Гранулематоз вегенера

Гранулематоз Вегенера - важке Швидкопрогресуючий захворювання судин з переходом на внутрішні органи. Вибірково вражає верхні дихальні шляхи хворого, легені, нирки. Додаткові назви відображають суть патології: злоякісна гранульома, некротичний неінфекційний васкуліт.

Хвороба відноситься до досить рідкісним, щорічно виявляється 3-4 випадки на 1 млн населення. За статистичними даними, найчастіше вражає осіб у віці 40-55 років, але 15% хворих - молоді люди до 19 років. У дітей і літніх людей виявляється вкрай рідко. Чоловіки хворіють в 1,3 рази частіше, ніж жінки.

Проведене цільове дослідження в Англії виявило поширеність 8,5 на млн жителів. У США встановили, що до 90% хворих відносяться до «білої» раси, на частку вихідців з Мексики, Азії та Африки припадає 4%. Точної інформації щодо поширення в світі немає.

Відповідно до Міжнародної класифікації (МКБ-10), входить до групи «Системних захворювань сполучних тканин», віднести до підгрупи «некротизуючим васкулопатий» з кодом М31.3.

Механізм розвитку і характерні патологічні зміни

Основний морфологічний ознака гранулематоза Вегенера визначається тільки при гістологічному дослідженні після біопсії ураженої тканини.

Початкові зміни виявляються в дрібних артеріях і венах. В результаті послідовної зміни стадій набряку, фібриноїдного некрозу в стінці судини і в навколишніх тканинах накопичуються гігантські багатоядерні клітини. Вони утворюють особливу структуру - гранульому.

Багатоядерні клітини (бузкового кольору) скупчуються близько судини і утворюють гранульому

Дослідники виявили випадки, коли гранулематоз Вегенера протікав без судинних змін, а відразу вражав внутрішні органи. Тому залишається подвійне думку з приводу розвитку патології:

• одні вважають обов`язковим судинний компонент;
• інші - допускають його пропуск і відносяться до ураження судин, як до першого етапу захворювання.

У тканинах внутрішніх органів є одночасно:

• некроз артерій і вен;
• гранульоми, не пов`язані з судинами, як поодинокі, так і множинні;
• гранульоми, по клітинному складу представлені «недозрілими» формами, розташованими палісадообразно клітинами;
• ознаки активного неспецифічного запалення.

Найбільш типові поразки знаходять в органах і тканинах:

• в порожнині носа і придаткових пазухах - запалення з некрозом і руйнуванням кісткових структур;
• в бронхах - запалення, рубцювання в місцях некрозу, звуження діаметра, створення труднощів для надходження повітря при диханні;
• в легенях - по обидва боки множинні запальні вогнища навколо судин, гланулематозние розростання з заміною тканини легені на фіброз, є схильність до утворення порожнин;
• в нирках - картина осередкового гломерулонефриту (самі гранульоми виявляються рідко), швидке поширення з ураженням всього органу.

Рідше зустрічаються:

• ураження очей - запалення оболонок (склерит, виразковий кератит, епісклерит), псевдоопухолевая освіти очниці;
• характерні васкуліти в інших органах.

Наочно механізм розвитку гранулематоза Вегенера розглянуто в цьому відео:

причини захворювання

Причини злоякісного некротичного васкуліту до теперішнього часу невідомі. Найбільш поширена думка про алергічної природи і ролі аутоантитіл на будь-якої антиген.

Антитіла з`являються в крові у багатьох пацієнтів до ферменту протеази, що знаходиться в цитоплазмі нейтрофілів. Встановлено наявність великої кількості нейтрофілів в рідини, отриманої після промивання бронхів (при інших запальних процесах в ній знаходять переважно лімфоцити).

Виявлено генетична схильність пацієнтів, але спадкова передача не доведена.

Деякі вчені надають значення:

• розвитку гострої носоглоточной інфекції;
• тривалого лікування антибіотиками;
• наявності вогнищ хронічної інфекції.

Роль інфекції безперечна як стимул рецидивів захворювання. Найчастіше вони виникають при зараженні пацієнта стафілококами, вірусами.

Проведені дослідження і накопичення інформації створює базу для вивчення причин патології.

Рентгенологічні зміни дуже схожі на інфільтративний туберкульоз з кавернами, пневмонію

Клінічні прояви

Симптоми гранулематоза Вегенера залежать від ураження конкретного органу, його поширеності. За наявності найбільш типового ураження ставиться ймовірний діагноз. Найбільш часті симптоми представлені в таблиці.

Особливості клініки та перебігу

Перші симптоми гранулематоза Вегенера неспецифічні і підходять до багатьох хвороб: пацієнта турбує слабкість, відсутність апетиту, схуднення. Потім приєднується підвищена температура, болі в суглобах і м`язах, ураження носа, пазух, трахеї і очей. Зміни в інших органах виникають пізніше.

Деякі автори вважають закономірним виділення стадій (форм) гранулематоза Вегенера:

• локальних поразок - включає прояви некротичного риніту, синуситів, подсвязочного ларингіту, гранульом в очниці;
• обмежених змін - додається патологія легеневої тканини;
• генералізована форма - крім двох перших обов`язково є зміни в нирках і інших органах.

Запальна реакція оболонок ока сприяє прориву роговиці, викликає необоротну сліпоту

При розростанні гранульом по краю орбітального кільця у пацієнта визначається екзофтальм (опуклі очні яблука).

Нежить носить завзятий характер. Виділення з носа - гнійно-кров`янисті. На слизової є дуже хворобливі виразки і кірки. Деформація носа викликається руйнуванням перегородки. Одночасно в роті можливі прояви виразкового стоматиту. Поразка середнього вуха поширюється на соскоподібного відросток і викликає мастоидит.

Гранульоматозне розростання можливі по ходу периферичних нервів. Вони викликають клініку полінейропатії з болями в кінцівках, по ходу нервових стовбурів.

Розпад гранульом в легенях сприяє переходу в плевральну порожнину з накопиченням рідини. Плеврит визначається по типовим болів на висоті вдиху, при аускультації.

З боку серця найбільш характерний перикардит. Міокард і ендокард рідко залучаються до патологічного процесу.

Стандартні критерії, що підтверджують діагноз

Узгоджених критеріїв діагностики не існує. У 1990 році ревматологами США запропоновано враховувати, як основні:

• наявність ознак гранулематозного запалення в тканинах, взятих на біопсію;
• наявне типове запалення в стінці артерії або в оточуючих тканинах (периваскулярних);
• еозинофілію в крові;
• зміст в аналізі клітинного складу крові більше 10% клітин лейкоцитарного типу;
• моно- і поліневропатію, викликану васкулитом;
• «Летючі» інфільтрати в легеневої тканини.

Як бачите, тут немає посилань на будь-які імунні тести, ниркову недостатність. Тому не всі лікарі згодні з цими критеріями.

особливості діагностики

Діагностика гранулематоза Вегенера дуже ускладнена на ранніх стадіях хвороби. Перші симптоми відрізняються малою специфічністю.

Кісткові розростання з западением області перегородки

При наявності нежиті і болю в носових ходах необхідний огляд отоларинголога. Він виявляє виразки в носоглотці, гнійний характер виділень, ознаки перфорації перегородки, одночасне ураження середнього вуха зі зниженням слуху.

Для аналізу крові найбільш типові:

• різке підвищення ШОЕ;
• помірно знижені еритроцити (анемія);
• лейкоцитоз;
• еозинофілія;
• невелика гипергаммаглобулинемия (за рахунок фракції IgA);
• наявність ревматоїдного фактора;
• тромбоцитоз.

У сечі початкові прояви виявляються по гематурії, протеїнурії (еритроцити при мікроскопії осаду більше 5 в поле зору), білок, якого бути в нормі не повинно.

У легеневої тканини на рентгенограмі визначають інфільтрати, картину вузликів, порожнини в центрі.

Ці ознаки мають бути підтверджені результатами біопсії.

Ревматологи вважають, що наведені ознаки, якщо виявлено 2 і більше, специфічні для діагностики гранулематоза Вегенера в 90% випадків.

Що таке АНЦА в діагностиці гранулематоза?

Підтвердити імунний механізм запальних реакцій можна за допомогою виявлення антитіл. В якості діагностичного тесту при хворобі Вегенера використовують кількісну реакцію на антінейтрофільние цитоплазматические антитіла (АНЦА).

Вважається, що саме АНЦА:

• активізують нейтрофіли;
• пов`язують нейтрофіли з ендотелієм судин;
• безпосередньо руйнують тканини.

Родоначальниками АНЦА є імунні В-клітини. Взаємодіючи з Т-клітинами, вони «підтверджують» наявність чужорідного антигену і підтримують стан гіперіммунітета. Тому один з досліджуваних сучасних варіантів лікування гранулематоза Вегенера спрямований на зниження В-клітин.

Для дослідження використовують метод імунофлюоресценції або імуноферментний аналіз. Доведено, що ймовірність підтвердження діагнозу в першому випадку лише 15%, але в другому - 71%.

Від яких захворювань слід відрізняти гранулематоз Вегенера?

У диференціальної діагностики слід пам`ятати про інших васкулітах, що виникають як окремі захворювання або супроводжуючих не менше важку патологію з нирково-легеневим поразкою.

Клінічні ознаки необхідно порівняти з:

• поліангііта,
• вузликовим періартерііта,
• геморагічний васкуліт,
• системний червоний вовчак,
• синдромами Гудпасчера, Чарга-Стросса,
• стрептококової пневмонією на тлі гломерулонефриту,
• лімфоїдним гранулематозом,
• злоякісними пухлинами,
• серединної гранулемою носа,
• саркоїдоз,
• туберкульозом,
• системними грибковими захворюваннями,
• сифілісом,
• проказою,
• СНІДом.

На томограмі видно руйнування в області носової перегородки і пазух

проблеми лікування

Лікування гранулематоза Вегенера залежить від форми захворювання.

При локальних і обмежених формах вдається досягти тривалої ремісії в випадків поєднанням метотрексату і глюкокортикоїдів. При цьому пацієнти постійно здають аналізи для виключення приєднання ураження нирок.

Генералізовані форми протікають важко, ставлять під загрозу функціонування органів і життя пацієнта. У терапії застосовуються:

• Циклофосфамід внутрішньовенно або всередину;
• потім довго Азатіопрін або Метотрексат.

Лікування проводиться тривалими курсами (більше року). Дозування препаратів змінюють від ударних до мінімальних підтримуючих. Застосування циклофосфаміду вимагає контролю за числом лейкоцитів.

Під час ремісії деякі автори рекомендують Ко-тримоксазол, але єдиної думки про його механізмі дії немає. Використовують також бездоказово Імуноглобулін, Лефлуномід.

Досліджується вплив ритуксимабом для придушення В-клітин.

До показаним методам гемокоррекции відносяться:

• плазмаферез - менш показаний при гранулематозі, оскільки видаляє зашлакованості, але залишає імунні комплекси;
• спосіб введення кріомодіфіцірованной власної плазми (аутоплазмой) - заснований на здатності при холодній температурі утворювати сполуки типу полімерів з активними центрами, вибірково які збирають антитіла і метаболіти.

місцеві процедури

При такому локальне явище, як звуження дихальних шляхів в області подсвязочного простору за рахунок рубцювання, використовується місцеве введення в фіброзні тканини глюкокортикоїдів в ін`єкціях. Процедура проводиться під наркозом кілька разів із застосуванням ларингоскопа.

Якщо стеноз дихального горла триває, то встановлюють трахеостому (через розріз вводиться трубка в трахею і закріплюється на шкірі).

Запалення і кірки в носових ходах, гайморових пазухах промивають щодня фізіологічним розчином. Приєднання інфекції вимагає призначення антибіотиків як в дренаж, так і внутрішньом`язово.

Інструменти, наявні у отоларинголога, дозволяють оглянути без наркозу верхні відділи гортані

прогноз

Лікування у 90% пацієнтів закінчується з визначенням відсутності активності хвороби. Але серйозність проблеми полягає в тому, що навіть після досить інтенсивного курсу лікування:

• від 25 до 40% випадків дають рецидиви;
• 12% закінчуються летально;
• у 86% формується хронічна ниркова недостатність, з них кожному десятому показаний гемодіаліз;
• деформація носа проявляється у 28% пацієнтів;
• втрачають слух 35%, зір - 8%;
• виражений стеноз трахеї залишається у 13% хворих.

Без лікування летальний результат неминучий протягом року. Описані випадки тривалої ремісії від чотирьох до 10 років. Це значний успіх терапії.

Хвороба Вегенера, на щастя, дуже рідко зустрічається патологія. Її вивчення і застосування досвіду різних наукових клінік вселяє надії на успіх.