Травма печінки

Травма печінки - це серйозна і важка проблема хірургії. За статистикою, їх частота коливається в межах від 20 до 30%. Причому переважаючими є різана-колоті (до 70%), на другому місці знаходяться закриті (до 50%), а на третьому - вогнепальні, які не перевищують 7%.

Причини, за якими може настати травматичне ушкодження печінки, різноманітні. Вони включають в себе наступні фактори:

Падіння з висоти
Удари в праве підребер`я
вогнепальні поранення
Удари ножем і іншими гострими предметами
Спонтанні розриви у вагітних. Найчастіше вони відбуваються на висоті артеріального тиску і розцінюються як важке проявлення гестозу (акушерського ускладнення)
Дорожньо-транспортні пригоди
Травма в процесі пологів, особливо при наданні допомоги по Крістелеру (натиснення на дно матки)
Хронічні захворювання печінки, в тому числі і її кістозні пошкодження
малярія
сифіліс
Черевний тиф
Розрив аневризматического розширення печінкової артерії.

Залежно від дії причинного фактора визначаються домінуючий патогенетичний механізм, який відбивається на тяжкості стану пацієнта:

Освіта гематоми в товщі печінки
Излитие вільної крові в черевну порожнину з розвитком перитоніту
Попадання жовчі в черевну порожнину (жовчний перитоніт є найбільш агресивних серед інших різновидів даного ускладнення)
Розвиток запального процесу в місцях проникнення ранить предмета в черевну порожнину
Освіта кісти через 10-15 діб після пошкодження, а також її можливе нагноєння
Печінкова недостатність на тлі загибелі клітин.

Травма печінки може зустрічатися і у новонароджених дітей. Привертають до цього такі умови:

Клінічне невідповідність між розмірами дитини і тазом матері
Необхідність проведення реанімації, коли дитина народжується в стані асфіксії.

Класифікація

Травми печінки можуть бути класифіковані за кількома критеріями.

Фіброзна оболонка печінки не пошкоджена - це два види пошкоджень:
гематоми, що локалізуються під капсулою печінки
гематоми, розташовані в центрі печінки
Фіброзна оболонка печінки пошкоджена
тріщини (це або одна тріщина, або кілька)
розриви, які можуть бути самостійним пошкодженням чи поєднуватися з тріщинами
розтрощення печінки або поділ її на окремі функціонально неповноцінні фрагменти
травми печінки, які поєднуються з пошкодженням жовчних проток великого діаметра або з пошкодженням безпосередньо жовчного міхура
самостійне пошкодження елементів жовчовивідної системи, коли печінку залишається практично інтактною.

Пошкодження жовчного міхура може бути трьох видів:

розрив міхура
відрив його від печінки
поєднаний розрив і відрив.

Відкриті травми печінки

Домінуючими ознаками в клінічній картині травм печінки, як відкритих, так і закритих є кровотеча. В його основі - неможливість нормального скорочення печінкової паренхіми, тому просвіт судин залишається постійно зяючим. Також в основі масивних кровотеч - це постійний рух печінки, що відбувається при зміні положення діафрагми під час акту дихання, відсутність венозних клапанів, які можуть блокувати патологічне витікання крові. Жовч має ще й властивість зменшувати згортання здатність крові, що є додатковим фактором масивності кровотечі.

У клініці відкритих травм печінки також домінуючим є симптоматика шоку, причому не тільки геморагічного, але і больового. Його ознаками є:

виражена слабкість
блідість шкіри
холодний піт
прискорене дихання
запаморочення
порушення свідомості, в тому числі і його втрата
спрага
холодні руки
частий пульс
низький артеріальний тиск.

Перша фаза шоку характеризується збудженим стан пацієнта, на зміну якого приходить торпидная фаза (свідомість людини стає пригніченим). Якщо людина переходить в цю фазу, то прогноз для нього не дуже сприятливий, так як вивести його з такого стану досить важко.

Клінічна симптоматика больового шоку стає більш вираженою при поєднанні травми печінки з такими станами, як:

перелом тазових кісток
перелом ребер
перелом рук або ніг
розрив легені та інші його пошкодження.

Для оцінки загального стану пацієнта з відкритою травмою печінки і розвинувся на цьому тлі шоком виділяють три його ступеня. При першого ступеня тиск тримається в межах нормативних значень. Для другої характерний рівень систолічного артеріального тиску менше 80 мм рт.ст., який нормалізується після внутрішньовенного введення рідин. Відмінністю третього ступеня є неможливість нормалізувати низький тиск після заповнення судинного русла.

Біль у правому підребер`ї, яка відповідає місцю ушкодження, обумовлена роздратуванням нервових закінчень, локалізованих в очеревині. Її ознаками є:

іррадіація вгору або вниз в залежності від локалізації рани
посилення при диханні
посилення при повороті з правого на лівий бік, так як накопичується кров переміщається в іншу половину черевної порожнини.

У деяких пацієнтів може відмічатися симптом «ваньки-встаньки». Він полягає в тому, що пацієнт з одного положення досить швидко переходить в інше. Завдання такого швидкого переміщення - це зменшення вираженості больових відчуттів.

Як поставити діагноз травми печінки (відкритої або закритої)? Це дуже актуальне питання, яке з одного боку простий, а з іншого - досить складний. Основними рекомендованими методами діагностики є:

огляд живота для виявлення місця поранення
пальпація живота
перкусія (вистукування), яка може виявити притуплення звуку в пологих місцях
загальноклінічний аналіз крові - зниження рівня гемоглобіну і кількості еритроцитів, обумовлене крововтратою. Також через деякий час після отримання травми відбувається підвищення кількості лейкоцитів, пов`язане з розвитком запальної реакції
біохімічний аналіз крові - виявляється підвищений вміст білірубіну, характерне для синдрому жовтяниці, а також підвищений рівень печінкових ферментів (пов`язаний з пошкодженням печінкової паренхіми)
ультразвукове дослідження
лапароцентез і лапароскопія
ангіографія - введення контрасту в судинне русло і проведення мери рентгенологічних знімків. Але це дослідження можна застосовувати тільки після 24 годин з моменту отримання травми. Важливим критерієм є проникнення контрасту в жовчну систему, що добре візуалізується на рентгенограмі
сканування печінки з радіоактивними ізотопами.

Закриті травми печінки

Біль - це важливий клінічний ознака для закритих травм печінки. Інтенсивність її значна, при цьому спостерігається посилення больового синдрому під час дихальних рухів, коли листки очеревини труться одна об одну. Але в деяких випадках пацієнти можуть її не відчувати. Біль локалізується в правому підребер`ї, при цьому вона віддає в праву руку і праву лопаткову область. Якщо ж пошкодження в основному зачіпає нижню поверхню печінки, то біль віддає в пупок.

Закриті травми печінки можуть проявлятися жовтяницею. Цей симптом є не раннім, а виникає через кілька днів після пошкодження. Жовтяниця включає в себе наступні ознаки:

жовтушність шкіри
жовте забарвлення слизових оболонок
свербіж шкіри
зміна кольору калу і сечі.

Напруженість передньої стінки живота визначається при пальпації. В основі даної ознаки знаходиться роздратування очеревини утворюється гематомою. При відкритих пошкодженнях м`язова напруженість пов`язана з наявністю рани, навколо якої розвивається запальний процес. У дітей цей показник в порівнянні з дорослими з`являється пізніше, що може призводити до різних діагностичних помилок, особливо при закритих травмах печінки.

Якщо лікування травматичного пошкодження печінки запізнюється, то можливий розвиток цілого ряду ускладнень. Вони можуть відрізнятися при відкритих і закритих травмах. Основними видами є:

розрив гематоми, локалізованої під капсулою печінки
кровотеча, пов`язане з Арроз судинної стінки
абсцес печінки
розвиток гнійного запалення в гематоме
секвестрация (відділення) омертвілих ділянок печінкової паренхіми
гемобілія
печінкова недостатність
сепсис
білігемія.

Найчастіше ризик гемобіліі максимальний через 1 місяць після отримання травми. Вона проявляється наступними ознаками:

кровотеча, яке відбувається в просвіт кишечника
печінкова колька, в основі якої лежить скорочення гладких м`язів жовчовивідної системи
синдром жовтяниці.

Білігемія - це найближче ускладнення травми печінки. Воно пов`язане з підвищенням рівня білірубіну в крові в кілька десятків разів. Паралельно відбувається розвиток жовтяничного синдрому, який швидко прогресує за короткий проміжок часу.

лікування

Лікування травми печінки проводиться як консервативними, так і оперативними методами. У випадках шоку, вираженої кровотечі або ж перитоніту консервативна терапія повинна бути розпочата в найкоротші терміни. В першу чергу вона має на увазі введення великих обсягів рідин внутрішньовенно. Це дозволить підняти рівень артеріального тиску вище критичного, яке не може забезпечувати нормальну роботу життєво важливих органів потерпілого людини. Другий важливий напрямок в лікуванні - це купірування болю, яка може стати причиною травматичного шоку. Третій напрям - призначення адекватної антибактеріальної терапії з урахуванням можливих патогенних мікроорганізмів.

Паралельно показано:

введення зонда в шлунок, щоб попередити його розширення і звільнити від наявної в ньому їжі
введення катетера в сечовий міхур, щоб була можливість контролювати діурез і своєчасно реагувати на країни, що розвиваються патологічні порушення.

Хірургічне лікування при травмах печінки проводиться за наявності суворих показань для цього. Такими є наступні:

закрита травма, яка супроводжується масивною кровотечею
відкрита рана, що локалізується в животі або в нижній половині грудної клітини
прогресування анемії протягом 2-3 днів при наявності відповідних даних додаткових методів обстеження, які вказують на триваючу крововтрату
гемобілія
білігемія
абсцес печінки
утворення кісти печінки
секвестрация (відділення) печінкового фрагмента.

Основними видами хірургічної допомоги при травмах печінки в залежності від їх локалізації і характеру є:

гематоми, які не досягають в діаметрі 5 см, що не розкриваються - їх прошивають через всю товщу, щоб забезпечити надійну зупинку кровотечі
ушивання отвори, яке кровоточить. Даний метод вимагає від лікаря певної технічної підготовки, так як звичайні шви легко прорізаються через печінкову паренхіму
перев`язка і ушивання магістральних судин, які кровоточать
введення гемостатичну губки
електрокоагуляція місць підвищеної кровоточивості
залишення дренажу в черевній порожнині, який необхідний для оцінки перебігу післяопераційного періоду (оцінюють колір ексудату по дренажній трубці).

Після проведеного лікування пацієнт знаходиться протягом одного місяця під диспансерним наглядом. Це пов`язано з ризиком розвитку пізніх ускладнень травм печінки. Стаціонарне спостереження за пацієнтом дозволить їх виявити вчасно і провести відповідне лікування.