Переломи кісток

Переломи кісток - це часткове або повне порушення їх цілісності, що відбувається в результаті травми. При цьому навантаження, що надається на травмуються ділянку, перевищує його міцність. Осколки і відламки кісток ушкоджують прилеглі тканини: м`язи, сухожилля, фасції, судини і нерви.

Важкість стану пацієнта обумовлена кількістю пошкоджених кісток і їх розмірами. Наприклад, в результаті множинних переломів великих трубчастих кісток відбувається масивна крововтрата і розвивається травматичний шок. Після таких травм одужання займає кілька місяців.

Види переломів кісток

Класифікація переломів різноманітна. Це пов`язано з тим, що кожен конкретний випадок поєднує безліч факторів: характер пошкодження м`яких тканин, локалізацію травми, причини перелому, тип зміщення уламків, вид зламу і т.д.

Через виникнення

Травматичні переломи. Пошкодження структури кістки відбувається в результаті впливу зовнішньої сили, яка перевищує міцність певної ділянки скелета.
Патологічні переломи. Порушення цілісності кістки виникає при мінімальному зовнішньому впливі в зоні її патологічної перебудови в результаті поразки яким-небудь захворюванням (остеомієліт, пухлиною, остеопорозом, туберкульозом і т.д.). Перед такими переломами у пацієнта часто з`являється дискомфорт і біль в області пошкодженої ділянки скелета.

За цілісності шкірних покривів

Закриті переломи. При травмі не відбувається поранення тканин, проникаючого до місця перелому.
Відкриті (Неогнестрельние і вогнепальні) переломи. Супроводжуються пораненнями м`яких тканин, шкіри і повідомляються із зовнішнім середовищем. При таких пошкодженнях висока ймовірність великої крововтрати, інфікування і нагноєння тканин.

Відкриті переломи бувають первинними або вторинними. Якщо цілісність тканин над кісткою була порушена при навантаженні або ударі, то перелом вважається первинно-відкритим, при їх пошкодженні отломками кісток зсередини - вторинно відкритим.

Відео: ЛАМАЮТЬ КІСТКИ! (Переломи і рани) ЖЕСТЬ!

За локалізацією ушкодження

Епіфізарні (внутрішньосуглобові) переломи. Порушується структура кінцевих ділянок кістки і конфігурація суглоба з подальшим обмеженням його рухливості. Часто відбуваються вивихи і зміщення суглобових кінців кісток. У пацієнтів у віці до 23 років (до часу закінчення окостеніння епіфізарного хряща) нерідко зустрічається епіфізіоліз - перелом по лінії епіфізарного хряща з відривом епіфіза.
Метафізарний (навколосуглобових) переломи. Пошкоджується частина діафізу трубчастої кістки, яка прилягає до епіфізарного хряща. При таких переломах часто відбувається фіксоване взаємне зчеплення одного уламка кістки з іншим (вколоченние переломи) з утворенням ряду тріщин у вигляді спіральних, поздовжніх і променистих ліній. Окістя при цьому пошкоджується рідко, і, як правило, немає крепітації і зміщення.
Діафізарні переломи. Порушення цілісності подовженою середньої частини трубчастої кістки. Найбільш поширені.

У напрямку і формі перелому

Поперечні. Лінія перелому розташована перпендикулярно осі діафіза трубчастої кістки. При цьому поверхня перелому зазубрена і нерівна. Найчастіше виникають в результаті прямої травми.
Косі. Лінія перелому розташована під гострим кутом до осі кістки. Утворюються гострі кути, при цьому один уламок заходить за інший.
Поздовжні. Лінія перелому проходить паралельно довгою осі трубчастої кістки. Зустрічаються рідко і іноді є частиною близько або внутрішньосуглобовихпереломів (Т-образних).
Гвинтові (спіральні). При переломі відбувається обертання кісткових уламків, в результаті чого вони виявляються «поверненими» щодо свого нормального положення. Поверхня перелому має вигляд спіралі, де на одному уламку утворюється загострений край, а на іншому - відповідна йому западина.
Осколкові. Кость в ділянці пошкодження роздроблена на окремі шматки. Лінія перелому відсутня.
Поліфокальной. При переломі утворюється кілька великих кісткових фрагментів.
Роздроблені. Характеризуються великою кількістю дрібних осколків.
Компресійні. Немає чіткої лінії перелому. Кісткові уламки дрібні.
Вколоченние. Відламки при переломі розташовуються поза основної площини губчастої кістки або зміщуються проксимального по осі трубчастої кістки.

По механізму походження

Відривні переломи. Виникають в результаті сильних раптових м`язових скорочень. Відриваються ділянки кістки, до яких були прикріплені зв`язки, м`язи, сухожилля (при переломі п`яткової кістки, щиколоток і т.п.).
Переломи від стиснення і здавлення. Відбуваються в поперечному і поздовжньому до осі кістки напрямку. Довгі трубчасті кістки легше ушкоджуються при стисненні в поперечному напрямку. Якщо вони ламаються уздовж (як при падінні), то довша частина кістки (діафіз) впроваджується в навколосуглобових (метафиз) або суглобову (епіфіз) частина, при цьому відбувається їх сплющення (переломи великогомілкової кістки, шийки стегна і т.д.).

Схильні до здавлення також плоскі кістки і тіла хребців. Причому, при сильному впливі може відбутися не тільки сплющивание, а й повне роздроблення кістки.

Переломи від скручування (гвинтові, торзионная, спіральні). Порушення цілісності кістки відбувається далеко від точки прикладання сили при фіксованому положенні одного її кінця. При цьому гвинтоподібна лінія перелому може комбінуватися з іншими лініями, що йдуть під кутом і утворюють ромбоподібний уламок кістки. Найчастіше пошкоджуються великі трубчасті кістки (плече, великогомілкова кістка і стегно) при падінні під час катання на лижах, ковзанах і т.д.

Відео: Перелом плеснової кістки стопи. Хірургія.

За ступенем пошкодження

Повні переломи. Цілісність кістки порушена по всій її довжині. бувають:

Без зміщення. Відламки кісток втрачають свого первісного положення. Це відбувається через велику еластичності надокостніци (в основному у дітей до 15 років), яка залишається неушкодженою.
Зі зміщенням уламків кісток. Зсув відбувається під впливом сили, що викликала перелом, рефлекторного скорочення м`язів, ваги тіла при падінні. Також зміщення може бути наслідком неправильного підйому і перенесення пацієнта. Відламки зміщуються:
Під кутом, який залежить від напрямку руху уламків.
По довжині. Часто відбувається при переломах довгих кісток, коли один уламок ковзає уздовж іншого. Зсув призводить до вкорочення кінцівки або розбіжності уламків при вбиванні одного кінця кістки в інший.
Щодо один одного. Бічний зсув утворюється при розбіжності уламків кістки в сторони (при поперечних переломах).
По периферії. Один уламок кістки, частіше периферичний, повертається навколо свій осі.

Неповні переломи. Відбувається часткове порушення цілісності кістки двох видів:

Тріщини. Можуть бути поверхневими, наскрізними, множинними і поодинокими. Як правило, тріщини не захоплював всієї товщини кістки, тому що прилягають до поверхні кістки не розходяться між собою. Найчастіше утворюються в плоских кістках у вигляді ізольованого пошкодження (лопатка, кістки основи та склепіння черепа і т.п.).
Надлами. Часткові переломи кісток, що виникають як наслідок її насильницького згинання. Лінія зламу розташовується на опуклій стороні вигину.

За кількістю пошкоджень

Множинні переломи. Характеризуються пошкодженням однієї кістки в двох-трьох ділянках або порушенням цілісності різних кісток.
Ізольовані переломи. Порушення структури кістки в одній ділянці.

механізм перелому

При виявленні механізму порушення цілісності кістки враховуються її властивості - крихкість і пружність. Міцність кістки при надрізі 680 кг / кв. см, на розтягнення - 150 кг / кв. см, а її розривне подовження - 20-25%. При цьому трубчасті кістки більш стійкі до навантаження уздовж своєї осі, а губчаті - більш тендітні, але однаково стійкі до навантаженнями в усіх напрямках.

В основі механізму перелому лежать закони механіки, за якими молекули кістки при травмі наближаються одна до одної (компресійний перелом), пересуваються поруч один з одним (спіральний або гвинтоподібний перелом) або видаляються (відривний перелом). Ступінь руйнування кістки залежить від тривалості і швидкості впливу зовнішнього фактора, а також від напрямку його сили. виділяють:

Прямий вплив. Викликає серйозні переломи і передбачає різке, енергійне вплив на кістку. включає:
Стиснення, при якому кістки стискаються разом.
Розколювання. Уламок кістки вганяють у суглоб або в інший уламок.
Розчавлювання - розлом кісток на шматки.
Непряма дія передбачає:
Зрізання. Пошкоджується частина кістки, розташована нижче або вище місця впливу.
Кутову силу, яка ламає кістку під певним кутом.
Скручування, сильно деформує кістка.

симптоми

При неповних переломах з`являються:

сильна хворобливість по лінії зламу при пальпації,
порушення функції ділянки скелета.

Повні переломи мають наступні ознаки:

Біль. Ступінь вираженості больових відчуттів залежить від характеру пошкодження кістки і оточуючих її тканин, а також від локалізації перелому. Якщо травма супроводжується шоком або пошкодженням периферичних нервових стовбурів, які пов`язують уражену область з центральною нервовою системою, то біль може бути виражена слабо або повністю відсутні. Сильні больові відчуття супроводжують перелом, при якому відламки кістки мають гострі краї, що травмують прилеглі нерви і тканини.

Пальпація, активні і пасивні рухи призводять до посилення болю.

Даний симптом не має вирішального значення при діагностиці, так як з`являється при тріщинах, ударах, розтягненнях і т.д.

Кровотеча. При закритих переломах утворюється гематома, яка часто з`являється не відразу. Вона може пульсувати, що свідчить про подальше внутрішню кровотечу. При відкритих переломах кров витікає з рани, в якій іноді видно кісткові уламки.
Дефигурация пошкодженої ділянки. Зміна розмірів, положення і контурів анатомічного рельєфу ураженої ділянки буває виражено в різній мірі. При збитих, поднадкостнічний або вбитих переломах симптом дефігураціі виражений слабо. При повних переломах зміни легко виявляються, так як відбувається значне зміщення відламків, рефлекторне скорочення м`язів і крововилив в тканини з розвитком набряку (наприклад, перелом стегнової кістки супроводжується укороченням і викривленням кінцівки і збільшенням обсягу стегна).
Порушення функції. Наявність симптому залежить від локалізації і характеру пошкодження. Повні переломи супроводжуються випаданням функції (при переломі ноги неможливо використовувати пошкоджену кінцівку для пересування). Неповні переломи, а також порушення цілісності зовнішнього бугра клубової кістки, ребер, фалангових кісток, укладених в рогову капсулу, характеризуються слабо вираженим порушенням функції.
Кісткова крепітація (хрусткий звук). Виявляється при визначенні рухливості кістки, коли кісткові уламки, стикаються один з одним, викликають тертя. На першій стадії симптом яскраво виражений, але в міру розвитку кісткової мозолі зникає. Якщо між уламками знаходяться об`ємні кров`яні згустки або м`які тканини, то крепітація відсутня спочатку.
Рухливість кістки поза суглобів. Симптом з`являється тільки при повних переломах і виявляється в такий спосіб: треба захопити руками обидва уламка вище і нижче місця пошкодження, потім зробити розгинальні, згинальні і обертальні рухи кістки. Рухливість яскраво виражена при діафізарних переломах трубчастих довгих кісток і важко встановлюється при порушенні цілісності ребер, коротких кісток, внутрішньосуглобових і навколосуглобових переломах.

причини

Високоенергетичне зовнішній вплив на ділянку скелета здорової людини. Виникає при падінні з висоти, дорожньо-транспортних пригодах, сильних ударах і т.д.
Структурні аномалії кістки, що виникли в результаті захворювань (остеомаляції, хвороби Педжета, паратиреоїдного остеодистрофії, кісткових метастазів і ін.).
Внутрішньоутробні патологічні зміни кісток дитини, що виникають через неправильне харчування матері.

діагностика

Діагноз ставиться на підставі абсолютних ознак перелому: крепитации, патологічної рухливості, неприродного положення кінцівки і видимих в рані кісткових уламків. Підтверджує діагноз рентгенографія, що дозволяє встановити вид перелому і положення уламків кісток.

Знімок кістки робиться в двох проекціях - бічний і прямий. На ньому має бути зображено 2 суглоба, розташовані проксимальніше (ближче до центру) і дистальної (далі) місця ураження.

лікування

Перша допомога

Спрямована на запобігання зсуву уламків кісток, пошкодження м`яких тканин, інфікування рани, розвитку травматичного шоку і масивної крововтрати. Необхідні дії:

Иммобилизовать пошкоджену ділянку скелета, використовуючи шину, захоплюючу суглоби вище і нижче місця пошкодження.
Зупинити кровотечу за допомогою джгута і накласти на рану стерильну пов`язку.
Дати знеболюючий засіб: анальгін або промедол.
Доставити потерпілого в травмпункт. При множинних переломах і травмах хребта пересувати хворого до приїзду швидкої допомоги не рекомендується.

консервативне лікування

Іммобілізація. Використання гіпсових пов`язок після закритої репозиції перелому або без неї (якщо немає зсуву). Гіпс повинен охоплювати 2 суглоба: один, розташований проксимальніше місця перелому, а інший - дистальної.

Кінцівка при накладенні гіпсу повинна знаходитися в фізіологічно правильному положенні. Її дистальні частини (наприклад, пальці при переломі кінцівки) повинні бути відкритими для можливості визначення набряку і запобігання порушенню трофіки тканин.

Тракция. Використання скелетного, манжеточной, клейового або ліпкопластирного витягнення. Цей метод допомагає нейтралізувати дію м`язових пластів, які кріпляться до кісткових уламків, запобігти їх зміщення і створити умови для регенерації кісткової тканини.

Найбільший ефект дає скелетневитягування. Вантаж, прикріплений до спиці, яка проведена через кістку, забезпечує підтримку кісткових уламків в положенні, оптимальному для відновлення тканини. Недолік - вимушена іммобілізація пацієнта, що призводить до погіршення його загального стану. Решта методи витягнення застосовуються рідко через низьку ефективність.

Функціональні методи. Припускають відсутність іммобілізації або мінімальне знерухомлення пошкодженої ділянки і зводяться до забезпечення йому спокою. Застосовуються при тріщинах в трубчастих кістках і переломах невеликих кісток.

оперативне лікування

Необхідно при переломах щелепи (установка апарату зовнішньої фіксації), відновленні губчастих кісток (звід черепа), зайве утворення кісткової мозолі і т.д. Використовуються методи:

Відкрита репозиція. Кісткові уламки зіставляються один з одним, фіксуються скобами, штифтами або пластинами.
Закрита репозиція і фіксація уламків кістки пластинами або спицями, проведеними через шкіру.
Компресійно-дистракційний остеосинтез: фіксація уламків за допомогою апарату Ілізарова.
Малоінвазивний металлоостеосинтез. Передбачає закріплення уламків за допомогою пластини, встановленої під шкірою і зафіксованої в кістках гвинтами.

Можлива повторна репозиція при неправильному зрощенні перелому. Кость повторно руйнується, а відламки зіставляються і фіксуються в правильному положенні.

В післяопераційному періоді місце перелому иммобилизуют. Терміни відновлення - від декількох тижнів до декількох місяців. У разі якщо відновлення кістки не відбувається, і формується несправжній суглоб (стійка ненормальна рухливість у місці перелому), застосовують методи ендопротезування (заміна елементів опорно-рухового апарату імплантатами). Після зняття гіпсу приступають до реабілітаційної терапії.

Додаткові методи лікування

Масаж. Призначається на 10-45 день після перелому. Прискорює процес утворення кісткової мозолі, покращує кровообіг і живлення тканин, перешкоджає атрофії м`язів.
СРМ-терапія. Пасивна розробка суглобів (без участі м`язів) за допомогою спеціально налаштованого механічного пристрою.
Лікувальна гімнастика. У перші 10 днів робляться вправи для неушкоджених суглобів і кінцівок. Вони запобігають м`язову слабкість і виникнення тугорухливості суглобів.

Після зняття гіпсу ЛФК допомагає відновити рухливість пошкоджених суглобів і силу м`язів.

Навантаження рекомендується збільшувати поступово, завершуючи реабілітацію активної гімнастикою, що допомагає нейтралізувати наслідки перелому.

Фізіотерапія. Показані процедури, які знімають біль, зменшують набряклість, сприяють розсмоктуванню гематоми і прискорюють відновні процеси в кістки: електротерапія, ультрафіолетове опромінення, електрофорез брому, опромінення лампою Мініна.

Як зростаються кістки

Вироблять 4 стадії:

Аутоліз. Розвиток набряку, активна міграція лейкоцитів (остеокластів) в область пошкодження. Максимально виражений на 3-4 день після травми, потім стихає.
Диференціація і поліфераціі. Розмноження клітин кісткової тканини і вироблення мінеральної частини кістки. У деяких випадках спочатку утворюється хрящова тканина, яка згодом минерализуется і перетворюється в кісткову.
Перебудова кісткової тканини. Кровопостачання кістки відновлюється і з кісткових балок утворюється компактне речовина.
Повне відновлення кістковомозкового каналу, орієнтація кісткових балок відповідно до ліній навантаження, освіту окістя, відновлення функцій пошкодженої кістки.

На місці перелому утворюється мозоль, яка з часом зменшується, змінюючи свою форму стосовно функції пошкодженої ділянки скелета. Виділяють наступні види мозолів:

інтермедіальних (розташовується між уламками кістки і не змінює її профіль);
периостальная (потовщення уздовж лінії перелому);
параоссальной (оточує кістку великим виступом, спотворюючи її структуру і форму);
ендоостальная (мозоль всередині кістки, товщина якої іноді може зменшуватися).

ускладнення

Виникають при пошкодженні оточують кістку органів і тканин (при переломі або мобілізації пошкодженої частини скелета під час надання першої допомоги, транспортування хворого), неправильному положенні уламків (наслідок недостатньої фіксації уламків, некоректно зробленої репозиції або її відсутності), тривалої іммобілізації. Остання причина призводить до порушення кровообігу, появи набряків і тромбів, розвитку тугорухливості суглоба, атрофії м`язів і кісток, зрощенню сухожиль, появі пролежнів, виникненню застійних явищ в легенях (пневмонія).

Ускладнення можна об`єднати в 3 групи:

Статичні порушення кінцівки (неправильне зрощення або його відсутність, деформація, вкорочення, розвиток помилкового суглоба і т.д.). Призводять до розладу кровообігу, так як кісткова мозоль може здавлювати або пошкоджувати великі судини, нервові стовбури. В результаті порушується живлення тканин, розвиваються сильні болі і паралічі.
Розлади з боку нервів, судин, м`яких тканин. Так перелом ребер може супроводжуватися пошкодженням плеври, черепа - мозкових оболонок, ключиці - нервово-судинного пучка, хребта - спинного мозку, кісток таза - прямої кишки і сечового міхура. При переломі кінцівки є ризик розвитку ціанозу, аневризми, тромбів, які призводять до розвитку гангрени, паралічу і т.д. Такі ускладнення часто загрожують життю пацієнта.
Загальна або місцева інфекція, занесена в погано оброблену рану, яка утворилася в результаті відкритого перелому. Інфікування може відбутися і при недотриманні правил асептики під час хірургічного втручання. Це ускладнення призводить до розвитку гнійного процесу в кістковій тканині і інвалідності пацієнта.

До ускладнень переломів також відносять жирову емболію, при якій в крові з`являються деземульгірованние краплі вільного жиру. Існує кілька форм цієї хвороби (легенева, генералізована і мозкова), що супроводжуються дихальною або мозкової недостатністю. Хвороба часто виникає після застосування методу Металоостеосинтез, а також при переломах великих трубчастих кісток.