Пересадка серця: суть і реальність операції, показання, проведення, прогноз
Трансплантологія серця як окрема сфера медицини виникла на стику кардіології та імунології - науки, що займається імунітетом людини і має вирішальне значення в питаннях приживання і відторгнення трансплантатів ( «Підсаджують» біоматеріалу).
Перші дослідження, що проводяться в області пересадки серця, почалися в п`ятдесятих роках минулого століття. Операції, що увінчалися успіхом, були проведені лікарями в ПАР і США в 80-х рр. Перша пересадка серця в СРСР була здійснена в 1988 році В.І. Шумакова. У зв`язку з тим, що імунологічні основи реакцій «трансплантат - господар» раніше були недостатньо вивчені, якість життя і її тривалість після операції не відповідали бажаних результатів, а прогноз був невизначеним.
На сучасному етапі рівень знань дозволяє проводити подібні операції з мінімальним ризиком розвитку ускладнень і з достатньою тривалістю життя після пересадки серця (трохи менше половини хворих після операції живуть більше 10 років).
У деяких випадках можливі навіть повторні пересадки, наприклад, один з найбагатших людей світу за даними журналу Форбс, Девід Рокфеллер, у віці 99 років переніс шосту трансплантацію серця.
Показання до операції
Операція з пересадки серця відноситься до числа найменш поширених операцій в кардіохірургії. Це пов`язано не тільки з великими фінансовими витратами, але і з наступними нюансами:
- Обмежена кількість донорів - осіб з підтвердженою смертю мозку, але зі здоровим серцем,
- Тривалий період часу, необхідний для підбору донора згідно листам очікування, особливо це стосується операції з пересадки серця дитині,
- Проблеми етичного характеру, в тому числі з релігійної точки зору, (зокрема, людина згідно християнським уявленням вважається живим, поки б`ється його серце),
- Проблеми післяопераційного ведення хворих, пов`язані з тривалістю і дорожнечею реабілітаційного періоду,
- Короткий період часу зберігання донорського серця (до шести годин).
Однак, незважаючи на проблеми подібного плану, операції хоч і рідко, але все ж проводяться, і вельми успішно.
- Фракція викиду лівого шлуночка менше 20%,
- відсутність важкої легеневої гіпертензії.
Також повинні бути дотримані певні умови при плануванні операції:
- Вік реципієнта (людини, якій буде пересаджено серце) менше 65 років,
- Старанність пацієнта і бажання слідувати подальшого строгого плану лікування і спостереження.
Яким має бути серце донора?
Донором серця може стати людина, що знаходиться в комі з підтвердженою смертю головного мозку, серцева діяльність якого підтримується за допомогою апаратури в реанімаційному відділенні. Як правило, таких важких пацієнтів спостерігають в лікарні після ДТП або інсультів. Тобто фактично людина вже мертвий, так як дихає за нього апарат штучної вентиляції легенів, а серце працює за допомогою медикаментозних засобів. Але якщо таке серце підсадити іншій людині, воно буде працювати автономно вже в новому організмі. Для того, щоб вилучити серце з організму такого пацієнта, потрібна згода родичів або самого пацієнта, написане ще за життя. Якщо ж родичів немає, або пацієнт залишається непізнаним, його серце можуть забрати і без офіційних документів.
Донорське серце, готове до трансплантації
Після комісії з кількох людей, в тому числі головного лікаря клініки, де знаходиться донор, заповнюються необхідні документи, приїжджає лікар з центру трансплантології, обов`язково з асистуючої медсестрою. Далі проводиться операція по забору донорського серця, яке поміщається в контейнер з кардіоплегічним розчином і транспортується в центр.
Нижче наведені критерії відбору донорських сердець:
- Відсутність серцевої патології, підтверджене за результатами ЕКГ, УЗД серця і коронароангіографіі (КАГ, проводиться донорам старше 45-50 років),
- Відсутність злоякісних пухлин,
- Відсутність ВІЛ-інфекції, вірусних гепатитів (В, С),
- Сумісність груп крові донора і реципієнта за системою АВО,
- Наближені розміри серця донора і реципієнта, які оцінюються відповідно до результатів УЗД серця.
Як довго чекати операції?
Для того, щоб пацієнтові було пересаджено нове серце, потрібно скласти лист очікування в центрі трансплантології. Такі центри співпрацюють з лікувальними установами, де потенційно можуть спостерігатися можливі донори - лікарні травматологічного, неврологічного профілю та ін. Періодично центр відправляє в лікарні запит про наявність можливого донора серця, а потім зіставляє які потребують пересадки і наявних донорів згідно перерахованим вище критеріям відбору. Напрямок в центр трансплантології пацієнт отримує у лікуючого лікаря - кардіолога і / або кардіохірурга.
Після складання листа очікування може пройти достатню кількість часу, і якщо відповідний донор так і не буде знайдений, пацієнт може померти від серцевої недостатності, так і не дочекавшись операції. Якщо ж донор знайдений, операція буде проведена в найближчі тижні після цього.
У зв`язку з тим, що основним показанням при ХСН є прогнозована виживаність пацієнта менше одного року, необхідно шукати донора саме в ці критичні терміни.
Вартість операції з пересадки серця
У світі прийнято закон про заборону торгівлі органами, дозволена тільки трупна і споріднена пересадка. Тому саме серце дістається пацієнтові безкоштовно. Оплачується тільки вартість операції, медикаментозної підтримки до та після пересадки, а також вартість реабілітаційного періоду. В цілому суми різняться і становлять від 70 до 500 тисяч доларів, в середньому близько 250 тисяч доларів. У Росії існує можливість безкоштовним забезпеченням населення високотехнологічними видами допомоги та оплати операцій за квотами (в системі ОМС), але в будь-якому випадку, точну вартість і можливість безкоштовної операції слід уточнювати у лікаря - трансплантолога.
У Росії існує тільки один єдиний координаційний центр, який здійснює підбір донорів, діючий територією Москви і Московської області. Безпосередньо пересадка серця здійснюється в:
- Федеральному науковому центрі трансплантології і штучних органів ім. В. І. Шумакова в Москві, (ФГБУ «ФНЦТІО ім. В. І. Шумакова»),
- Науково-дослідному інституті патології кровообігу ім. Е. Н. Мешалкина в Новосибірську,
- ФГБУ «Північно-Західному федеральному медичному дослідницькому центрі ім. В. А. Алмазова »в Санкт-Петербурзі.
У зв`язку з тим, що в нашій країні не повністю відпрацьовані законодавчо-правові засади донорства органів, операції з пересадки серця проводяться рідко, наприклад, в 2014 році було виконано всього 200 операцій, в той час як в США трансплантологічних операцій було проведено близько 28 тисяч. З цієї ж причини (заборона на вилучення органів у пацієнтів молодше 18 років) дітям, що потребують пересадки серця, було потрібно дороге лікування за кордоном (Італія та Індія). Але в травні 2015 року був прийнятий документ про порядок констатації смерті мозку у осіб старше 1 року, що дає можливість подальшого розвитку законодавчої бази в області дитячого донорства.
Протипоказання до операції
Операція може бути протипоказана в наступних випадках:
Важка легенева гіпертензія (високий тиск в легеневій артерії),- важкий цукровий діабет з ураженням судин, нирок, сітківки очей,
- ВІЛ-інфекція, активний туберкульозний процес,
- Гострі інфекційні захворювання,
- Тяжка ниркова і печінкова недостатність,
- Системні аутоімунні захворювання (системна червона вовчанка, ревматоїдний артрит та ін),
- Хронічна обструктивна хвороба легень важкого ступеня,
- Алкогольна або наркотична залежність,
- Онкологічне захворювання,
- Психічні хвороби в гострій стадії.
Підготовка до операції
Коли пацієнт направляється в центр трансплантології, і приймається рішення поставити його в чергу на пересадку серця, йому призначається план обстеження. До необхідних аналізів відносяться:
- Флюорографія або рентгенограма органів грудної порожнини,
- Аналізи крові на маркери ВІЛ-інфекції, вірусних гепатитів, сифілісу,
- Клінічний аналіз крові, визначення згортання і групи крові,
- Загальний аналіз сечі,
- УЗД серця, ЕКГ, при необхідності - КАГ,
- Огляд кардіохірурга,
- Огляди ЛОР-лікаря і стоматолога (для виключення вогнищ хронічних інфекцій в порожнині носоглотки і рота),
- Огляд гінеколога або уролога (для жінок і чоловіків відповідно).
Для того, щоб госпіталізуватися в центр трансплантології на операцію в разі, якщо донор знайдений, пацієнт завжди повинен мати на руках оригінали та копії таких документів:
- Паспорт, медичний поліс, СНІЛС,
- Виписка з направляючого установи з результатами обстеження,
- Напрямок з лікувально-профілактичного закладу за місцем постійної прописки пацієнта.
Як проводиться операція?
Трансплантація серця починається з вилучення органу з тіла донора і поміщення його в кардіоплегічним розчин на період, що не довше 4-6-ти годин. В цей час йде передопераційнапідготовка реципієнта (введення седативних і анальгезирующих препаратів - премедикація). Далі в умовах операційної під загальним наркозом здійснюється розріз передньої грудної стінки реципієнта, великі судини приєднуються до апарата штучного кровообігу (АШК), що виконує функції «штучного серця» під час операції.
Після цього відсікаються правий і лівий шлуночки серця, в той час як передсердя зберігаються. При збереженні власних передсердь залишається активним синусовий вузол, що задає ритм скорочень серця і є водієм ритму.
Після того, як були пришиті передсердя донора до передсердь реципієнта, встановлюється тимчасовий кардіостимулятор для адекватних скорочень серця після операції. Грудна клітка вшиваються, накладається асептична пов`язка. Час операції займає кілька годин, іноді не більше шести.
Наступним етапом трансплантації серця є проведення імуносупресивної і кардіотонічну (підтримуючої серцеву діяльність) терапії. Пригнічення імунітету (в основному за допомогою циклоспорину) необхідно для перешкоди реакцій відторгнення трансплантата і кращого його приживлення.
Схема видалення серця реципієнта і трансплантації:
Відео: хід операції по заміні серця (18+)
ускладнення
До ускладнень в ранньому постопераційному періоді відносяться кровотеча з операційної рани і інфекційні ускладнення. Перше цілком успішно лікується повторним розкриттям рани і ушиванием джерела кровотечі. Профілактикою інфекційних (бактеріальних, грибкових і вірусних) ускладнень є призначення антибіотиків та адекватні режими імуносупресії.
У віддаленому постоперационном періоді можливий розвиток реакції відторгнення трансплантата і дисфункція коронарних артерій з розвитком ішемії міокарда донорського серця.
прогноз
Прогноз після операції сприятливий - більше 90% пацієнтів благополучно переживають перший рік, близько 60% - перші п`ять років і трохи менше половини прооперованих (45%) живуть з донорським серцем більше 10 років.
Спосіб життя після операції
Спосіб життя після операції з пересадки серця складається з наступних складових:
- Прийом медикаментів. Ця частина життя пацієнта після операції є, мабуть, найважливішою. Пацієнт повинен ретельно стежити за часом прийому ліків і точно дотримуватися приписану лікарем дозування. В основному мова йде про прийом цитостатиків і гормональних препаратів, які пригнічують власний імунітет, спрямований проти чужорідних тканин серця.
- Фізична активність. У перший місяць пацієнт повинен дотримуватися суворого обмежувальний режим, але повсякденна звичайна активність все-таки має бути присутня. Вже через пару місяців пацієнт може знову почати водити автомобіль, а ще через кілька може приступити до легких фізичних вправ (гімнастика, ходьба і ін).
- Живлення. Необхідно вести здоровий спосіб життя, повністю виключити вживання алкоголю, тютюнопаління та дотримуватися дієти з виключенням шкідливих продуктів харчування (жирне, смажене, копчене і т. Д).
- Захист від інфекцій. Пацієнту слід уникати відвідування людних місць в перші місяці після операції, уникати контакту з хворими на інфекційні захворювання в подальшому, ретельно мити руки перед їжею, вживати тільки кип`ячену воду і термічно добре оброблені продукти харчування. Це пов`язано з тим, що пригнічення імунітету може призвести до підвищення захворюваності бактеріальними, грибковими та вірусними захворюваннями після початку імуносупресивної терапії.
В цілому можна відзначити, що життя після операції, без сумніву, сильно змінюється, але і якість життя без задишки, серцебиття і набряків змінюється на краще.
Пересадка серця з позиції релігії
Раніше, коли трансплантологія тільки починала розвиватися, представники різних конфесій мали неоднозначну точку зору на пересадку серця. Зокрема, представники християнства вважали таку операцію НЕ богоугодною справою, адже фактично у людини забирають ще «живе» серце, а людина може вийти з коми навіть через кілька місяців (казуїстичні випадки в медицині). Однак, у зв`язку з тим, що медики чітко розрізняють поняття «кома» і «смерть мозку», в останні роки все більше священнослужителів говорять про те, що послужити після своєї смерті для порятунку іншої людського життя - справжнє призначення християнина, адже в основі цього вчення лежить поняття жертовності. А пожертвування своїм серцем - це чи не благо для іншої людини?
