Плеврит: етапи і методи діагностики

Плеврит - запалення листів плеври, на перший погляд, нескладне захворювання служить явною ознакою серйозних і навіть підступних хвороб, як онкологія. Тому що відноситься переважно до вторинних поразок, внаслідок структурних і функціональних порушень в оточуючих органах. Протікає у формі сухого (фібринозного) і ексудативного (випітного) плевритів.

зміст:

• Класифікація плевритів - причини виникнення
• Опитування і фізикальні дані - основа вірного діагнозу
• Які лабораторні аналізи необхідні для діагностики плевриту?
• Діагностичні можливості неінвазивних методів дослідження
• Інвазивні методи - поєднання діагностики та лікування

Класифікація плевритів - причини виникнення

З причин виникнення діляться на:

плеврити інфекційного походження, виникають в результаті проникнення збудника між листів плеври (контактним шляхом, через лімфу та кров):

• бактеріальні (туберкульоз, бактеріальне запалення легенів (пневмонія), сифіліс, бруцельоз, туляремія)
• вірусні та рикетсіозні (атипова вірусна пневмонія, орнітоз, Ку-лихоманка)
• грибкові (кокцидіомікоз, бластомікоз, кандидомікоз)
• протозойні (амебіаз)
• гельмінтні (ехінокок, трематоди).

плеврити неінфекційні, внаслідок патологічних процесів в інших органах:

• хвороби серця
• онкологічні процеси
• порушення функції нирок
• хвороби шлунково-кишкового тракту (цироз печінки, панкреатит, аліментарна дистрофія)
• аутоімунні хвороби сполучної тканини
• патологія крові (тромбоцитопенія, лейкози)
• ателектаз легенів
• фіброма яєчників (синдром Мейгса)

Опитування і фізикальні дані - основа вірного діагнозу

Сукупність характерних скарг хворого становить основні симптоми, вони будуть відрізнятися при різних формах плевриту:

Сухий плеврит проявляється інтенсивної, колючої, частіше, односторонньої болем в зоні ураженої легені, пов`язаної зі зміною положення тіла-при кашлі, чханні, максимально глибокому вдиху і русі в протилежну сторону вона посилюється- лежачи на хворому боці біль уменьшается- дихання поверхневе. Можливо підвищена температура, пітливість, слабкість, втрата апетиту.

Для ексудативного плевриту властива тяжкість в грудній порожнині, задишка, кашель, ціаноз. Біль присутній при карціноматозних ураженні плеври. Ознаками гнійного плевриту служать фебрильная (38 ° С і вище) температура, біль при диханні, симптоми загального нездужання, виражена пітливість і озноб.

Збір анамнезу хвороби відноситься до важливого діагностичного етапу, в зв`язку з вторинним характером плевритів. Лікар ретельно розпитує пацієнта:

де проживає і працює пацієнт (для виключення зараження грибками, рикетсіями і вірусами в ході особистої та професійної діяльності);

особливості харчування (виключити протозойні інфекції та гельмінтози);

про контакти з хворими людьми (туберкульоз, сифіліс) і перенесені інфекційні захворювання в минулому;

скарги і можливі нездужання з боку серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, нирок, крові, яєчників (для жінок), сполучної тканини.

Фізикальні дані включають огляд хворого, пальпацію, перкусію і аускультацію.

У хворого з сухим плевритом при огляді видно асиметрія грудної клітки при диханні, а у пацієнта з ексудативним плевритом - зниження екскурсії грудної клітки при диханні і розширення міжреберних проміжків на ураженій стороні.

Сухий плеврит пальпаторно виявляють за шумом тертя плеври і порушенням голосового тремтіння, болі в трапецієподібних і грудних м`язах характерні для апикальной локалізації сухого плевриту.

Звук при перкусії (при постукуванні) може залишатися без змін у хворого з сухим плевритом. Ексудативнийплеврит проявляється притупленим або тупим звуком, верхня лінія якого має назву Соколова-Еллісса-Дамуазо.

Аускультація (вислуховування) хворого з сухим плевритом виявляє шум тертя плеври, однаковий на вдиху, видиху і підніманні і опусканні грудної клітки без вдихання повітря, зберігається після кашлю (на противагу вологі хрипи при пневмонії). Ексудативнийплеврит - ослаблене (над ділянкою випоту) і бронхіальна подих (над здавленою легеневою тканиною, вище ексудату).

На початковому етапі, після детального опитування хворого, враховуючи локалізацію болю (де болить?), Її іррадіацію (куди поширюється?) І дані фізикального обстеження, у лікаря формується думка про форму плевриту, його природі (інфекційний або неінфекційний). Ці знання допоможуть в призначенні наступних лабораторних та інструментальних методів дослідження і постановки правильного діагнозу.

Які лабораторні аналізи необхідні для діагностики плевриту?

Загальний аналіз крові при плевритах запального походження характеризуються лейкоцитозом, зрушенням вліво лейкоцитарної формули, іноді анемією, зростанням ШОЕ і властивими для туберкульозного ураження моноцитозом і еозинопенією.

В аналізі сечі можна визначити незначна кількість білка, зустрічаються еритроцити і клітини епітелію.

Біохімічний аналіз крові виявляє підвищення рівня сіалових кислот і фібриногену в поєднанні нормального кількості загального білка. Можливе зниження рівня альбуміну та зростання глобулінів у гострій фазі захворювання. З огляду на скарги і стан хворого, визначають рівні глюкози, холестерину, ревмо-фактор, печінкові проби.

При можливої туберкульозну природу плевриту призначають пробу Манту - специфічна внутрішкірна проба на чутливість до мікобактерій туберкульозу.

Для виключення сифілісу проводять аналіз крові на RW (реакція Вассермана).

Отримані результати лабораторних аналізів допомагають визначити причину (етіологічний фактор) виникнення плевриту і правильно підібрати інструментальні методи дослідження.

Діагностичні можливості неінвазивних методів дослідження

За допомогою інструментальних методів визначають область (маштаби) ураження і характер запального процесу.

До неінвазивним методам дослідження ставляться рентгенологічні, УЗД, ЕКГ, ФЗД.

Рентгенологічні методи:

1. рентгеноскопія - найпоширеніша і обов`язкова до проведення, показує присутність в порожнині плеври рідини, по типу однорідного затемнення з чіткою і косорасположеной лінією зверху. Коли рідини трохи, візуально проявляється потовщенням реберного краю, в разі масивного ураження, середостіння пересувається в здорову сторону. Надає можливість побачити рух рідини при вільному плевральном випоті внаслідок зміни положення тіла і дихання пацієнта. Сухий плеврит проявляється: діафрагмальний купол високо розташований, відстає при максимальному вдиху, нижні межі легень не мають відповідної рухливості, ущільнені.
2. рентгенографія - проводитися в 2 проекціях: оглядова в прямій проекції може пропустити захворювання з об`ємом рідини до 300 мл. Латерограмма (лежачи пацієнта на боці) дозволяє визначити наявність випоту до 100 мл і відрізнити його від спайок, раніше перенесених запальних процесів.
3. рентгенівська комп`ютерна томографія - характеризується високою діагностичною цінністю: якісно визначає стан легеневої тканини (паренхіми), середостіння, плевральної порожнини і самої плеври, вже на початковій стадії хвороби виявляє наявність випоту. Використання контрасту допомагає виявити осумкований плеврит з локальними випотами, провести диференціацію з ураженням тканини легенів, визначити характер новоутворень плеври. Вузлуваті з розбіжними колами потовщення плеври свідчать про злоякісному характер змін.
4. Бронхографія - контрастний метод дослідження порожнини бронхів, застосовується з метою диференціальної діагностики для виявлення онкопроцес в бронхах.
5. Ультразвукове дослідження - дозволяє виявити незначну кількість плевральної рідини (5 мл), відрізнити його від потовщення і фіброзу плеври, виявити прихований діафрагмальний купол під випотом, досить інформативний і зручний метод для проведення пункції, біопсії і використання дренажу.
6. ЕКГ (електрокардіографія) - з метою диференціації плевриту з лівого боку і інфаркту міокарда, враховуючи можливе зміщення органів середостіння і осі серця при масивних плевритах і спайках.
7. ФЗД (функція зовнішнього дихання) - життєва ємкість легень (ЖЕЛ) знижена за рахунок рестриктивних порушень плеври.

Перераховані вище методи неінвазивної діагностики мають свої переваги і недоліки. З огляду на їх, потрібно грамотно скористатися наявними можливостями методу при різних формах плевритів. Так, рентгеноскопія грає основну роль для діагностики ексудативних плевритів. При необхідності потрібно поєднувати застосування рентгенологічних з іншими дослідженнями для підвищення діагностичної точності методу.

Інвазивні методи - поєднання діагностики та лікування

До інвазивних методів діагностики ставитися плевральна пункція торакоскопия.

Плевральна пункція: маніпуляція полягає в проколі грудної клітини і плеври з метою діагностики та лікування. Перед процедурою проводиться моральний настрій пацієнта і премедикація (підготовка до анестезії). В ході її проведення хворий сидить, спиною до лікаря, руки на столі, у важких випадках - допускається в лежачому положенні. У стерильних умовах, дотримуючись правил асептики, спочатку дезінфікують місце передбачуваного проколу йодом і хлоргексидином і висушують його серветкою. Шкіру знеболюють 0,5% розчином новокаїну. Шприц з`єднують з тонкою голкою для пункції за допомогою гумової трубки з затискачем, він не допустить проникнення повітря в порожнину плеври. Доктор здійснює прокол в сьомому-восьмому міжреберному проміжку по верхньому краю ребра (виключає пошкодження нерва) з метою витягти накопичилася рідина. Наповнює шприц повільно, випіт переносить в стерильний посуд для подальшого дослідження. Шкіру навколо рани стискають, дезінфікують і заклеюють. Щоб попередити розвиток ускладнень, пацієнт добу перебуває під наглядом медперсоналу.

Досліджують отриману рідину, вивчаючи біохімію, цитологію і флору.

Візуально можна відрізнити прозорий жовтуватого кольору транссудат (випіт невоспалительной застійної природи) і такі різновиди запального ексудату:

• Серозний - схожий на транссудат, прозорий і без запаху;
• Гнійної - густий, каламутний від сіруватого до жовто-зеленого, в основному без запаху, тільки смердючий при гангрени;
• Геморагічний - колір від злегка рожевого до інтенсивно бурого, що залежить від кількості і терміну проникнення крові в плевральну порожнину, містить червоні кров`яні тільця (еритроцити) зі змінами та незміненій структури, відповідають онкологічним процесам плеври і легенів, туберкульозним і травматичним поразки плеври, рідко пневмоній ;
• Хілезний - молокоподібною з великою кількістю жиру, пов`язаний з порушенням циркуляції лімфи в грудному протоці через новоутворення, збільшених лімфовузлів, або її розриву;
• Холестериновий - від насичено-жовтого до коричневого, досить густий, свідчить про давні локалізованих процесах.

При біохімічному дослідженні:

• у транссудатів виявляються невеликі кількості білка до 25 г / л і відповідно щільність в межах 1,002-1,015;
• для ексудатів притаманний високий рівень білка 30 г / л (для гнійних до 70 г / л), відносна щільність 1,015 і вище, позитивна проба Рівальта;
• кількість глюкози до 3 ммоль / л визначається при туберкульозі, злоякісних новоутвореннях, порушення цілісності стравоходу, запаленні легенів, аутоімунних захворюваннях (ревматоїдний артрит, рання стадія плевриту при вовчаку);
• високий рівень амілази зустрічається випотах в слідстві панкреатиту, розриву стравоходу, аденокарциноми легені (рідко);
• ревматоїдний (ревматоїдний артрит) і антінуклерний фактор (системний червоний вовчак) можна виявити імунологічними методами.

Мікробіологічне (цитологічне) дослідження проводять:

• нативних (незабарвлених) мазків для вивчення якісного і кількісного складу клітин (еритроцити, лімфоцити, пухлинні клітини, жирові краплі, холестерин та ін.);
• забарвлених мазків для визначення процентного співвідношення лімфоцитів окремих видів, детального вивчення будови клітин. Наявність еозинофілів характерно для алергічних процесів в легенях і плеврі, а мезотелий виявляються в початковій стадії запаленої реакції і при новоутвореннях (мезотеліома).

Вивчення плевральної рідини на наявність флори дозволяє ідентифікувати збудник хвороби і виявити його антибіотикорезистентності (чутливість).

Торакоскопия - сучасний інвазивний ендоскопічний спосіб діагностики і лікування. Здійснюється маніпуляція під наркозом лежачи хворим боком догори, телескоп вводять в 4,5 міжреберному проміжку по середній аксилярній лінії для найбільш повного обстеження. Застосування фіброскопа дозволяє оглянути грудну порожнину, стан легкого і плеври, відібрати біоптати (матеріал для дослідження) з усіх підозрілих на патологічні зміни місць. З лікувальною метою застосовується для евакуації плеврального випоту, руйнування і припікання спайок, плевральних поразок при пневмотораксі і новоутвореннях. До переваг в порівнянні з відкритою операцією на органах грудної порожнини відноситься менша травматичність, менша болючість, рідше виникають ускладнення (спайки), пацієнт швидше одужує після проведеної маніпуляції.

Завдяки інвазивних методів дослідження (плевральної пункції і торакоскопии) можна отримати якісний матеріал для вивчення і постановки правильного діагнозу з розшифровкою причини хвороби (встановлення етіологічного фактора). Також поліпшити стан пацієнта шляхом евакуації плевральної рідини.

Дізнайтеся про плевриті з відео докладніше.

Таким чином, для діагностики плевриту важливо дотримуватися етапності в проведенні досліджень. Слід сумлінно здійснити клінічне обстеження хворого з застосуванням навичок доктора (опитування і фізикальні дані). Другий етап - використання доступних в медицині сучасних інструментальних методів діагностики і їх поєднання з лабораторними дослідженнями допоможе діагностувати плеврит, розшифровуючи його причину, що забезпечить якісне лікування і одужання хворого.