Вроджена дисфункція кори надниркових залоз (вдкн)
ВДКН (Вроджена дисфункція кори надниркових залоз) - це не одне захворювання, а ціла група спадкових хвороб. Захворювання, пов`язане з порушенням синтезу гормонів кори надниркових залоз, називається ВДКН. Здрастуйте, шановний читачу. Ви знаходитесь на блозі «Гормони в нормі!». Мене звуть Діляра Лебедєва, я є автором цього блогу. Прочитайте про мене на сторінці «Про автора», щоб познайомитися зі мною ближче.
ВДКН успадковується по аутосомно-рецесивним типом, т. Е. Хвороба проявляється з однаковою частотою як у хлопчиків, так і у дівчаток. Адреногенітальний синдром, гіперплазія кори надниркових залоз - все це синоніми ВДКН.
У синтезі гормонів кори надниркових залоз (кортикостероїдів), до яких відносять кортизол, альдостерон і андрогени, беруть участь численні ферменти. Генетичний дефект будь-якого з них призводить до тій чи іншій формі цього захворювання. Тому різних форм вродженої гіперплазії дуже багато, більшість з них не сумісні з життям. Тому новонароджені з такими формами вмирають невдовзі після народження.
У 90% випадків адреногенітальний синдром викликана дефектом ферменту 21-гідроксилази (Р450с21). Решта форми відносяться до рідкісним.
У цій статті мова піде саме про цю форму вродженої дисфункції кори надниркових залоз. Про решту формах ви можете прочитати в статті
ВДКН, викликана дефектом 21-гідроксилази
У людей різних національностей поширеність цієї форми вродженої дисфункції кори надниркових залоз сильно змінюється. У представників білої раси дефіцит 21-гідроксилази зустрічається приблизно 1:14 000 новонароджених. Значно вищий цей показник у євреїв Ашкеназі - до 19% новонароджених. Серед ескімосів Аляски -1 на 282 новонароджених.
Як розвивається ВДКН?
Внаслідок генетичного порушення ферменту відбувається зниження синтезу тільки кортизолу і альдостерону, що викликає надпочечниковую недостатність. Зниження гормонів кори надниркових залоз призводить до підвищення АКТГ (гормону гіпофіза, який регулює роботу надниркових залоз). АКТГ, в свою чергу, викликає гіперплазію наднирників і посилення синтезу андрогенів.
Так як 21-гідроксилази не бере участі в синтезі андрогенів, то блоку на синтез цих гормонів немає, і синтез їх посилюється під дією АКТГ. В результаті збільшення рівня андрогенів розвивається гіперандрогенія, яка викликає зміни статевих органів, а також ріст волосся в небажаних місцях. Тому раніше і називали це захворювання адреногенітальним синдромом. Рекомендую вам прочитати статтю
Проста вирильная форма
При помірній збереженої активності ферменту 21-гідроксилази надниркових залоз не розвивається. Але залишається такою ж виражений надлишок андрогенів, який викликає зміни зовнішніх статевих органів, як і при сольтеряющей формі.
Некласична форма (постпубертатная)
Коли генетичний дефект ферменту незначний, то зниження кортизолу і альдостерону помірне. Тому і АКТГ підвищений незначно, що, в свою чергу, не сильно збільшує синтез андрогенів.
Тому при некласичної формі ВДКН надниркованедостатність не розвивається, а також порушень в будові зовнішніх статевих органів при народженні не виявляється.
Патологія виявляється тоді, коли жінка починає обстежитися з приводу безпліддя і порушення менструального циклу - в 50% випадків, з приводу гірсутизму (підвищеного оволосіння) - в 82% випадків, з приводу акне (прищів) - в 25% випадків.
Але іноді будь-які клінічні прояви або зниження репродуктивної функції і зовсім можуть бути відсутніми, т. Е. Генетичний дефект є, але він настільки не виражений, що не викликає яких-небудь значущих порушень здоров`я.
Діагностика вродженої дисфункції кори надниркових залоз
В результаті блокади синтезу кортизолу і альдостерону збільшується синтез не тільки андрогенів, але і їх попередників, т. К. Підвищений рівень АКТГ (гормону гіпофіза, що впливає на роботу надниркових залоз) все одно надає посилену стимуляцію кори надниркових залоз.
основним маркером ВДКН, викликаної дефектом 21-гідроксилази є попередник кортизолу - 17-гідроксіпрогестерон (17-ОНРg). Норма 17-ОНРg в крові - до 6 нмоль / л.
Якщо рівень 17-ОНРg більш 30 нмоль / л, то це підтверджує наявність дефіциту ферменту 21-гідроксилази. У пацієнтів з класичними формами ВДКН рівень 17-ОНРg більше 45 нмоль / л.
Якщо рівень 17-ОНРg має прикордонне значення (6-30 нмоль / л), то рекомендується проведення 24-годинний проби з сінактеном (АКТГ).
Проводиться проба наступним чином. Після визначення базального рівня 17-ОНРg вводиться 1 мг Синактен-депо в м`яз, потім повтор 17-ОНРg через 24 години. Якщо рівень 17-ОНРg не перевищує 30 нмоль / л, то цей діагноз може бути виключений.
Але останнім часом є деякі проблеми з проведенням проби через відсутність препарату, тому всім пацієнтам з сумнівними результатами проводять генетичне дослідження на наявність мутацій в гені CYP21.
Крім підвищення 17-ОНРg, для цієї форми ВДКН характерно підвищення андрогенів: Дегідроепіандростендіона-сульфат (ДЕА-С) і андростендіону.
А для сольтеряющей форми характерно підвищення активності реніну плазми, яке відображає дефіцит альдостерону. Крім того, при класичних формах буде підвищено рівень АКТГ.
Якщо це вроджене захворювання, то як же його знайти у новонароджених? Для цього в нашій країні, а також в розвинених країнах проводять неонатальний скринінг. Він полягає у взятті проб крові з п`яти новонародженого на 4-5 добу і визначенні основного маркера цієї патології, т. Е. 17-ОНРg, як у випадку з виявленням вродженого гіпотиреозу, фенілкетонурії та інших вроджених захворювань.
лікування ВДКН
Перш за все, хочеться сказати, що лікування даної патології полягає в довічному прийомі препаратів, т. К. Дефект ферментів генетичний і немає можливості на це вплинути.
При сольтеряющей формі і простий вірільной формі з метою лікування надниркової недостатності дітям призначається гідрокортизон в таблетках в добовій дозі 15-20 мг на квадратний метр поверхні тіла або ж преднізолон - 5 мг на квадратний метр поверхні тіла. Дози розбиваються таким чином, щоб був прийом 1/3 вранці, а 2/3 на ніч для максимального придушення АКТГ.
Також при сольтеряющей формі додають флудрокортизон (Минералокортикоид) в дозі 50-200 мг / сут.
Коли у жінки за генотипом діагноз поставлений пізно і статеві органи вже розвинені за чоловічим типом, то може знадобитися хірургічне втручання для пластики зовнішніх статевих органів.
Видалення небажаного волосся проводиться різними методами епіляції.
Некласична форма лікується, коли є виражені клінічні прояви у вигляді косметичних дефектів (підвищеного оволосіння або акне), а також при зниженні репродуктивної функції.
При цій формі призначається 0,25-0,5 мг дексаметазону або 2,5-5 мг преднізолону на ніч для придушення продукції АКТГ гіпофізом. Також акне і гірсутизм добре піддаються лікуванню у жінок за допомогою антиандрогенів, таких як ципротерон, який входить до складу оральних контрацептивів, наприклад, Діані-35.
У чоловіків некласична форма дефіциту 21-гідроксилази в лікуванні не потребує.
прогноз
Прогноз в повній мірі залежить від своєчасності постановки діагнозу, яка запобігає виражені порушення в будові зовнішніх статевих органів у дівчаток. Також має значення адекватність проведеної терапії, т. Е. Якщо доза препаратів недостатня або є ознаки передозування, то в більшості своїй пацієнти залишаються низькорослими, а у жінок є маскулінізація фігури.
Все це призводить до порушення психосоціальної адаптації. Але при адекватному лікуванні навіть у жінок з сольтеряющей формою можливі нормальне наступ і виношування вагітності.
З теплотою і турботою, ендокринолог Діляра Лебедєва
