рівень становить 60-70% від норми, то тромбози вже забезпечені. Народжений з подібною аномалією дитина і має 50% дефіциту, гине від тромбозів в перші години життя. Недолік антитромбіну III визнаний частою причиною інфаркту міокарда у зовсім молодих людей.

Ще одним важливим компонентом антикоагуляції є протеїн С (РС), який здійснює контроль за роботою VII і VIII факторів і при необхідності блокує їх. Протеїн С синтезується в печінці (за участю вітаміну К). Його дефіцит може стати причиною невиношування вагітності (тромбози).

Крім перерахованих факторів, до протизсідання системи належать і інші інгібітори, що обмежують протеолітичні реакції: гепариновий кофактор (ГК II), протеїн S (PS), інгібітор тканинного фактора (ІТФ), протеаза нексін I (ПН-I) і ін.

Основні лабораторні тести на згортання крові

норми показників коагулограми

Процес згортання крові може починатися з пошкодження поверхні ендотелію (судинної стінки), тоді відбувається спрацьовування внутрішнього механізму утворення протромбінази. Згортання також може запускатися від контакту крові з тканинним тромбопластином, який захований в клітці тканини, якщо мембрана ціла. Але він виходить назовні при пошкодженні судини (зовнішній механізм утворення протромбінази). Запуск того чи іншого механізму пояснює факт, що час згортання проби капілярної крові (зовнішній шлях) в 2-3 рази менше, ніж проби венозної крові (внутрішній шлях).

Для визначення часу, необхідного для згортання крові, застосовують лабораторні тести, засновані на цих механізмах. Дослідження згортання по Лі-Уайту здійснюють шляхом забору крові в дві пробірки з вени, тоді як освіта протромбінази по зовнішньому шляху вивчається по Сухарева (кров з пальця). Цей аналіз крові на згортання досить простий у виконанні. Крім того, він не вимагає особливої підготовки (береться натщесерце) і багато часу для виробництва, адже капілярна кров (як сказано вище) згортається в 2-3 рази швидше венозної. Норма часу згортання крові по Сухарева становить від 2 до 5 хвилин. Якщо час утворення згустку коротшає, значить, має місце прискорене утворення протромбінази в організмі. Це відбувається в наступних випадках:

• після масивної крововтрати, на яку система згортання відповідає гіперкоагуляції;
• ДВС синдрому в 1 стадії;
• Негативного впливу оральних контрацептивів.

Уповільнене утворення протромбінази буде виражатися подовженням часу утворення згустку і спостерігатися при певних станах:

1. Глибокому дефіциті I, VIII, IX, XII факторів;
2. Спадкових коагулопатій;
3. Ураженні печінки;
4. Лікуванні антикоагулянтами (гепарином).

Як піднімати рівень тромбоцитів?

Коли в крові тромбоцитів мало, деякі люди намагаються самостійно підняти їх за допомогою нетрадиційної медицини, вживаючи продукти, що підвищують тромбоцити в крові і цілющі трави.

Слід зауважити, що дієту для підвищення кров`яних пластинок можна вважати воістину царський:

• Гречана каша;
• Червоне м`ясо, приготоване в будь-якому варіанті;
• Всі сорти риби;
• Яйця і сир;
• Печінка (бажано яловича);
• Наваристі м`ясні бульйони, ковбаси та паштети;
• Салати з кропиви, капусти, буряка, моркви, болгарського перцю, заправлені кунжутним маслом;
• Різноманітна зелень (кріп, селера, петрушка, шпинат);
• Ягоди горобини, банани, гранат, сік шипшини, яблука зелених сортів, горіхи.

Люди кажуть, що підвищити тромбоцити народними засобами можна, якщо вживати натщесерце 1 столову ложку кунжутного масла (три рази в день) або пити свіжий сік кропиви (50 мл) з такою ж кількістю молока. Але все це, напевно, можливо, якщо тромбоцити знижені незначно і з`ясована причина падіння їх рівня. Або як допоміжні заходи при основному лікуванні, яке проводиться в стаціонарних умовах і полягає в переливанні донорської тромбомасси, спеціально приготованою для конкретного хворого.

Лікування пов`язане з певними труднощами, оскільки тромбоцити довго не живуть, тому зберігається тромбоконцентрат не більше 3-х днів в спеціальних «вертушках» (клітини повинні постійно перемішуватися при зберіганні). Крім того, для якісного підвищення тромбоцитів, вони повинні прижитися в організмі нового господаря, тому перед їх переливанням проводиться індивідуальний підбір по лейкоцитарної системі HLA (аналіз дорогий і трудомісткий).

Знизити кількість кров`яних пластинок

Знизити тромбоцити легше, ніж їх підняти. Препарати, що містять ацетилсаліцилову кислоту (аспірин) сприяють розрідженню крові і таким чином знижують рівень кров`яних пластинок. Також в подібних цілях застосовуються антиагреганти і антикоагулянти, які призначає лікар, а не сусідка по сходовій площадці. Сам хворий може лише допомогти лікарю, відмовившись від шкідливих звичок (куріння, алкоголь), вживаючи продукти багаті йодом (дари моря) і містять аскорбінову, лимонну, яблучну кислоти. Це - виноград, яблука, журавлина, брусниця, чорниця, цитрусові.

Народні рецепти для зниження рівня тромбоцитів рекомендують часникову настойку, порошок кореня імбиру, який заварюють у вигляді чаю (1 ст. Ложка порошку на склянку окропу), і какао без цукру вранці натщесерце.

Все це, звичайно, добре, проте слід пам`ятати, що всі заходи повинні здійснюватися під контролем лікаря, так як такі елементи крові, як тромбоцити, не дуже-то підкоряються методам народної медицини.

Відео: про що говорять аналізи крові?