Розсікаючий остеохондрит

розсікаючий остеохондрит - Асептичний некроз (омертвіння) ділянки кістки, розташованого біля суглобового хряща, при якому фрагмент хрящової тканини і підлягає кістки відділяється і переміщається в порожнину суглоба. Такий фрагмент може бути стабільним (фіксованим), слабо прикріпленим або нестабільним (повністю відокремленим). В останньому випадку його називають вільним тілом.

Найчастіше уражається мищелок стегнової кістки, але можливий остеохондрит лучезапястного, гомілковостопного, ліктьового, тазостегнового суглоба, в рідкісних випадках - великогомілкової кістки і надколінка. Розсікаючий остеохондрит внутрішнього виростка стегнової кістки також називають хворобою Кеніга, а надколінка - хворобою Левена.

причини

Багато фахівців вважають, що до хвороби призводять незначні повторювані травми, що виникають із-за інтенсивних фізичних навантажень під час спортивних тренувань. З цієї причини найбільш часто рассекающим остеохондріта страждають спортсмени.

Захворювання виникає і у людей, що не мають відношення до спорту:

у дітей молодше 9-10 років (ювенільний розтинає остеохондрит),
у дорослих людей до 50 років без видимих причин (криптогенная форма хвороби).

Фактори, що сприяють розвитку захворювання

Спадкова схильність.
Порушення процесів окостеніння в ділянці кістки.
Гостра закупорка судин (емболія), що постачають кров`ю певний фрагмент кістки.
Заняття різними видами спорту: стріляниною, тенісом, гольфом, футболом, бейсболом, гімнастикою, важкою атлетикою, штовханням ядра, боротьбою. Цей фактор сприяє розвитку рассекающего остеохондріта в ліктьовому суглобі.

механізм розвитку

У нормальному стані суглобові поверхні кісток покриті пружним, щільним і гладким гіалінових хрящем, що дозволяє кісткам при русі ковзати відносно один одного без перешкод. При розвитку рассекающего остеохондріта відбувається закупорка (закриття просвіту тромбом) судини, що живить ділянку кістки. В результаті порушується живлення розташованого над цим фрагментом хряща і формується область асептичного некрозу.

Через деякий час омертвів хрящ відшаровується, зміщується в суглоб і утворює внутрішньосуглобове вільно лежить тіло, зване «суглобової мишею». Такий фрагмент при рухах потрапляє між поверхнями кісток і викликає блокади (заклинювання). Він втрачає гладкість і стає причиною перевантажень і травматизації суглоба, приводячи до остеоартрозу (ураження всіх компонентів суглоба: хряща, околохрящевого ділянки кістки, капсули, зв`язок і навколосуглобових м`язів).

Класифікація (стадії)

На першій стадії хрящ в місці ураження розм`якшується, але не має чітких меж. На рентгенограмі виявляється овальне некротизовані тіло (виглядає як ділянка ущільнення кісткової тканини), яке відокремлене смужкою просвітлення від здорової кістки. На цьому етапі пацієнт відчуває незначні неясні болі без певної локалізації і дискомфорт.
На другій стадії з`являються чіткі межі пошкодження хряща, але він все ще залишається нерухомим. На рентгенівському знімку світла смуга розширюється, в пошкодженому фрагменті порушується цілісність замикальних платівки. У хворого починають з`являтися явища синовіту (запалення синовіальної оболонки суглоба, що характеризується збільшенням його розмірів) і помірні болі в суглобі.
На третій стадії ділянку хряща починає зрушуватися і переміщається на кілька міліметрів щодо підлягає кістки, залишаючись що з нею. На рентгенограмі виявляється омертвіла ділянка, частково відокремився від кістки. Пацієнти відчувають біль, зауважують «заїдання» і хрест в суглобі.
На четвертій стадії фрагмент субхондральної кістки і хряща повністю відділяється і починає вільно переміщатися по порожнині суглоба. У місці, від якого відокремилася «миша», знаходять кратероподібне поглиблення. На рентгенограмі чітко видно внутрішньосуглобове вільне тіло, зовнішній вигляд і форма якого залежать від тривалості його існування в порожнині суглоба.

Відео: Найстрашніші травми в спортивній гімнастиці. розсікаючий остеохондрит

Нещодавно створені «миші» складаються з чітко обумовленою хрящової і кісткової частин. Давно існуючі тіла «обкатані», мають округлі контури, а їх поверхня покрита хондроидной тканиною.

Біль у пацієнта на останній стадії рассекающего остеохондріта посилюється, але блокади з`являються рідше. Симптоми запалення синовіальної оболонки стають ще більш вираженими.

симптоми

Незначні ниючі болі в суглобі або неприємні відчуття, які посилюються при русі і навантаженні. Вони виникають переважно у вечірній час. Згодом біль стає більш інтенсивною.
Невелика набряклість і нерізко хворобливість при пальпації.
Ознаки атрофії (зменшення обсягу) м`язів через зниження навантаження на хворий суглоб.
Після утворення «суглобової миші» (відділення омертвілого ділянки) виникає замикання і хрускіт у хворому суглобі через наявність перешкоди при ковзанні суглобових поверхонь відносно один одного.
Зниження амплітуди руху суглоба за рахунок втрати можливості максимально розгинати і згинати суглоб. На початкових етапах цей симптом виникає через підвищеного тонусу м`язів, які стабілізують суглоб, а в запущених випадках порушення руху відбувається через зміни анатомічної будови області з`єднання кісток.
Заклинювання суглоба (блокада), що виникає через обмеження кісткового тіла. Воно супроводжується гострою різким болем. Рухи при цьому стають неможливими.
Симптоми хронічного синовіту: наявність рідини в суглобі, яке визначається шляхом пальпаторного дослідження. Скупчення випоту добре видно при ураженні колінних, ліктьових, променезап`ясткових і дрібних суглобів кісток. У плечі і гомілкостопі виявити випіт досить складно, а в тазостегновому суглобі це можливо тільки при проведенні спеціального дослідження.
Пацієнти, які страждають рассекающим остеохондріта колінного суглоба, при ходьбі знаходять полегшення в положенні зовнішньої ротації (повороті) ноги. При цьому біль посилюється при внутрішній ротації гомілки і повільному розгинанні ноги (позитивний тест Вільсона).

діагностика

Обстеження починається з консультації лікаря, який вивчає історію хвороби, запитує про скарги хворого, часу появи симптомів і провокують хворобу факторах. Потім проводиться фізикальнедослідження: огляд, пальпація, вивчення рухливості пошкодженого суглоба. Для уточнення діагнозу використовують такі методи:

Рентгенографію - найдешевший і доступний спосіб діагностики. Знімок робиться в двох класичних проекціях: бічний і передньо-задній. При розсікаючий остеохондрит коліна для порівняння робиться рентген і здорового суглоба. Іноді ділянку некрозу видно на рентгенограмі, але при незначних обсягах його можна і не помітити, тому відсутність змін на знімку не дає підстав виключати діагноз.
Сцинтиграфію - радіозотопное сканування кісток, яке дозволяє діагностувати хворобу на ранній стадії. В організм вводиться радіофармпрепарат, що володіє здатністю фіксування в кістках скелета. Процес накопичення цього радіоактивного кошти в кісткових тканинах (на знімках пошкоджена область виглядає у вигляді «гарячого вогнища») вивчають за допомогою гамма-камер, які є модифікацією лічильника Гейгера і уловлюють найменші дози радіації. Тому для обстеження можна вводити незначну кількість радіоактивних речовин, що робить метод практично безпечним для пацієнта.
Артроскопію - метод, з високим ступенем достовірності визначає розташування, стадію, глибину і площу ушкодження кістки і хряща. Використовується для визначення прогресування пошкоджень хряща.
Комп`ютерну томографію (КТ) суглоба. Вона визначає глибину, площа ураження кістки і розташування кістково-хрящового дефекту.
Магнітно-резонансну томографію (МРТ), яка робиться з контрастом, що вводиться внутрішньовенно або внутрисуставно в кров і по-різному накопичуються в пошкоджених і здорових тканинах хряща і кістки. Огляд проводиться за допомогою електромагнітних хвиль. Знімки виглядають у вигляді поздовжніх і поперечних зрізів тіла людини. Метод високоінформатівен, безпечний, дозволяє виявити захворювання на ранніх стадіях і уточнити ступінь зміщення хряща і розміри його поразки.
Ендоскопічну діагностику. Застосовуючи цей метод, можна оглянути всі структури суглоба за допомогою введеного всередину нього ендоскопа.
Ультразвукове дослідження, що дозволяє отримати зображення при русі. Це дає можливість визначити наявність вільних фрагментів всередині суглоба і ступінь стійкості хряща.

лікування

Вибір тактики лікування залежить від віку людини, стадії та форми рассекающего остеохондріта. Завдання - зменшити больовий синдром, відновити поверхню суглоба і знизити ризик подальшої дегенерації структур. Існує два шляхи лікування:

Консервативний, бажаний для лікування пацієнтів молодого віку, так як після одужання відбувається утворення кісткового виростка в повній мірі.
Оперативний, який призначається дорослим людям, котрі потребують корективи, так як природним шляхом суглоб відновитися вже не може.

консервативне лікування

Мета - стимулювати відновлювальні процеси в області поразки. Причому регенерація виростка суглоба повинна відбутися раніше закінчення росту кістки. Курс лікування - 10-18 місяців.

На цей час пацієнтові рекомендують відмовитися від занять спортом і повністю виключити навантаження на ушкоджений суглоб (іммболізіація за допомогою ортеза або гіпсу), так як дефект субхондральної кістки тягне за собою руйнування хряща. Тому при розсікаючий остеохондрит суглобів нижніх кінцівок хворий ходить за допомогою милиць, спираючись на здорову ногу протягом 1-2 місяців.

Відео: Хвороба Кеніга

Призначають прийом ліків, що стимулюють відновлення суглобового хряща і поліпшують харчування, а також судинні препарати. Після зменшення болю в курс терапії включають ЛФК, що складається з несилових (аеробних) вправ, які виключають хворобливі відчуття при їх виконанні.

Протягом усієї терапії для контролю над протіканням відновних процесів в пошкоджених зонах пацієнта періодично направляють на радіоізотопне сканування. Отримані дані використовують для коригування плану лікування.

Відео: Артроскопія плечового суглоба собаки

Повторна поява найменших симптомів або ознак прогресування рассекающего остеохондріта на рентгенівських знімках сигналізує про необхідність виключення навантаження на суглоб, але вже на більш тривалий період. Часто молоді пацієнти, особливо підлітки, втрачають терпіння, тому терапія не призводить до очікуваного результату.

Консервативне лікування неефективне для дорослих пацієнтів і в 50% випадків для молодих людей. За свідченнями таким хворим пропонують зробити операцію.

Хірургічне втручання

Операція показана в наступних випадках:

Повне закриття епіфізарних зон росту (кістка остаточно сформована). Це показання актуально для всіх дорослих пацієнтів.
Неефективність консервативного лікування у молодих пацієнтів, які дотримуються всі призначення лікаря (в тому числі обмеження рухливості суглоба).
Збереження дегенеративних змін в суглобі або їх посилення, виявлене на МРТ або рентгенограмі.
Виникнення або збереження рухомого ділянки, незважаючи на консервативну терапію.

Хірург обирає один з двох варіантів лікування в залежності від стадії захворювання: прикріплює вільне тіло до місця, від якого воно відокремилося, або видаляє його, після чого в місці відшарування виконується процедура відновлення хряща (хондропластіка). Застосовують кілька її різновидів:

систему хондрогайд,
туннелизация (Артроскопічне висвердлювання уражених вогнищ),
мозаїчну хондропластіку (аутотрансплантацию кістково-хрящових блоків),
надкостнічние трансплантати.

Існує кілька різновидів операції:

На стадії хвороби, коли фрагмент нерухомий і суглобова поверхня ще не залучена в патологічний процес (інтактні), а також при наявності маленьких (менше сантиметра) полуподвіжние і відокремилися ділянок, проводять туннелизация, в результаті якої утворюються канали. У них через субхондральную кістка можуть проростати судини.

Якщо зростання кістки ще не завершений, то після такої оперативної методики настає загоєння і поліпшення стану у 80-90% хворих, а у пацієнтів з закритими зонами росту - в 50-75% випадків. Така операція ефективна і проста, так як виконується Артроскопічна (через 2 проколу довжиною по 1 см).

Відео: розшаровується остеохондрит головки плечової кістки

Якщо фрагмент полуподвіжние (клапанний), то операцію проводять в залежності від стану кістки. Спочатку видаляють сполучну тканину, яка пов`язує кістково-хрящової ділянку з кісткою. Після чого при незначному дефекті кістки фрагмент прикріплюють на місце. Якщо ж в субхондральної кістки виявлений серйозний дефект, то перед фіксацією ділянки хряща його зменшують за допомогою аутотрансплантата.

Прикріплення отделяющегося ділянки до кістки виробляють за допомогою розсмоктуються цвяхів або канюлірованних гвинтів (компресійні типу Герберта). Операцію проводять через два проколу довжиною 1 см (Артроскопічна).

Великі фрагменти (більше 2 квадратних сантиметрів) висвердлюють або роблять мікропереломи, що вимагає закриття дефекту волокнистих хрящем. Така операція дає погані результати. Просте видалення ділянок призводить до розвитку остеоартрозу. Також намагаються проводити імплантацію культури власних хондроцитов і мозаїчну хондропластіку.
Вільні внутрісуглобні тіла менше 2 квадратних сантиметрів або фрагментовані з наявністю невеликої кісткової основи видаляють без сумнівів. Більші тіла фіксують гвинтом до місць, від яких вони відокремилися. Якщо надія на зрощення невелика, то їх видаляють, а зону відділення фрагмента заповнюють системами типу хондрогайд або роблять мозаїчну хондропластіку.

В післяопераційному періоді суглоб мобілізують, поступово збільшуючи навантаження. Рекомендують виконання ізометричних (статичних) вправ на напругу м`язів. Після досягнення максимального навантаження можна починати тренування мускулатури і координації рухів. Заняття спортом з високим ризиком травматизму дозволяються тільки через рік після операції.

Прогноз захворювання досить сприятливий. При відсутності лікування протягом рассекающего остеохондріта триває довго (більше 3 років) і призводить до розвитку остеоартрозу (дистрофія та дегенерації всього суглоба). Це ускладнення може розвинутися і при проходженні своєчасного адекватного лікування. Несприятливий результат хвороби настає в 5-40% випадків.