Посттравматичний остеомієліт

посттравматичний остеомієліт - Це гнійне запалення кістки, викликане піогенними (виробляють гній) мікроорганізмами. Він виникає після отриманої травми і вражає всі елементи кістки: окістя, кістковий мозок, компактна речовина, а також розташовані поруч м`які тканини. Запалення починає розвиватися після попадання патогенних мікроорганізмів в кістковий мозок.

Сутність патологічного процесу при остеомієліті становить картина нагноєння, наявність Свищева ходів, секвестрів (відмерлих ділянок), відторгнення некротизованих тканин. Глибоким дистрофічних і запальних змін піддаються всі тканини ураженої області. Розвиток хвороби не залежить від того, настав зрощення перелому чи ні.

За статистикою, в половині випадків хвороба розвивається після відкритих переломів, рідше - після вогнепальних поранень. І лише в 3% випадків - в результаті хірургічних операцій.

Причини і особливості захворювання

Найпоширеніша причина остеомієліту - відкритий перелом кістки, що супроводжується:
сильним забрудненням рани;
обширним ураженням м`яких тканин, які оточують кістку;
несвоєчасної або недостатньо радикальною обробкою рани і перелому;
відсутністю дренажу для відтоку гнійного вмісту.
До розвитку хвороби може привести вогнепальне поранення. Особливості остеомієліту, що виникла з цієї причини:
Великі рани, які виходять далеко за межі ранового каналу. Відбувається масштабна руйнація тканин з відшаруванням окістя, роздроблення кісток, розривом нервів, м`язів і судин. У ранах, що забруднюються змішаної флорою, утворюється безліч кишень, заповнених омертвілими тканинами.
У раневом каналі виявляються вільні відламки кісток, які згодом некротизируются.
До остеомієліту призводить інфікування рани при операції, що може бути пов`язано з появою нових штамів бактерій, стійких до дії антибіотиків, або широким поширенням методу остеосинтезу (з`єднання кісткових уламків при переломах за допомогою різних конструкцій).

Фактори, що сприяють виникненню посттравматичного остеомієліту після операції:

виникнення корозії металоконструкцій (шпицевий остеомієліт при застосуванні скелетного витягування або при установці апарату Ілізарова),
осередки прихованих інфекцій в організмі хворого.

Остеомієліт після хірургічного втручання локалізується в області проведення операції, при цьому гнійний процес можна спостерігати по ходу металоконструкції (цвяха, пластини, штифта). Найбільш схильні до ризику розвитку остеомієліту кістки, погано захищені м`якими тканинами і розташовані близько до поверхні шкіри (передневнутреннюю бокова поверхня великогомілкової кістки, кістки стопи).

збудники інфекції

Запалення кістки викликають піогенні бактерії:

стафілококи - 60-80% всіх випадків;
стрептококи - 5-30% хворих;
змішана флора, неклостридіальні анаероби або грамнегативнімікроорганізми (синьогнійна паличка, протей і т.п.) - 10-15% випадків.

Група ризику

Ризику розвитку посттравматичного остеомієліту найбільш схильні пацієнти

зловживають алкоголем,
мають ослаблений імунітет,
які страждають серповидноклітинній анемією,
виснажені після гемодіалізу, променевої терапії і тривалих важких захворювань,
наркомани.

симптоми

Хронічний перебіг посттравматичного остеомієліту характеризується наступними ознаками:

підвищенням температури,
наростаючим лейкоцитозом, який виявляється при аналізі крові,
набряком, почервонінням, хворобливістю і виділенням гнійного вмісту в області поранення,
наявністю свищів - каналів, які прокладає собі назовні гній, що утворюється в результаті розпаду вогнища запалення. Ці канали виникають спонтанно, але не зникають, так як в глибині тканин залишається вогнище інфекції.

Гострий посттравматичний остеомієліт обумовлений крововтратою, важкими руйнуваннями в області перелому і зниженням захисних сил організму пацієнта. Він з`являється через 2-3 тижні після травми і характеризується:

Відео: Остеомієліт

ознаками загальної інтоксикації: слабкістю, підвищеною стомлюваністю, безсонням, відсутністю апетиту, разбитостью, ознобом;
сильними болями в пошкодженій області, збільшенням набряку тканин і рясними виділеннями з рани, а також наявністю сірого нальоту фібрину на ній;
підвищенням температури до 38-39 градусів;
вираженим лейкоцитозом (зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво), прискоренням ШОЕ і наростаючою анемією, виявленими при аналізі крові;
зниженням імунореактивності організму.

приховані симптоми

Вони визначаються на рентгенограмі не раніше, ніж через місяць з моменту початку хвороби.

У м`яких тканинах є порожнини з некротичними ділянками, млявими грануляціями, гнійним вмістом. Великий набряк, іноді флебіти і флегмони.
Кістковий мозок на кінцях уламків кісток заміщений сполучною тканиною.
Капсула щільна і також складається з сполучної тканини, інфільтрованной лейкоцитами.
Окістя фіброзно змінена, часто під нею можна побачити шорстку кістка.
М`язи, що оточують уражену кістку, склеротична (м`язові волокна заміщуються сполучною тканиною).
Облітерація судин (закриття їх просвіту).

діагностика

Поставити діагноз на ранніх стадіях можна тільки на підставі клінічних симптомів. При огляді береться до уваги стан м`яких тканин, рівень складності перелому, наявність і розташування свищів, амплітуда рухів в суглобах і величина укорочення кінцівки (якщо воно є).

Для визначення ступеня поширеності та інтенсивності запального процесу використовують такі методи:

Локальну термографію (реєстрація інфрачервоного випромінювання тіла людини у вигляді зображення температурних полів) і термометрію (вимірювання температури тіла за допомогою медичного термометра).
Теплобачення. Це дистанційний метод термодіагностики. Щодо збільшення інфрачервоного випромінювання можна встановити область, уражену запальним процесом.
Дослідження периферичного кровопостачання.
Сканування скелета із застосуванням пірофосфату, міченого технецием, і стронцію.
Загальний аналіз крові. Він виявляє лейкоцитоз (іноді), підвищення швидкості осідання лейкоцитів і рівня С-реактивного білка, що свідчить про поточний запаленні.
Посів виділень або фрагментів пошкоджених тканин. Це неточний метод, так як буває позитивним тільки в одній чверті випадків.
Рентгенограму. Вона не дає інформації про залучення в патологічний процес кісткової тканини і показує зміни тільки через місяць після початку хвороби. На рентгенівських знімках визначаються вогнища деструкції, остеопороз навколо металевих конструкцій, зазубринки уламків кістки, її омертвілі ділянки (секвестри).
Комп`ютерну томографію (КТ), яка необхідна при дослідженні великих кісток, суглобів, області тазу і хребта. Цей метод дозволяє уточнити поширеність некротизованих ділянок і деструктивних змін.
Фістулографія, вироблену всім пацієнтам з свищевой формою хвороби.

Відео: БАКТЕРІАЛЬНИЙ ПРОСТАТИТ

При виявленні трофічних змін (некроз, виразки і т.п.) проводиться дослідження кровообігу кінцівки: реовазографія (РВГ, оцінка інтенсивності кровотоку), ангіографія (рентген судин, виявляє місця їх звуження і закупорку), пульсоплетізмографія і ін.

лікування

Завдання терапії - усунути запалення, ліквідувати гнійний вогнище і підвищити опірність організму. Весь курс лікування посттравматичного остеомієліту проходить на тлі антибактеріальної терапії, яка проводиться з урахуванням виявленого збудника.

консервативне лікування

Проводиться на ранніх стадіях хвороби і включає антибактеріальну терапію і іммобілізацію кінцівки за допомогою гіпсу або витягнення.

До тих пір, поки вид мікроорганізмів, що викликали хворобу, не визначений, терапія повинна бути спрямована і на грамнегативні, і на грампозитивні бактерії. Для цього використовують антибіотики з широким спектром дії: нафциллин (пеніциліназу-стійкі напівсинтетичні пеніциліни), аміноглікозиди, ціпровлоксацін. Іноді застосовують антибіотики, які активні по відношенню до синьогнійної палички: цефалоспорини третього покоління (цепорин і цефалексин) і ванкоміцин.

Слід зазначити, що чутливість стафілокока, найбільш часто є збудником посттравматичного остеомієліту, до пеніциліну останнім часом помітно знизилася. Тому під час терапії необхідно проводити біологічний контроль стійкості штамів мікроорганізмів до різних препаратів для того, щоб вибрати більш ефективний.

Перші 1-2 місяці після постановки діагнозу антибіотики слід вводити внутрішньовенно. У разі відсутності сторонніх предметів, збереження повноцінного харчування тканин і хорошого кровообігу антибактеріальної терапії може бути досить для лікування гострої форми посттравматичного остеомієліту.

У разі скупчення гною під окістям робиться пункція і видаляється гній. Дослідження гнійного вмісту дозволяє скорегувати антибактеріальну терапію. В кістковий вогнище з допомогою голки вводиться Линкомицин і розведені з новокаїном напівсинтетичні пеніциліни (на 300-500 мл 0,25% розчину Новокаїну).

При відсутності очікуваного ефекту або в запущених формах остеомієліту показано хірургічне втручання. Приводом для операції також може бути наявність флегмони (розлитого гнійного запалення клітин, що не має меж) або порушення функції нирок.

хірургічне лікування

Проходить в кілька етапів:

Підготовка до операції. Її мета - попередити можливі ускладнення під час і після втручання хірурга. Тривалість етапу - 11-12 днів.

Перед операцією проводять обстеження, що дає найбільш повну інформацію про ураженої області (ступінь запалення і некротизации), що виявляє приховані вогнища інфекції. Це дозволяє хірургові вибрати оптимальний доступ до цікавить його зоні і визначити обсяг операції. Проводять сканування, рентгенографію, фістулографія в поєднанні з КТ, що допомагає з точністю визначити стан кісток і прилеглих до них м`яких тканин.

Одночасно призначають заходи, спрямовані на зміцнення організму: імунокоригуючою і дезінтоксикаційну терапію. Усуваються порушення обміну речовин і призначаються десенсибілізуючі препарати.

У комплексі передопераційної підготовки проводять санацію Свищева каналів, внутрішньокісткових порожнин, гнійних затекло. Свищі промивають розчинами хімічних антисептиків (гіпохлорит натрію, хлоргексидин, диоксидин і т.д.), протеолітичних ферментів. Промивання проводять кілька днів до тих пір, поки рідина не стане прозорою.

Загальна антибактеріальна терапія на цьому етапі лікування безглузда, так як порушення кровопостачання в некротизованих осередках обмежує проникнення препаратів в область запалення.

Операція включає:
Організацію адекватного доступу до зони, ураженої остеомієліт.
Видалення всіх відмерлих ділянок, сторонніх тіл і некротизированной частина кістки з використанням хімічних, механічних і фізичних засобів.
Вилучення металоконструкції (якщо причиною посттравматичного остеомієліту став остеосинтез). Її збереження можливо при локальному ураженні кістки. У разі якщо остеомієліт вражена область по ходу внутрішньокісткових штифтів, то їх видаляють, після чого монтують апарат Ілізарова.
Санацію кістки і м`яких тканин, яка передбачає видалення гнійних грануляцій (розтин всіх флегмон і абсцесів), введення антибіотиків внутрикостно і внутрішньовенно. З метою забезпечення відтоку гнійного вмісту встановлюють дренажі і виробляють безперервну аспірацію (відсмоктування) рідини. Потім пошкоджену область зрошують гарячим фізіологічним розчином, обробляють антибіотиками, нітрофурановие препаратами, а при необхідності - расфокусированним лазерним променем або ультразвуком.
Заповнення кісткового дефекту і пластичне закриття дефекту м`яких тканин. Для цього застосовується компресійний апаратний остеосинтез, який створює умови для зрощення уламків і закриття Свищева каналів. Якщо дефект кістки більше 3 см, то використовують білокальний компрессионно-дистракційний остеосинтез з переміщенням проміжного фрагмента і подовжує остеотомією.
Післяопераційний період. Проводиться антибактеріальна терапія не менше 3 тижнів. Пацієнтам з вираженою загальною інтоксикацією організму і великими вогнищами нагноєння вводять антибіотики внутриартериально і внутрішньовенно. Прооперована кінцівка мобілізують. Після операції призначають:
УВЧ-терапію. Починають з 4-5 дня після хірургічного втручання. Курс - 10-15 разів.
Електрофорез цинку, кальцію і йодистого калію.
Ультразвук в режимі сантиметрової терапії.
ЛФК. Показана після стихання болів. Надає загальнотонізуючі дію, добре стимулює кровообіг, що забезпечує клітинам достатнє харчування, відновлює функцію уражених ділянок опорно-рухового апарату і сприяє загальній адаптації м`язів.

Хворим після операції важливо стежити за своїм раціоном питани - є висококалорійну їжу з великим вмістом жирів, білків, вітамінів. Також призначають вітаміни групи B, C і P.

Метод гіпербаричної оксигенації

Він має на увазі насичення клітин киснем в спеціальних барокамерах. Метод використовується додатково до антибактеріальної терапії та оперативного втручання. Роблять цю процедуру з таких міркувань:

вона підвищує рівень кисню в інфікованої кістки пропорційно її кровопостачанню;
інфікована кістка гіпоксична (недостатньо кисню в тканинах), а це стан перешкоджає знищення патогенних мікроорганізмів лейкоцитами;
від кисню залежить транспорт аміноглікозидів через бактеріальну стінку, тому гіпербаричнаоксигенація збільшує силу дії антибіотиків.

Деякі фахівці вважають, що метод гіпербаричної оксигенації ефективно використовувати для лікування гострої форми посттравматичного остеомієліту хребта або кісток черепа. Таку думку викликано тим, що хірургічне та антибактеріальне лікування запалених зон цих кісткових структур не дає швидкого результату.

результат лікування

Результат лікування залежить від безлічі факторів: віку хворого, наявності фонових захворювань і супутніх травм, ступеня тяжкості остеомієліту, радикальності і своєчасності проведеного лікування. Крім повного одужання є інші варіанти результату:

поява помилкового суглоба або кісткового дефекту,
виникнення кутовий деформації або укорочення кінцівки,
освіту довго не загоюються свищів,
утруднення стабілізації перелому і консолідації уламків, викликане рухливістю фрагментів в області пошкодження, і поширення інфекції на розташовані поруч кістки.

Відео: "підлатати" себе за 270 гривень - прилад Херсон

При застарілих формах остеомієліту повне одужання може не настати через дистрофії кісток, порушення їх харчування (трофіки) і нестачі повноцінних м`яких тканин в зоні запаленого вогнища.

профілактика

Найефективніший метод лікування - превентивний. Необхідно проводити якісну первинну хірургічну обробку свіжої рани з видаленням всіх відмерлих тканин і чужорідних тіл, дренированием пошкодженої області і забезпеченням спокою кінцівки. Все це повинно супроводжуватися інтенсивної антибактеріальною терапією. Такі умови не дають можливості виникнення нагноєння м`яких тканин, від яких інфекція поширюється на кістки.