Операція з пересадки серця

Пересадка серця (трансплантація) не просто заміна власного органу пацієнта на аналог від померлого донора. Це система заходів, що забезпечують приживлюваність і роботу здорового серця. Необхідність операції диктується безрезультатним тривалим лікуванням, упевненістю лікарів в близькому смертельний результат через серцевої патології людини.

Історична довідка

Перша пересадка серця проведена в 1964 році Джеймсом Харді. Хворому дісталося серце шимпанзе. Після цього вдалося підтримувати життя пацієнта тільки півтори години.

Значущою віхою в успішній трансплантології вважається пересадка людського серця донора, проведена в ПАР в 1967 році Крістіаном Бернардом. Донором була загибла в ДТП молода жінка 25 років. А реципієнтом - хворий чоловік 55 років, не має шансів в подальшому лікуванні. Незважаючи на майстерність хірурга, пацієнт помер від двосторонньої пневмонії через 18 діб.

Що являє собою штучне серце?

Спільними зусиллями кардіохірургів і інженерів розроблені механізми, які отримали назву «штучне серце». Вони діляться на 2 групи:

• гемооксігенатори - Забезпечують насичення киснем під час роботи спеціального насоса для перекачування крові з венозної системи в артеріальну, їх називають апаратами для штучного кровообігу і широко використовують для операцій на відкритому серці;
• кардіопротези - Технічні механізми для імплантації і заміни роботи серцевого м`яза, вони повинні відповідати параметрам діяльності, що забезпечує достатню якість життя людини.

В даний час технічні пристрої продовжують удосконалюватися, до впровадження в практику вони повинні витримати експерименти на тваринах і пройти клінічні випробування

Ера розробки штучного серця почалася в 1937 році з робіт радянського вченого В. Деміхова. Він провів експеримент з підключенням кровообігу собаки до пластикового насосу власної розробки. Вона прожила 2,5 години. Крістіан Бернард вважав В. Деміхова своїм учителем.

Через 20 років американські вчені В. кольф і Т. Акутсу розробили перший апарат з поліхлорвінілу з чотирма клапанами.

У 1969 році проведена перша двоетапна операція: спочатку пацієнта 64 години підтримували апаратом для штучного кровообігу, потім пересадили донорське серце. До теперішнього часу основним застосуванням штучного серця залишається тимчасова заміна природного кровообігу.

Робота над повними аналогами ускладнюється великою масою апарату, необхідністю частої підзарядки, високою вартістю подібної операції.

Кому показана пересадка?

Кандидатами на пересадку серця є хворі з патологією, яка не дозволяє прогнозувати понад рік життя при використанні інших методів лікування. До них відносяться хворі з:

• вираженими ознаками серцевої недостатності при найменших рухах, в спокої, якщо фракція викиду при ультразвуковому дослідженні нижче 20%;
• дилатаційною та ішемічної кардіоміопатією;
• злоякісними аритміями;
• вродженими серцевими вадами.

Інститути, які раніше обмеження за віком (до 65 років) в даний час не зважають визначальними. Для дитини термін операції визначається найбільш оптимальною підготовкою, здатністю забезпечити повноцінну імунний захист.

Такий малюк потребує термінової операції для збереження життя

Протипоказання до проведення операції

У медичних установах, де проводиться пересадка серця, всіх кандидатів вносять в «Лист очікування». Відмовляють хворим при наявності:

• легеневої гіпертензії;
• системних хвороб (колагенози, васкуліти);
• хронічних інфекційних захворювань (туберкульоз, вірусний гепатит, бруцельоз);
• ВІЛ-інфікування;
• злоякісного утворення;
• алкоголізму, залежності від тютюну, наркотиків;
• нестабільного психічного стану.

Яке обстеження проводиться перед операцією?

У програму підготовки входить перелік клінічних видів обстеження. Частина з них має інвазивний характер, має на увазі введення катетера всередину серця і великих судин. Тому вони проводяться в стаціонарних умовах.

• Стандартні лабораторні аналізи, що дозволяють контролювати функцію нирок, печінки, виключити запалення.
• Обов`язкові обстеження на інфекційні хвороби (туберкульоз, ВІЛ, віруси, гриби).
• Дослідження на приховані онкологічні захворювання (маркери ПСА на пухлину простати, цитологія мазка шийки матки та мамографія у жінок).

Інструментальні види дослідження визначаються лікарем, до них відносяться:

• ехокардіографія,
• коронароангіографія,
• рентгенографія,
• визначення функцій дихання;
• показник максимального споживання кисню дозволяє встановити рівень серцевої недостатності, ступінь тканинної гіпоксії, спрогнозувати виживаність після операції;
• ендоміокардіальна біопсія клітин міокарда призначається при підозрі на системне захворювання.

Спеціальним дослідженням за допомогою введення катетера в порожнину правого передсердя і шлуночка встановлюють можливість судинних змін, вимірюють опір в легеневих судинах.

Облік показника проводиться в одиницях Вуда:

• при більш 4 - пересадка серця протипоказана, зміни в легенях мають незворотній характер;
• при значенні 2-4 - призначають додаткові проби з вазодилататорами та кардіотоніків для з`ясування оборотності підвищеного опору судин, якщо зміни підтверджують оборотний характер, то залишається високим ризик ускладнень.

З усіма з`ясованими ризиками знайомлять пацієнта перед отриманням письмової згоди на операцію.

Хід і техніка операції

Під загальним наркозом хворому розсікають грудину, розкривають порожнину перикарда, підключають до штучного кровообігу.

Досвід показав, що «доопрацювання» вимагає донорське серце:

• оглядають отвір між передсердями і шлуночками, при його неповному відкритті проводять ушивання;
• зміцнюють кільцем тристулкові клапани для зниження ризику загострення легеневої гіпертензії, перевантаження правих відділів серця і попередження виникнення недостатності (через 5 років після пересадки виникає у половини пацієнтів).

Видаляють шлуночки серця реципієнта, передсердя і великі судини залишаються на місці.

Що імплантується серце донора зшивається з власними залишками хворого

Використовують 2 методи розташування трансплантата:

• гЕТЕРОТОПІЧНОЇ - Його називають «подвійним серцем», дійсно, воно у хворого не видаляється, а трансплантат поміщають поруч, вибирається положення, що дозволяє з`єднати камери з судинами. У разі відторгнення серце донора може бути видалено. Негативні наслідки методу - здавлення легенів і нового серця, створення сприятливих умов для утворення пристінкових тромбів.
• ортотопіческій - Донорське серце повністю заміщає віддалений хворий орган.

Трансплантований орган може почати роботу самостійно при підключенні до кровотоку. У деяких випадках для запуску застосовується електрошок.

Грудину закріплюють спеціальними скобами (зростеться через 1,5 місяці), а на шкіру накладають шви.

Різні клініки застосовують видозмінені техніки операції. Їх мета - знизити травматизацію органів і судин, запобігти підвищенню тиску в легенях і тромбози.

Що роблять після пересадки серця?

Пацієнт переводиться в відділення реанімації або інтенсивної терапії. Тут до нього підключають кардіомонітор для контролю за ритмом.

Штучне дихання підтримується до повного відновлення самостійного.

При достатньому власному обсязі дихальних рухів інтубаційна трубка витягується, але постійно подається кисень через маску або носові катетери

• Контролюється артеріальний тиск, відтік сечі.
• Для знеболення показані наркотичні аналгетики.
• З метою профілактики застійної пневмонії хворому необхідні форсовані дихальні рухи, призначаються антибіотики.
• Для попередження тромбоутворення показані антикоагулянти.
• Залежно від електролітного складу крові призначаються препарати калію, магнію.
• За допомогою лужного розчину підтримується нормальний кислотно-лужний баланс.

Які ускладнення можуть бути після пересадки?

Найбільш відомі ускладнення добре вивчені клініцистами, тому розпізнаються на ранніх етапах. До них відносяться:

• приєднання інфекції;
• реакція відторгнення до тканин пересадженого серця;
• звуження коронарних артерій, ознаки ішемії;
• застійні явища в легенях і нижнедолевая пневмонія;
• утворенню тромбів;
• аритмії;
• післяопераційний кровотеча;
• порушення функцій мозку;
• за рахунок тимчасової ішемії може призвести до пошкодження різних органів (нирок, печінки).

Як проводиться реабілітація післяопераційного хворого?

Реабілітація починається з відновлення вентиляції легенів.

• Пацієнту рекомендують займатися дихальними вправами по кілька разів на день, надувати повітряну кулю.
• Для попередження тромбозу вен ніг проводять масаж і пасивні руху в голеностоп, згинання почергове колін.
• Найбільш повний комплекс реабілітаційних заходів хворий може отримати в спеціальному центрі або санаторії. Питання про направлення слід обговорити з лікарем.
• Не рекомендується швидко збільшувати навантаження на серце.
• Виключаються гарячі ванни. Для миття можна використовувати теплий душ.

Всі препарати, які призначаються лікарем, необхідно приймати в потрібній дозуванні.

Які обстеження призначають в післяопераційному періоді?

Функція нового серця оцінюється на підставі електрокардіографії. В даному випадку має місце автоматизм в чистому вигляді, що не залежить від дії нервових стовбурів реципієнта.

Лікар призначає ендоміокардіальний біопсію спочатку кожні 2 тижні, потім рідше. Цим способом:

• перевіряється приживлюваність чужого органу;
• виявляють розвиток реакції відторгнення;
• підбирають дозування препаратів.

Індивідуально вирішується питання про необхідність коронарографії.

прогноз
Провести точний аналіз, з`ясувати, скільки живуть прооперовані хворі, поки складно через порівняно невеликого періоду з моменту впровадження в практику пересадки серця.

Згідно з середніми показниками:

• протягом року залишаються живими 88%;
• через 5 років - 72%;
• через 10 років - 50%;
• 20 років живі 16% прооперованих.

Рекордсменом вважається американець Тоні Хьюзман, який прожив понад 30 років і помер від раку.

Оперативне лікування хвороб серця методикою трансплантації обмежується пошуком донорів, непопулярністю серед осіб молодого віку оформлення прижиттєвого дозволу на трансплантацію своїх органів. Можливе створення серця зі штучних матеріалів, вирощування його зі стовбурових клітин дозволять вирішити безліч суб`єктивних проблем і розширити використання методу.