Системна червона вовчанка

Системний червоний вовчак відноситься до генералізованим хвороб сполучної тканини. Це означає, що поразка зачіпає будь-які органи і судинне русло.

Захворювання відноситься до аутоімунних, при яких антитіла, які виробляються імунною системою людини, руйнують власні здорові клітини. Інше найменування (по імені лікаря-дослідника) - хвороба Лібмана-Сакса.

Історія і сучасність

Саме старовинна назва в перекладі з латині означає «вовча еритема». Вважалося, що шкірні прояви схожі на слід від укусу вовка. З XIX століття вовчак займалися виключно дерматологи. У 1890 році англієць Ослер навів приклад випадків хвороби без шкірних проявів. Тільки в середині ХХ століття виявлено LE-феномен (осколки клітин), а потім характерні білкові комплекси, наявні у всіх хворих. Це дозволило організувати діагностику за аналізом крові і систематизувати хвороба за видами і клінічними проявами.

Аутоімунний компонент доведений в механізмі розвитку багатьох захворювань. Проблема знищення ДНК своїх клітин має відношення до патогенезу атеросклерозу, ревматизму, Міокардіопатія, гепатитів, міокардитів і інших досліджуваних патологій. Тому системний червоний вовчак в даний час служить моделлю для вчених-імунологів у виявленні законів збою роботи захисної системи людини, створенні методів впливу на цей процес.

Зібрати дані про поширеність системного червоного вовчака в Росії не вдається у зв`язку з різноманітністю форм і незадовільним впровадженням методів діагностики в поліклініках.

Види відповідно до МКБ

У МКБ-10 (Міжнародної статистичної класифікації) виділили «червоний вовчак» як шкірне захворювання в групі «Інших хвороб шкіри і підшкірної клітковини» з кодом L93.

Передбачені такі підвиди:

• L93.0 - дискоїдний форма;
• L93.1 - підгостра шкірна;
• L93.2 - інші обмежені види.

А клінічний варіант системного червоного вовчака віднесений до системних поразок сполучної тканини (код М32) з різновидами:

• лікарської - M32.0;
• вираженою в ураженні інших органів або систем - M32.1;
• передбачені інші форми - M32.8;
• неуточненої (якщо немає можливості провести весь набір діагностичних тестів) - M32.9.

Що вважається причиною захворювання?

Причини хвороби остаточно не з`ясовані. Встановлено лише передбачувані чинники, що сприяють виникненню патологічних змін.

генетичні мутації - Виявлено групу генів, пов`язаних зі специфічними порушеннями імунітету і схильністю до системний червоний вовчак. Вони відповідають за процес апоптозу (позбавлення організму від небезпечних клітин). При затримці потенційних шкідників відбувається ураження здорових клітин і тканин. Інший спосіб - дезорганізація процесу управління імунним захистом. Реакція фагоцитів стає надто сильним, не припиняється зі знищенням чужорідних агентів, за «чужих» приймаються власні клітини.

спадковість - Відомі випадки сімейного захворювання, ймовірно, що передається від старших поколінь. Однак ризик народження хворої дитини залишається низьким.

вік - Максимально системний червоний вовчак хворіють люди від 15 до 45 років, але є випадки, що виникли в дитячому віці і у літніх.

Підлога - Серед відомих хворих жінок в 10 разів більше, ніж чоловіків, тому вчені намагаються встановити зв`язок з статевими гормонами.

раса - Американські дослідження показали, що чорношкіре населення хворіє в 3 рази частіше білих, також ця причина більш виражена у корінних індіанців, уродженців Мексики, азіаток, іспанок.

Серед зовнішніх чинників найбільш патогенним є інтенсивне сонячне опромінення. Захоплення засмагою здатне спровокувати генетичні зміни. Є думка, що частіше хворіють системної вовчак люди, професійно залежні від діяльності на сонці, морозі, різких коливань температури середовища (моряки, рибалки, сільськогосподарські працівники, будівельники).

У значної частини пацієнтів клінічні ознаки системної вовчака з`являються в період гормональних змін, на тлі вагітності, клімаксу, прийому гормональних контрацептивів, в період інтенсивного статевого дозрівання.

Дуже схожа неконтрольована імунна реакція на зростання злоякісної пухлини. Навіть в терапії виявилися ефективними деякі цитостатичні препарати. Але повністю ототожнювати їх не можна.

Найрозумніше думку - зважати на всі факторами, особливо при їх поєднанні.

Механізм розвитку патології

Нормальна імунна система продукує антитіла для боротьби з інфекцією, чужорідними і небезпечними речовинами. При системної вовчак антитіла цілеспрямовано підготовлені для знищення своїх клітин (аутоантитіла). Вони викликають повну дезорганізацію сполучної тканини. Переважаючими є фібриноїдні зміни, але інша частина клітин схильна Мукоїдне набухання. У «хворих» клітинах руйнується ядро.

Повсюдно в тканинах і стінках судин скупчуються лімфоїдні і плазматичні клітини, нейтрофіли, гістіоцити. Цитологічна картина «збору» імунних клітин навколо зруйнованого ядра отримала назву феномена «розетки».

Характерно освіту LE-клітин або гематоксилінових тілець шляхом фагоцитозу зруйнованих ядер і зміщення власного ядра до периферії

Ця типова картина використовується у встановленні діагнозу.

Під впливом агресивних комплексів «антиген + антитіло» звільняються ферменти лізосом. Вони викликають запалення, руйнують сполучну тканину. З продуктів деструкції утворюються нові антигени зі своїми антитілами. Таким чином підтримується хронічний характер хвороби. Результатом подібного гіпервоспаленія є склерозування тканини.

Клінічні прояви

Симптоми системного червоного вовчака мають свої переважні прояви в залежності від форми хвороби.

Хвороба відносять до поліорганним, здатним вражати безліч органів. Але бувають легкі форми, обмежені тільки шкірою або суглобами. Завжди можна виявити загальні симптоми:

• болю в м`язах і суглобах, припухлість;
• підвищену втому, слабкість;
• неясну лихоманку;
• червоні висипання на обличчі;
• опухлі очі і суглоби ніг;
• прояви синдрому Рейно (приступообразное посиніння пальців на кистях і стопах від холоду або стресу);
• хворобливе дихання на висоті вдиху;
• випадання волосся на голові;
• збільшення периферичних лімфовузлів;
• значну чутливість до сонячних променів.

Симптоми хвороби Рейно пов`язані з ураженням судин

До більш рідкісним проявам ставляться:

• часті головні болі;
• скарги на запаморочення;
• судоми в м`язах;
• схильність до депресивних станів.

Єдиної клінічної класифікації системного вовчака не існує. Перебіг хвороби може бути:

• гострим - ураження нирок виявляється через 6 місяців і раніше;
• підгострим - є симптоми з боку різних органів, протягом хвилеподібний;
• хронічним - кілька років пацієнт страждає від артриту, полисерозита, а більш характерні симптоми розвиваються на п`ятому році і пізніше.

Радянська школа ревматологів вважає можливим виділити 2 періоди в розвитку хвороби:

• передсистемного - включає дискоїдний вовчак, перехідні форми до настання генералізації патології;
• власне системний з ураженням органів.

шкірні симптоми

Прояви на шкірі мають 85% хворих. Вони виникають першими. Клінічні особливості:

• класична висип у формі «метелики» на обличчі є тільки в половині випадків і рідше;
• зазвичай висип локалізується на руках, тулубі, плечах, вухах;
• характерне поєднання з дискоидной формою (щільні лускаті червоні плями);
• випадання волосся на голові носить нерівномірний, «гніздову» вид;
• на слизовій носа і рота можливі виразки, подібна картина спостерігається у жінок в піхву.

Висип може розташовуватися на спині

Клінічний перебіг залежно від органного ураження

Сполучення уражень внутрішніх органів можуть бути різними.

Суглобово- м`язовий синдром - Мають до 90% хворих, проявляється:

• інтенсивними больовими відчуттями в дрібних суглобах кистей, зап`ястя, голеностоп, п`ястно-фалангових зчленуваннях, в м`язах;
• симетричні з двох сторін;
• поліартрит виникає рідше;
• при пальпації м`язи болючі, напружені;
• Протягом гострий або підгострий;
• згодом м`язи атрофуються, можливі підвивихи.

Деформація суглобів має незворотний характер у кожного п`ятого хворого

Ураження легень і плеври спостерігається у 40-80% хворих, частіше подібним чином протікає системний червоний вовчак у дітей. Запалення імунного характеру називають пневмонітом. характерні:

• болю при диханні;
• кашель з мокротою;
• задишка.

Вовчаночний нефрит (запалення нирок) часто визначає тяжкість перебігу і прогноз захворювання. Фіброзні зміни відбуваються безпосередньо на мембрані клубочків, що відповідає за виведення шлаків і фільтрацію сечі. Болю пацієнт не відчуває. Можлива:

• припухлість шкіри навколо очей;
• набряклість в області щиколоток.

З боку нервової системи клініка виражається в:

• головних болях;
• запамороченні;
• втрати зору;
• судомах;
• паралічі;
• порушеннях запам`ятовування;
• неадекватну поведінку.

Вони викликані змінами в головному мозку. Є у половини пацієнтів.

Наочно про симптоми хвороби розказано в цьому відео:

Серце уражається у внутрішніх шарах (міокардит, ендокардит з ураженням клапанів, перикардит), або стійка ішемія викликається васкулитом коронарних артерії. Пацієнт скаржиться на:

• болю за грудиною стенокардитического типу;
• почуття тиску;
• перебої ритму (ділянки кардіосклерозу сприяють активізації ектопічних вогнищ);
• задишку при рухах.

У пацієнтів розвивається атеросклероз в молодому віці, оскільки для нього є всі умови.

Поразка крові полягає в:

• ознаках анемії,
• лейкопенії,
• тромбоцитопенії,
• схильності до тромбозів і кровотеч.

Необхідно відрізняти виявлені зміни в крові від негативного впливу лікарських препаратів.

Випадання волосся створює на голові картину «гнізд»

Серед інших системних уражень слід зазначити збільшені лімфовузли, рідше - деструкцію в печінці і селезінці (вони більш типові для хворих дітей).

перехідні форми

Від системного червоного вовчака слід відрізняти шкірні захворювання, пов`язані з червоний вовчак без генералізованого ураження. Найбільш специфічні симптоми при:

1. Дискоїдний червоний вовчак - Висип червоного кольору, злегка піднімається над шкірою, локалізується на обличчі, голові, інших частинах тіла, покривається товстими лусочками, пізніше можливий розвиток системного ураження.
2. лікарській формі - Висип, запалення суглобів, підвищення температури з больовими проявами в грудях пов`язані з прийомом лікарських препаратів, все зникає після відміни (немає ураження нирок). До ліків-провокаторам відносять: Аресолін, Прокаїнамід, Метилдопа, Ізоніазид, протисудомні (Фенітоїн, Карбамазепин).
3. неонатальної формі - Рідкісна патологія, виявляється у новонароджених малюків від хворих матерів із захворюваннями імунної системи, в клініці поєднується шкірний висип, аномалії печінки і патологія серця, небезпечна для життя. Легкі випадки не вимагають терапії, в важких дитини вдається врятувати, застосовуючи повне лікування з моменту народження.

Ці захворювання значно збільшують ризик переходу в системний червоний вовчак.

Однією з важких форм вовчака є захворювання у дітей:

Як проводиться діагностика

Діагностика системного червоного вовчака заснована на лабораторних ознаках і критеріях, запропонованих міжнародними асоціаціями лікарів фахівців.

Крім характерних змін в крові необхідно враховувати результат імунофлюоресцентних тестів, що дозволяють виявити характерні імунні комплекси і імуноглобуліни.

Про наявність генералізованого запалення і ступеня ураження внутрішніх органів можна судити по:

• рентгенографії легких і суглобів;
• функціональних проб нирок, вмісту креатиніну і залишкового азоту в крові;
• виявлення аритмій і блокад, ознак ішемії на ЕКГ;
• розширення меж серця, порушення кровотоку і функції клапанів при УЗД або доплерографії;
• набряклості і зміні структури мозкових центрів при магніторезонансної або комп`ютерної томографії.

Остаточний діагноз підтверджується гістологічним дослідженням тканин і судинної стінки.

Що відноситься до стандартних критеріям?

Оцінка клінічних та лабораторних показників зібрана в «великі» і «малі» критерії системного червоного вовчака.

До «великим» відносяться:

• класична висип у вигляді «метелика»;
• наявність артриту з ураженням дрібних суглобів;
• ознаки гломерулонефриту;
• картина пневмонита в легеневої тканини;
• виявлені LE-клітини;
• позитивний аналіз на антинуклеарних фактор і набір аутоімунних тестів;
• характерна картина в цитологічних змінах шкіри, лімфовузлів, нирок.

До «малим» критеріям віднесені менш специфічні прояви, які потребують диференціюванні і уточнення походження:

• схуднення;
• зміни на шкірі;
• збільшення лімфовузлів;
• скупчення серозної рідини в порожнинах;
• будь-які збільшення печінки і селезінки;
• міозити і неврити поширеного типу;
• «Мозкові» симптоми;
• ознаки хвороби Рейно;
• схожі порушення у складі крові.

Неясна лихоманка відноситься до «малим» критеріям

Вірогідним діагноз вважається при наявності не менше трьох «великих» ознак.

Крім того, активність захворювання оцінюється за трьома ступенями:

• мінімальна,
• помірна,
• виражена.

проблеми лікування

Лікування системного червоного вовчака проводиться за участю багатьох фахівців медицини. Основними вважаються ревматологи, якщо є в місті, - імунологи. Вони вибирають тактику лікування з урахуванням патогенезу захворювання.

При наявності органних порушень можуть знадобитися клінічні рекомендації терапевта, кардіолога, ортопеда, окуліста, нефролога, невролога. Вони призначають симптоматичне лікування в залежності від клініки та перебігу хвороби.

Завдання терапії:

• лікування кожного загострення найбільш раціональними методами;
• досягнення мінімальних ускладнень;
• запобігання подальших загострень;
• попередження незворотних змін в органах.

Найбільш ефективним вважається застосування комбінацій нестероїдних протизапальних засобів з глюкокортикостероїдами, цитостатиками. Так вдається знизити дозу кожного окремо і уникнути негативної дії.

До нестероїдних препаратів належать: Напроксен, Налгезін, анапрокса, Нурофен, Флогінас, Ібупрофен. Загальним побічною дією цього класу ліків є:

• печія,
• нудота,
• блювота,
• пронос,
• затримка рідини,
• іноді пошкодження печінки і нирок.

«Стара» група протималярійних препаратів (Хлорохін, Плаквеніл, Атабрін, Делагил) виявилася активною в придушенні надмірного імунної відповіді. Вони призначаються при суглобовому синдромі, ураженні шкіри і легенів, загальної слабкості. До негативних ефектів належать:

• шлункові розлади;
• пошкодження сітківки очей (проявляється світлобоязню, зміненим сприйняттям кольору);
• порушення слуху;
• часті запаморочення.

Застосування цих препаратів вимагає планового огляду окуліста не рідше 1 разу на півріччя.

Кортикостероїдні гормони (преднізолон, дексаметазон, Гидрокортизон) і їх аналоги застосовуються в якості природних протизапальних засобів. Для запобігання виражених побічних ефектів використовується курс великими дозами з різким скороченням (пульс-терапія). Негативні дії:

• рубці на шкірі стегон;
• оволосіння особи у жінок;
• виведення кальцію з кісток з подальшим остеопорозом і переломами;
• розвиток симптоматичної гіпертонії;
• зростання глюкози і холестерину в крові;
• передчасне формування катаракти;
• часті інфекційні ураження.

Тому пацієнти з системної вовчак потребують вітаміні Д і кальції.

При ураженні нирок і нервової системи показано використання класу імуносупресорів або цитостатиків (Азатіопрін, Циклофосфамід, імуран, Метотрексат).

Препарати направлено блокують надмірний імунну відповідь

При тривалому застосуванні вони, крім диспепсії, викликають:

• випадання волосся;
• запалення сечового міхура;
• ризик злоякісної пухлини;
• лейкопению.

При цьому лікування на час переривають.

Пацієнтам показано використання плазмаферезу, гемосорбції, при симптомах ниркової недостатності - гемодіаліз.

Для профілактики приєднання інфекції деяким хворим призначають Імуноглобулін.

При стресових ситуаціях, психічних проявах лікар рекомендує заспокійливі засоби з найменшими побічними ефектами.

Чи можлива вагітність для жінок з вовчак?

Ще 2 десятка років тому вагітність вважалася абсолютно противопоказанной, якщо жінка хвора на системний червоний вовчак. Зараз розроблена програма ведення таких випадків акушерами-гінекологами спільно з імунологами.

Ризик загострення як і раніше залишається високим. Жінка повинна розуміти, що в випадків настає викидень. Для ідеальних пологів без будь-яких наслідків для матері і дитини хвора не повинна приймати лікарські засоби протягом півроку до вагітності.

Наскільки життєво необхідні випробування і ризики, може вирішити тільки сама жінка, порадившись з лікарем

Ускладнення вагітності зводяться до:

• підвищеного артеріального тиску;
• гіперглікемії;
• почечному синдрому.

Бажано приймати пологи у хворих жінок в перинатальному центрі з відділенням інтенсивної терапії для новонародженого. Майже 25% дітей народжуються достроково, але не мають патології, розвиваються як все однолітки.

Найбільш небезпечна в плані провокації незапланована вагітність, яка виникла на тлі вже почався загострення.

Як довго живуть люди з таким діагнозом?

Прогноз виживання при системній вовчаку залежить від швидкості і активності імунного запалення, ураження органів і ефективності лікування.

Статистично достовірна інформація про десятилітню тривалості життя після постановки діагнозу 80% пацієнтів. Через 20 років в живих залишається 60% хворих. Рідко є вказівки на тривалість життя до 30 років.

До смертельного результату приводять:

• ниркова недостатність;
• інфекція септичного характеру;
• патологія мозку.

Дуже рідко пацієнти минуть інвалідність, особливо при початку суглобової форми хвороби в дитячому віці. Адже зміни повністю деформують кінцівки і унеможливлюють не тільки роботу, а й самостійне пересування.

Масаж дозволяє зменшити скутість і болючість в дрібних суглобах

Реабілітаційні заходи при системній вовчаку зводяться до розробки способів пристосування до побутових проблем і самообслуговування. Для пацієнтів підбирається індивідуальна програма лікувальної фізкультури, що дозволяє затримати формування тугорухливості суглобів.

Використання сучасних лікарських препаратів дозволило добитися поліпшення якості життя пацієнтів на системний червоний вовчак. Це означає постійну залежність від прийому медикаментів, боротьбу не тільки з хворобою, але і з наслідками лікування. Від хворої людини потрібно багато мужності і терпіння. Підтримка близьких завжди допомагає пережити страждання.