Спадковий мікросфероцітоз

Мікросфероцитоз є змінену форму еритроцитів, яка не здатна зв`язувати гемоглобін і транспортувати залізо. Ця патологія виділена німецьким лікарем Оскаром Мінковським в окрему групу з гемолітична анемія. Він припустив спадкову передачу захворювання. А француз Анатоль Шоффар виявив в 1907 році нездатність червоних клітин крові до стійкого стану, схильність гемолизу, підвищеного руйнування в селезінці.

В даний час науково доведено головна роль спадковості в поширенні хвороби Мінковського-Шоффара. Її ще називають микросфероцитарной гемолітична анемія, спадковим сфероцитоз.

Захворювання поширене в європейських країнах з частотою до двох-трьох випадків на 10 тисяч осіб. В Азії та Африці потрапило до рідкісних.

Що призводить до зміни форми еритроцитів?

Тільки в 1967 році остаточно з`ясована природа генетичної аномалії при мікросфероцітозе. Роботи вчених довели роль особливого білка, присутнього в нормальній оболонці еритроцитів (мембрані) - спектрина. При хвороби Мінковського-Шоффара він відсутній. Є припущення, що білкові зміни є вторинними. Вони супроводжують не тільки спадковий микросфероцитоз, але і зустрічаються при аутоімунної формі гемолітичної анемії.

В таких умовах кістковий мозок виробляє незвичайні клітини крові: за розмірами вони менше нормальних еритроцитів, в центральній частині потовщені, а не втягнуті. Їх краю тонше середини (в нормі навпаки). Тому вони називаються сфероціти.

Подібна мембрана залишається занадто проникною для іонів натрію, які «тягнуть» за собою молекули води. Значно активізується жировий метаболізм, накопичуються ліпіди. Еритроцит розбухає до кулястого стану (макроцітамі), втрачає стійкість, легко руйнується.

Травмувати переповнені клітки можуть будь-які вузькі місця судинного русла. Тому тривалість її життя падає з 90-120 днів до 8-15.

Частина структури отщепляется, залишається ще дрібніший еритроцит - мікросфероціт

При хвороби Мінковського-Шоффара середній діаметр еритроцита менше 6,3 мкм, немає просвітлення в центрі (нормальні розміри в межах 7,2-7,5 мкм при наявності просвітлення в центрі клітини). Головним осередком гемолізу є селезінка.

Подальші порушення викликаються гемоглобіном, який в макрофагах перетворюється в білірубін і виходить в кров. Нирки не пропускають його в сечу, оскільки він з`єднаний з високомолекулярним білком, є токсичною речовиною. Проникає в кору головного мозку, порушує процеси отримання енергії. Але в печінці глобин отщепляется і залишається кон`югований білірубін, що виділяється в жовч.

Тепер він вільно проходить через нирковий фільтр і виводиться. Виходить, що накопичення токсичного білірубіну залежить не тільки від кількості зруйнованих еритроцитів, але і від функціональної здатності печінкових клітин до знешкодження некон`югованого білірубіну.

Яким чином в руйнуванні бере участь селезінка?

Пристрій селезеночного кровообігу підготовлено для утилізації клітин крові. Еритроцити надходять всередину по селезінкової артерії, яка розпадається на трабекулярние гілки. Через великого розміру вони довше звичайного затримуються в червоній пульпі (мозковій речовині). Накопичуються в синусах, переходять в межсінусное простір (в нормі цього не відбувається) і тут піддаються додаткової обробці фагоцитами, порушеним кислотно-лужним складом.

Зміни переходять у фазу мікросфероцітов:

• постачання глюкозою недостатнє,
• падає метаболізм (губляться фосфоліпіди, холестерин, АТФ),
• знижується перехід іонів.

Через 2-3 проходу по судинах червоної і білої пульпи селезінки настає повне руйнування (лізис).

Доведено, що на відміну від гемолітичної анемії, печінка не бере участь у знищенні еритроцитів, це дозволило зробити висновок про клітинах-фагоцитах, як основних винуватців руйнування

Частина кліток не гемолізує, а:

• з`єднує обірвані краю оболонки;
• втрачає ядро, гранули заліза, білкові частинки;
• знову надходить в кровотік в значно зменшеному вигляді.

Які фактори сприяють генетичних змін?

Встановлено, що на мембрану еритроцитів при хвороби Мінковського-Шоффара впливають не тільки спадкові чинники. Є чинники, які посилюють генетичні мутації. До них відносяться:

• загар і перебування на сонці;
• вагітність;
• переохолодження та перегрівання;
• інтоксикація хімічними речовинами, бензином, лаками, фарбами через дихання, контакт з шкірою, їжу;
• лікарські препарати з групи знеболюючих засобів, протизапальних, вітамін К;
• перенесені травми і операції;
• інфекційні захворювання;
• стресові ситуації.

Клінічний прояв захворювання

Симптоми умовно діляться на 5 синдромів, які є і при інших захворюваннях. Спадковий мікросфероцітоз проявляється переважанням одного з них.

зміни крові - Анемія обов`язковий результат підвищеного руйнування еритроцитів. симптоми:

• Загальна слабкість;
• запаморочення аж до несподіваних непритомності;
• постійний шум у вухах;
• «Потемніння» і «миготіння мушок» в очах;
• падіння працездатності через підвищену втому;
• задишка при невеликому навантаженні;
• тахікардія і колючі болі в області серця.

прояви гемолізу пов`язані з наростанням рівня продукту руйнування еритроцитів - білірубіну в крові:

• жовтушність шкіри, склер очей, слизової в роті;
• потемніння сечі, калу, жовте забарвлення слини, слізної рідини;
• свербіж шкіри;
• тупі розпираючий біль в підребер`ї зліва через збільшення селезінки;
• болю різного характеру в підребер`ї справа в зв`язку зі збільшенням печінки, каменеутворенням в жовчному міхурі і протоках.

тромботичні порушення - Утворюються активованої системою згортання крові при масовій загибелі еритроцитів, виявляються такими симптомами:

• болями в кістках, в пальцях рук, в області хрящової частини носа і вух;
• виразками на шкірі гомілок спереду (частіше формуються у осіб середнього віку і старше).

Мовою відбивається загальний стан слизової рота

гемолітичні кризи супроводжуються різким погіршенням стану:

• відбувається підйом температури до високих цифр;
• болю в підребер`ї стають інтенсивними;
• з`являється блювота;
• колір сечі і калу різко змінюється на більш темний відтінок.

аномалії розвитку - Можна виявити при народженні, в дитячому віці їх прояви посилюються. У хворої дитини є такі зовнішні прояви:

• череп витягнутий у висоту, тому називається «баштовим»;
• дуги виличні кісток виступають наперед;
• очниці завужені, можливо косоокість;
• формується високе небо ( «готичне»);
• порушено розташування зубів;
• в місцях прикріплення реберних решт до грудини пальпаторно визначаються ділянки потовщення;
• пальці короткі, особливо мізинці;
• гомілки викривлені.

Форми перебігу захворювання

При відсутності зовнішніх аномалій початкові симптоми микросфероцитоза проявляються в дитячому або юнацькому віці. Тривалий час єдиним проявом може бути стійка жовтяниця, наростає хвилеподібно.

Діти першого року життя мають функціональну слабкість клітин печінки, тому у них рівень білірубіну досягає високих цифр. Більш виражено токсичне ураження ядер головного мозку. У старшому віці кризового перебіг може збігатися з проявами жовчнокам`яної хвороби.

Можливо клінічний перебіг в:

• легкій формі - рівень гемоглобіну знижується незначно, кризи рідкісні, загальний стан залишається нормальним;
• важкій формі - падає вміст гемоглобіну, гемоліз еритроцитів призводить до вираженої анемії, уражаються внутрішні органи.

Анемічний синдром залежить від рівня гемоглобіну:

• легка ступінь анемії - супроводжується вмістом гемоглобіну в межах 90-110 г / л;
• при середньому ступені - визначається 70-90 г / л;
• у хворих з тяжкою анемією - гемоглобін знижений до рівня менше 70 г / л.

Стан хворого визначається також швидкістю зниження гемоглобіну, виразністю гемолізу, пошкодженням інших органів.

Симптом «готичного неба» супроводжується порушенням росту зубів

Як виявляється захворювання?

Діагностика при мікросфероцітозе включає обов`язкове дослідження мазка крові у батьків. У випадків вдається визначити носійство ознак з боку батька або матері. При відсутності клінічних проявів в крові виявляється невелика частина мікросфероцітов і їх перехідні форми. Але у 25% хворих навіть ретельне обстеження не виявляє зв`язку з батьками.

Лейкоцитарна формула зсувається в бік нейтрофилеза. Зміст тромбоцитів частіше не змінюється.

Рівень непрямого білірубіну в біохімічних дослідженнях пропорційний тяжкості гемолізу. У стадію ремісії він становить 55-75 ммоль / л, але при кризі - різко зростає.

Якщо захворювання протікає в легкій формі, вміст білірубіну може залишатися нормальним. Це вказує на хороший функціональний стан печінкових клітин.

Закупорка жовчних шляхів каменями також різко підвищує загальний рівень білірубіну, оскільки він замість жовчного міхура надходить в кров.

Аналіз сечі - показує наявність форми білірубіну - уробилина, який і забарвлює її в темний колір. У нормі уробилин відсутня.

У дослідженні калу - визначається підвищення стеркобилина, але при механічної жовтяниці його може не бути.

При огляді пацієнта лікар звертає увагу на:

Ультразвукове дослідження допомагає встановити справжні розміри збільшеної печінки і селезінки, наявність каменів в жовчних протоках і міхурі.

З якими захворюваннями слід диференціювати микросфероцитоз?

Диференціальна діагностика спадкового микросфероцитоза потребує виявленні відмінностей з гемолітична анемія. Тут головне значення приділяється уважного вивчення будови еритроцитів, виявлення мікросфероцітов в периферичної крові.

При гемолітичної анемії доказом є позитивні аутоімунні проби на аутоантитіла.

Має значення рентгенівського дослідження для підтвердження кісткових деформацій.

Труднощі в діагностиці виникають при поєднанні спадкового микросфероцитоза з гемолітична анемія, з гострим вірусним гепатитом. Звертають увагу на нехарактерні для гепатиту:

• тривалу жовтушність без інтоксикації;
• відсутність змінених печінкових ферментів;
• слабо виражений больовий синдром при пальпації печінки.

лікування

Консервативним шляхом усунути проблеми спадкового микросфероцитоза не вдається. Частково симптоми зменшуються при:

• призначення кортикостероїдної терапії на тлі апластических кризів;
• проведенні дуоденального зондування з метою попередження скупчення конкрементів в жовчі.

Видалення селезінки, як органу, що руйнує еритроцити, дозволяє добитися стійкого поліпшення перебігу хвороби, зниження гіпербілірубінемії. Дітям проводять операцію зазвичай після 10-річного віку.

Наявність каменеутворення в жовчному міхурі і протоках з вираженим больовим синдромом служить показанням для одночасного виконання спленектомії і холецистектомії (видалення селезінки і жовчного міхура)

Додатковими показаннями для спленектомії є:

• різке зниження гемоглобіну;
• часті гемолітичний криз;
• виникнення інфаркту тканини селезінки.

Спосіб швидко заповнити дефіцит гемоглобіну - перелити відмиті донорські еритроцити. Його застосовують при загрозі для життя пацієнта, в умовах, якщо:

• анемію розцінюють як важку;
• настає анемічних кома через значну гіпоксії мозку.

Трансплантація кісткового мозку використовується рідше, вона допомагає замінити частину клітин-попередників в еритроцитарної ряду на повноцінні здорові.

Після нормалізації рівня білірубіну, складу крові пацієнтам рекомендують санаторне лікування на базі мінеральних джерел для попередження каменеутворення в жовчних шляхах.

Особливості лікування при вагітності

У разі виявлення микросфероцитоза у вагітної жінки на тлі помірної анемії і нормального білірубіну в крові проводяться звичайні заходи для збереження плоду і забезпечення його розвитку.

Переливання крові, кесарів розтин, видалення селезінки і дострокове викликання пологів необхідно за життєвими показаннями.

Після пологів вирішується питання про термін майбутньої спленектомії.

Ускладнення в перебігу хвороби

Ускладнення при спадковому мікросфероцітозе можуть бути пов`язані з перебігом захворювання або перенесеної спленектомією. Найбільш важкими ускладненнями вважаються:

• анемічних кома;
• ураження внутрішніх органів, це особливо загрожує людям старшого віку, які мають супутні захворювання.

Після видалення селезінки можуть настати:

• тромбози - в зв`язку з накопиченням тромбоцитів, які теж раніше руйнувала селезінка, значно зростає схильність до агрегації і тромбоутворення;
• кровотеча з пошкоджених гілок селезінкової артерії;
• спайкова хвороба, викликана втручанням в очеревину, з розвитком фіброзних тяжів, рубцового з`єднання петель кишечника, органів малого таза;
• стан імунодефіциту через позбавлення місця продукції клітин імунітету.

При своєчасному лікуванні микросфероцитоза прогноз вважається сприятливим. Хвороба не впливає на термін життя пацієнта.

профілактика

Попередити появу спадкового захворювання у батьків з мікросфероцітозом поки неможливо. Імовірність народження малюка при наявності захворювання у матері або батька становить 50%.

Випадкове переохолодження може сприяти рецидиву микроцитоза

Оскільки батьки повинні враховувати можливість прояву захворювання не відразу після народження, а в більш віддаленому періоді, їм необхідно захищати дитину від провокуючих чинників, наведених вище.

Дорослим пацієнтам також рекомендується уникати переохолодження, сонячної засмаги, стресових ситуацій, отруєнь.

Мікросфероцитоз Маньківського-Шоффара - одне з спадкових захворювань, які можна лікувати за благополучним результатом. Тому пацієнтам необхідно прислухатися до рекомендацій лікаря.