Синдром гудпасчера

Аутоімунний механізм в патології зустрічається як доповнення до патогенетичним змінам або в якості основної версії. Синдром Гудспачера - один з варіантів гіперактивної реакції власних «ошуканих» антитіл на свої клітини. Від інших різновидів він відрізняється спадковою схильністю і поєднанням ураження нирок і легень. Відомий також під термінами «геморагічного легенево-ниркового синдрому», «геморагічної пневмонії з гломерулонефритом», «идиопатического гемосидероза легких з нефритом».

Вперше випадок описаний американським лікарем Е. Гудспачером. Він виявив у хлопця в 19 років через місяць після перенесеного грипу гострий гломерулонефрит і пневмонію з легеневою кровотечею.

Подальше вивчення патології допускає існування ізольованого ураження легень або нирок (у 10% пацієнтів). Встановлено, що чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. «Пік» захворюваності припадає на вік від 20 до 30 років, друга хвиля - на 50-60 років.

Ревматологами синдром Гудспачера віднесений до системних васкулітів з виборчим ураженням капілярного русла. Зустрічається рідко: щорічно 1 випадок на млн. Населення.

Що відомо про причини захворювання?

Точної причини синдрому Гудспачера до теперішнього часу не встановлено. Найбільш вивчені випадки, пов`язані з:

• вірусною інфекцією (частіше грип, вірус гепатиту А);
• лікарськими препаратами (антибіотики групи пеніциліну, карбімазол);
• шкідливими і отруйними речовинами на виробництві (пари бензину, розчинників, лакофарбове і тютюнове виробництво);
• значним переохолодженням організму;
• хронічним отруєнням нікотином при курінні.

Як влаштований капіляр?

Оскільки далі піде мова про патології капілярів необхідно згадати їх будова і функції. Відомо, що капіляри є найдрібніші судини, через які здійснюється обмін з тканинами: з боку артеріального ділянки в клітини тканин віддається принесені поживні речовини і кисень, венозна частина забирає відпрацьовані матеріали і виводить їх до очищує органам (печінки і нирок).

У нормі до половини капілярів знаходяться в спав стані і не працюють. Вони забезпечують «запас» на випадок виходу з ладу діючих судин і підвищеної потреби тканин. Капіляри знаходяться у всіх органах і тканинах. Вони утворюють різну форму звивистості: від «гачка» до «клубочка» (всередині нирок).

Базальна мембрана теж складається з трьох шарів, вони утворені нитками колагену, белковоуглеводнимі і белковожіровимі комплексами (глікопротеїнами і ліпопротеїнами)

Найважливіша функція - фільтрація, односторонній пропуск крізь стінку певних речовин. Капіляри контролюють затримку клітин крові, білка, необхідних пластичних матеріалів. Для цього створено тришаровий бар`єр в будові стінки:

• ендотелій зсередини,
• в середині - базальнамембрана,
• назовні - шар поверхневих клітин (подоцитів або перицитів), з вросшими в мембрану своїми відростками, саме до цього типу клітин підходять нервові закінчення, які здатні викликати спазм або розширення судин.

Фільтрація здійснюється через щілини розміром до 3 нм. Товщина всієї мембрани доходить до 400 нм.

Механізм ураження капілярів

Патогенез синдрому Гудспачера пов`язаний з виборчим запаленням базальної мембрани в капілярах альвеол легеневої тканини і в ниркових клубочках. За характером запальна реакція носить аутоімунний характер. Це означає, що структура мембрани руйнується власними антитілами в результаті неправильної (занадто сильною) захисної реакції.

«Самооборона», забезпечена імунними клітинами, значно перевищує потребу і не зупиняється, завдає шкоди організму. Встановлено, що антитіла-руйнівники мають спорідненість до певного типу колагену, який в максимальній кількості розташований в нирках і альвеолах. Чим закріплюється ця спільність поки не відомо.

Під впливом перерахованих вище причин клітини базальної мембрани починають сприйматися як чужорідні, на них виробляються антитіла типу GВМ. Відбувається фіксація комплексів з антитілами уздовж мембрани, що викликає запалення (капілярів), а в нирках - гломерулонефрит.

Співучасниками гіперреакції є клітини крові і тканинні елементи

Доведено роль в запаленні:

• Т-лімфоцитів,
• моноцитів,
• поліморфноядерних лейкоцитів,
• ендотеліоцитів,
• альвеолярнихмакрофагів - продукують 40 видів цитокінів, фермент протеазу, що ушкоджує альвеоли легенів.

Загальна взаємодія підтримується цитокінами, до яких відносять:

• фактори росту (включаючи тромбоцитарний, b-трансформуючий, інсуліноподібний);
• інтерлейкін-1;
• фактор пухлинного некрозу.

Механізм реакції в організмі забезпечується:

• продуктами розпаду арахідонової кислоти;
• вільними радикалами молекул кисню;
• протеолітичнимиферментами;
• адгезивними молекулами (молекулярні комбінації, що сприяють закріпленню однієї імунної клітини до іншої для забезпечення їх пересування по кров`яному руслу).

Клінічні прояви

Симптоми синдрому Гудпасчера частіше проявляються у вигляді патології легень. У пацієнта виникають:

• кашель;
• задишка при фізичній роботі, посилюється при кровохаркання;
• болю в грудній клітці;
• схуднення;
• Загальна слабкість;
• підвищення температури;
• кровохаркання.

Можливо відсутність такого вираженого симптому, як кровохаркання. Встановлено, що у 40% пацієнтів є кров у сечі (макрогематурія), хоча інших клінічних симптомів ураження нирок може не бути ще кілька років.

При огляді виявляється:

• блідість шкіри (формується анемія);
• ціаноз губ і слизових оболонок;
• можливі помірні набряки на кінцівках, набряклість обличчя;
• підвищення температури тіла до 38 градусів і вище;
• схуднення;
• слабкість м`язів;
• гіпертонія.

При аускультації: в легких сухі і вологі хрипи, приглушені тони серця, можливий систолічний шум, при вираженій нирковій недостатності в зв`язку з розвиваються перикардитом чути шум тертя перикарда.

Аускультативно ознаки стають чіткішими після відкашлювання

Приєднання гломерулонефриту ближче до термінальної стадії посилює картину клінікою серцевої недостатності, гіпертензії. Можливі напади серцевої астми ночами, які доходять до набряку легенів.

Тільки у 10-15% пацієнтів клінічні прояви синдрому Гудспачера починаються з ознак ураження нирок:

• кров у сечі;
• мале виділення сечі;
• набряклість обличчя;
• гіпертонія;
• виражена блідість.

Після них приєднуються легеневі симптоми.

Пацієнти часто відзначають болю в м`язах і суглобах.

Прийнято виділяти 3 клінічних форми перебігу синдрому Гудпасчера:

1. злоякісна - у пацієнта дуже швидко розвиваються геморагічного запалення легенів, прогресує гломерулонефрит з нирковою недостатністю;
2. з переважним ураженням нирок та нирковою недостатністю;
3. з повільним проявом і плином змін в легенях і нирках.

Як ставиться діагноз, яке обстеження необхідно?

Діагностика синдрому Гудпасчера неможлива без імунологічного підтвердження. Порушення функції легень і нирок викликається багатьма захворюваннями, тому не грає головної ролі.

Вірогідним ознакою може бути виявлення анти-GВМ-антитіл. Для цього використовують методи імунофлюоресценції або більш надійний - ІФА (імуноферментний аналіз).

Проводять додатково такі імунні тести:

• на антиядерні антитіла (типовіший при системний червоний вовчак);
• антістрептолізін (буває позитивним при стрептококової гломерулонефриті);
• на АНЦА (антінейтрофільние цитоплазматические антитіла) дають позитивну відповідь у пацієнтів.

Наявність у пацієнта неясного прогресуючого гломерулонефриту в поєднанні з легеневою патологією викликає необхідність взяття пунктата для біопсіческого дослідження тканин. Під мікроскопом виявляються фіксовані GBM- аутоімунні комплекси вздовж капілярів альвеол і ниркових канальців. Аналогічна картина спостерігається при діабетичному ураженні, але вона менш специфічна.

Проведення бронхіального лаважу (промивання) з подальшим дослідженням виведеної рідини показує картину легеневої кровотечі. Багато авторів цей метод вважають недостатньо придатним для діагностики і небезпечним для пацієнтів з наявною дихальною недостатністю.

лабораторні ознаки

З найпростіших лабораторних аналізів починається обстеження пацієнтів з підозрою на синдром Гудспачера. Найбільш характерними ознаками вважаються:

• в загальному аналізі крові - картина залізодефіцитної анемії гипохромного типу, еритроцити змінені в розмірах і формі, лейкоцитоз із зсувом формули в сторону більш молодих клітин, прискорення ШОЕ до значної величини;
• в аналізі сечі - відзначається велика кількість білка (протеїнурія), при мікроскопії в осаді циліндри різного виду (утворюються з клітин і білка), еритроцити підтверджують наявність крововилив і ниркового кровотечі;
• в аналізі мокротиння - виявляють еритроцити і продукти розпаду гемоглобіну (гемосидерин, сидерофаги);
• перевірка біохімічних тестів крові дозволяє виявити - накопичення азотистих речовин, сечовини, креатиніну, глобуліни, серомукоїд, знижується вміст заліза.

інструментальні методи

Існуючі методи дослідження нирок і легень дозволяють встановити ймовірну ступінь пошкодження і порушення функції. Вони не є важливим діагностичним критерієм, але необхідні для вибору методу лікування і контролю за хворими.

На рентгенівських знімках легенів видно легенева інфільтрація в області кореня, поширення йде в середніх і нижніх відділах, зазвичай розвивається симетрична картина, можливо виявлення «облаковідние» інфільтратів

За допомогою спірографії проводиться аналіз функції зовнішнього дихання. виявляється зниження життєвої ємності легень, ознаки обструкції, формування дихальної недостатності за змішаним типом.

При дослідженні газового складу крові встановлюють виражений кисневий дефіцит (артеріальна гіпоксемія).

На ЕКГ можна виявити ознаки міокардіодистрофії (через кисневу недостатність в міокарді), гіпертрофію лівого шлуночка (викликається гіпертонією).

Точніші ознаки допомагають встановити сучасні методи:

• комп`ютерна томографія органів грудної клітки;
• ультразвукове дослідження нирок;
• рентгенівське обстеження нирок.

Які ознаки можна вважати діагностичними критеріями?

Постановка правильного діагнозу при синдромі Гудпасчера утруднена неспецифічністю багатьох ознак. Для допомоги лікарям розроблені найбільш ймовірні критерії, які повинні застосовуватися в діагностиці:

• поєднання клінічних проявів легеневої патології і захворювання нирок, найчастіше симптомів легеневої кровотечі з гломерулонефритом;
• прогресуючий вид перебігу хвороби, швидке формування ниркової і дихальної недостатності;
• обов`язкова залізодефіцитна анемія;
• характерна рентгенологічна картина легеневої тканини;
• висока концентрація в крові антитіл до базальної мембрани альвеол і ниркових клубочків;
• в біоптаті картина супроводу капілярів компонентами антитіл.

Обов`язковою умовою діагностики служить відсутність будь-яких інших системних поразок. Тому завжди проводиться ретельна диференційна діагностика.

Необхідно виключити захворювання з симптомами кровохаркання

Симптом кровохаркання спостерігається при таких захворюваннях:

• туберкульоз (поширення туберкульозу охоплює легені та нирки),
• пухлини бронхів і легенів,
• абсцес легеневої тканини,
• бронхоектази з пневмосклерозом,
• серцеву і судинну патологію, що сприяє розвитку легеневої гіпертензії,
• хвороби групи системних васкулітів і геморагічного діатезу.

Основні можливості терапії

Лікування синдрому Гудпасчера вимагає методів і засобів:

• пригнічують непотрібну алергічну налаштованість організму;
• припиняють кровотечу;
• очищають кров хворого від шлаків і антитіл;
• володіють симптоматичним відновлює дію на функції нирок і легень.

Для придушення імунної реакції призначають: Циклофосфамід, препарати групи глюкокортикоїдів (Метилпреднізолон, Преднізолон) внутрішньовенно і всередину. Схема «пульс-терапії» передбачає високі початкові дози з переходом на підтримуючі.

Одночасно проводиться плазмаферез щодня або через день курсом до місяця. Заміщення плазми становить обсяг 4 л.

При наростанні дихальної недостатності частини пацієнтів проводять штучну вентиляцію легенів.

Для запобігання можливості приєднання інфекційних збудників призначаються антибіотики.

Порушення функції нирок вимагає гемодіалізу для видалення шлаків

Для компенсації крововтрати проводяться переливання еритроцитарної маси і одногруппной плазми, призначають залізовмісні лікарські препарати.

прогноз

Випадки хвороби, супроводжувані кровохарканням, як правило, протікають більш сприятливо, бо швидко виявляються. Рецидиви після повноцінного курсу терапії трапляються рідко.

Якщо ж провідними проявами служать ознаки ниркового запалення, то руйнування тканини нирок відбувається швидко. Навіть при використанні гемодіалізу пацієнти живуть не більше трьох років, а при злоякісному перебігу - кілька тижнів.

Проведення трансплантації нирки показало можливість ураження пересадженого органа. Найчастіші причини смертей: профузне легенева кровотеча і уремічна кома.

Наглядом і лікуванням пацієнтів займаються спільно ревматологи та нефрологи. Повсюдне поширення гемодіалізу в обласних центрах дає можливість продовжити життя хворому.

Відео про васкулитах, куди відноситься синдром Гудпасчера: