Пролежень

Поняття «пролежень» означає процес омертвіння (некроз) шкірного покриву і глубокозалегающих тканин (при прогресуючих стадіях ураження). Розвивається через тривале постійного тиску, що супроводжується порушенням кровообігу і іннервації, на певні ділянки тіла.

Класифікація (стадії)

Залежно від ступеня розвитку захворювання і наявності уражень розрізняють чотири стадії:

• перша стадія. Поверхнева. Найбільш легка форма пролежнів. Шкірні покриви не пошкоджені, але відзначаються гіперемія в місці утворення пролежня, підвищена чутливість шкіри і помірна болючість, особливо при натисканні. Змінюється колір - шкірні покриви в місці ураження набувають червонуватого, яскраво-червоний відтінок і синюшність, як при розвитку ціанозу.
• друга стадія. Глибока. Відзначаються порушення цілісності шкірного покриву (частіше за все страждає поверхневий шар - дермальний і епідермальний). Але мова не йде про пошкодження, наприклад, як при ножове поранення з утворенням відкритої рани. Відбувається витончення дерми та епідермісу з появою області некрозу і характерного виразкового освіти за типом міхура (який наповнений змістом червонуватого кольору) або вогнища запалення - піднесення з поглибленням по центру всередину (зовні нагадує вулкан з кратером).
• третя стадія. Глибока, з боковими кишенями. Некротичні зміни зачіпають більш глибокий шар шкіри - підшкірна жирова клітковина, яка розташована глибше епідермісу. Структура і функції фасциальних листків, м`язових волокон і інших утворень, які розташовані підшкірно, не порушені. У центрі виразкового освіти, яке звернене всередину, відзначаються осередки некрозу і формування свища за рахунок стоншування шкірного покриву.
• четверта стадія. Глибока, з ураженням кісток. Процес некротизации захоплює підшкірні структури - фасції, м`язи та сухожилля, елементи суглоба і кісткові утворення. Визначається чітко сформувався свищ з вогнищами некрозу.

Це так звана динамічна класифікація, що залежить від причин і факторів, які впливають на розвиток захворювання. Іноді, при правильному догляді і своєчасному лікуванні, пролежні вдається локалізувати вже в першій стадії, а в деяких випадках від першої до четвертої стадії проходить зовсім мало часу: процес розвивається стрімко, з несприятливим прогнозом для пацієнта.

До інших ознак, за якими класифікують пролежні можна віднести:

Розміри некрозу:

• менше 5 см в діаметрі;
• 5-10 см в діаметрі;
• від 10 см і більше.

Структуру виразкового освіти:

• наявність каналу (свища);
• відсутність каналу, який з`єднує вогнище ураження на шкірі з підшкірно розташованими структурами.

Механізм розвитку:

• ендогенні пролежні (нейротрофічної природи або порушення кровообігу) - Виникають у пацієнтів з ураженнями спинного мозку та інших великих структур нервової системи на тлі перенесеного інсульту або наявності пухлинного освіти;
• екзогенні пролежні - на тлі тривалого здавлення (зовнішні і внутрішні);
• змішані пролежні (зустрічаються у ослаблених хворих).

причини

Основними причинами, які призводять до розвитку пролежнів, є:

• Постійний тиск країв кісткових утворень на м`які тканини організму. В результаті порушується нормальний кровообіг (мікроциркуляція в тканинах), що призводить до локальної ішемії м`язових волокон і подальшого омертвіння (некрозу) уражених ділянок через нестачу харчування.
• Зміна положення тіла в ліжку (піднесений узголів`я), коли центр ваги переміщується в область крижів і глибокої фасції. Це призводить до розтягування судинних пучків з утворенням тромбів і згодом - порушення нормального харчування тканин і нормальної структури шкіри.
• Тертя шкірних покривів про будь-яку тверду поверхню або жорстку простирадло, підвищена вологість призводять до пошкодження зовнішнього захисного шару шкіри.

Фактори ризику

Крім основних причин розвитку пролежнів слід враховувати цілий ряд факторів, які можуть «запустити» і прискорити механізм утворення цієї патології.

Відео: Лікування пролежнів. Як і чим лікувати пролежні зі 100% ефектом

До них відносяться:

• Обмеження руху в межах ліжка. Має відношення до післяопераційним хворим, пацієнтам, які приймають седативні препарати, знаходяться в коматозному стані або проходять лікування після отриманих травм.
• Супутня патологія. Ризик появи пролежнів збільшується у пацієнтів з цукровим діабетом, атеросклерозом, хворобою Паркінсона, із загальною виснаженістю організму і наявністю неврологічних захворювань, в першу чергу, з паралічами верхніх і нижніх кінцівок (параплегії), коли чутливість відсутня.
• Розлади сечовипускання і дефекації (нетримання).
• Погане, незбалансоване харчування і недостатня добове споживання рідини.
• Соціальний фактор. Недостатня кількість молодшого медичного персоналу, який обслуговує лежачих хворих, нерідко призводить до того, що пацієнт не отримує належного догляду. Особливо це стосується осіб чоловічої статі, старше 75 років (основна група ризику по розвитку пролежнів).
• Шкідливі звички (наприклад, куріння), які провокують спазм кровоносних судин.

локалізація

Місця утворення пролежнів залежать від положення хворого в ліжку або інвалідному кріслі.

При тривалому перебуванні в положенні лежачи на спині найчастіше пролежні розвиваються в області розташувань масивних кісткових структур - кісток тазу, крижово-клубових з`єднань.

У проекції кісток черепа (потилична кістка), області лопаток і кісток п`ят ураження шкіри також можливо, але зустрічається значно рідше.

Якщо хворий вимушено лежить на боці, перше місце, де є ризик розвитку пролежнів, займає область тазостегнового суглоба (великий вертел стегнової кістки) і скронева область. Не варто забувати про областях колінного і плечового суглобів, вушної раковини, де також можливий розвиток патологічних змін.

При лежанні на животі необхідно звернути увагу на проекцію крила клубової кістки на шкіру. Саме в цьому місці (з обох сторін) найчастіше з`являються патологічні зміни, характерні для цього захворювання.

Якщо хворий змушений пересуватися в інвалідному кріслі, треба звертати увагу на місця, які стикаються з даними засобом пересування, - хребет, сідничний і крижовий області, ліктьові суглоби.

симптоми

Головною ознакою, який вимагає особливої уваги при догляді за лежачим хворим, є поява на шкірі (в місцях тиску з боку кісток) гіперемійованих ділянок з характерним блиском. 

Відео: Результат застосування мазі Стелланін при пролежнях

Загальна клінічна картина залежить від стадії процесу. При початкових проявах відзначається невелика хворобливість на шкірі, відчуття оніміння і почервоніння. Якщо не вжити заходів для профілактики, пролежень може швидко перейти в більш важкі фази, коли з`являються ділянки некрозу з неприємним запахом (вологий некроз) і ознаки загальної інтоксикації організму - висока температура, сплутаність свідомості, прискорене серцебиття і ін.

діагностика

Постановка діагнозу не представляє складнощів через характерної клінічної картини, яка властива кожній стадії захворювання. Спеціальні методи діагностики не застосовуються, за винятком посіву з рани для визначення типу збудника та призначення відповідного лікування.

При інтоксикації і загрозу розвитку сепсису застосовуються методи діагностики, характерні для інфекційних захворювань - контроль показників крові (лейкоцити, ШОЕ), сечі (білок), водно-сольового обміну і гомеостазу.

ускладнення

Самим грізним ускладненням є загальне зараження хвороботворними організмами (сепсис).

Відео: пролежні

Локальні ускладнення, в першу чергу, відносяться до поразки кісткових структур, м`язових кишень і суглобових компонентів. При появі пролежнів (особливо з утворенням зони некрозу і формуванням свища) можуть розвинутися такі захворювання, як остеомієліт (контактний), артрит (гнійний), флегмона.

Якщо в процес залучені кровоносні судини, є ризик розвитку локального кровотечі за рахунок розплавлення стінок судин в результаті запалення.

лікування

Комплексна терапія при пролежнях спрямована:

• на ліквідацію тиску на уражені м`які тканини і шкірні покриви, усунення інших факторів, що викликають пролежні;
• на локальне лікування уражень шкіри і підшкірних утворень;
• на усунення причин і симптомів основної хвороби, яка привела до вимушеного положення хворого в межах ліжка.

При перших ознаках розвитку захворювання (змінений колір шкірного покриву) необхідно усунути тиск на цю ділянку: за допомогою надувного кола або шляхом перекладання хворого. Уражену область промивають холодною водою і проводять антибактеріальну обробку - камфорнимспиртом.

При першого ступеня не призначається хірургічне лікування, важливо не допустити розвиток і поглиблення процесу. Ризики прогресування ураження необхідно усунути, а обробка шкіри повинна бути спрямована на захист від інфікування.

Паралельно з цим проводиться і лікування захворювання, що провокує появу пролежнів (наприклад, цукровий діабет або важка травма).

Основною метою лікування і профілактики пролежнів є усунення постійнодіючої сили тиску на певні ділянки шкіри. Зміна положення тіла хворого при постільному режимі кожні 2 години повністю виключають ризик розвитку ураження.

На допомогу пацієнтам та медичному персоналу розроблені засоби, що зменшують тиск і його постійний вплив: спеціальні матраси- ліжка-які заповнюються водою, повітрям або гелієм прокладки, подушки і т. Д. Ослаблення тиску через певні часові проміжки сприяють системи з можливістю його регулювання і функцією вібрації .

Локальна терапія включає ретельну обробку ділянки шкіри з формується пролежневой виразкою. Чисту виразку або запалену поверхню шкіри обробляють фізіологічним розчином і ретельно просушують.

Використовують засоби, що стимулюють локальне кровообіг. На цій стадії захворювання застосування препаратів, що мають іонообмінні властивості (хлоргексидин, гексахлорофен і т. Д.) - Недоцільно. Порушуючи проникність мембран клітин, вони знижують їх здатність протистояти бактеріям.

Захисними, антибактеріальними властивостями володіють прозорі плівки (з поліуретану). Вони оберігають пошкоджену шкіру від бактерій (завдяки маленьким порам) і мають відмінні вентиляційними якостями. Прозорий шар дозволяє постійно контролювати стан ураженої ділянки.

Друга стадія розглядається як перехідна. На цьому етапі вражені невеликі області, виразки - поверхневого характеру. Необхідності в хірургічному втручанні немає.

При перев`язках проводитися ретельний туалет ран:

• Необхідно видалити верхній шар шкіри (епідерміс) при утворенні пухирів. На поверхню без епідермісу накладаються прозорі плівки, гелеві, пінопластові пов`язки та ін. Особливий контроль і «моніторинг» цієї області необхідний до освіти нового епітеліального шару. При перших ознаках виникнення запального процесу проводиться антибактеріальна обробка, зміна пов`язок частішає.
• Усувається загальне забруднення.

Для третього ступеня характерна поява некротичного процесу, що зачіпає більш глибокі шкірні шари (уражається жирова клітковина до фасції).

Комплекс лікувальних маніпуляцій:

Відео: Пролежні Сімейний доктор Асил Арна

• Некроз видаляється за допомогою хірургічного втручання.
• Проводиться очищення рани від гнійного вмісту та залишків відмерлих тканин (некрозу). Обробка включає абсорбцію (поглинання) токсичних продуктів.

Шкірні покриви в періоді відновлення необхідно оберігати від висихання.

Некректомія і видалення гною необхідно провести якомога швидше. Уражені вологим некрозом ділянки швидко розширюються, особливо на області з порушеним кровопостачанням. Подібне оперативне втручання сприяє швидкому загоєнню пролежнів і загальної детоксикації організму.

Сухий некроз практично не зустрічається: під струпом, як правило, виявляється вологий і гнійне розплавлення. При подібній змішаній формі ураження найбільш ефективним є застосування секвенціальной некректомії.

Головною метою постоперационного лікування є зняття запального процесу.

застосовують:

• антибактеріальні (фунгіцидні та бактерицидні) кошти локальної дії;
• дегидратирующие препарати;
• протизапальні;
• засоби, що стимулюють репаративні (відновні) процеси;
• препарати, що покращують функції ендотелію.

Подібне комплексне лікування усуває септичний стан і очищає виразку.

При яскраво вираженої «мокрої» рані уражену ділянку ізолюють пінопластовими пов`язками. При невеликій кількості виділень використовують гідрогелеві повязочние матеріали.

Четверта стадія характеризується некротичним ураженням глибоких підшкірних тканин: м`язових, кісткових, суглобових. Після хірургічного видалення некрозу необхідна комплексна обробка ураженої поверхні: абсорбція і одночасне коректне зволоження рани.

На цій стадії висічення всіх некротизованих ділянок практично неможливо: через складність визначення кордону пошкодження. При операції хірург повинен максимально щадяще проводити видалення омертвілих тканин в області суглобових сумок і нервово-судинних пучків.

При проведенні хірургічного лікування велике значення має попередня оцінка стану ураженої ділянки, визначення характеру майбутнього оперативного втручання. Некоректне лікування може призвести до збільшення площі звиразкованого шкірного покриву, виникнення післяопераційних ускладнень.

Крім комплексного лікування (аналогічного терапії при третього ступеня) після хірургічного втручання застосовуються такі антимікробні методи:

• ультразвукова обробка;
• теплові процедури УВЧ;
• фонофорез (з антисептичними засобами);
• електрофорез (з антибіотиками).

Для підвищення регенеративних здібностей м`яких тканин використовують:

• лазерне випромінювання низької інтенсивності;
• грязьові аплікації;
• стимуляцію постійним струмом;
• електроакупунктури.

профілактика

При догляді за важкими хворими необхідно щодня перевіряти стан шкірних покривів, акцентуючи увагу на виступаючих ділянках (в зонах найбільшого тиску).

Комплекс профілактичних заходів включає:

• Зміна положення лежачого хворого (як мінімум кожні 2-3 години). Повороти і перекладання необхідно проводити з максимальною обережністю, уникаючи надмірного натягу і тертя шкіри.
• Регуляція температури в приміщенні. Занадто низький температурний режим викличе переохолодження, високий - стане причиною попрілостей через підвищеного потовиділення. Саме на постійно зволожених ділянках шкіри ризик утворення пролежнів різко зростає.
• Постільна білизна та одяг повинні бути виготовлені з м`яких натуральних тканин. Тверді застібки, гудзики і кріплення на одязі можуть стати причиною виникнення вогнищ на шкірі з підвищеним навантаженням (тертям і тиском).
• Постільна білизна та домашній одяг повинні бути чистими (для профілактики інфікування шкіри) і сухими. Рекомендується використовувати вбирають вологу гігієнічні засоби (пелюшки, памперси і т.д.). Зміна постільної білизни повинна проводитися спеціальним способом: хворого перекочують на чисте простирадло, поступово звільняючи забруднену. Ні в якому разі не можна висмикувати білизна.
• Щадний і дбайливий догляд за шкірою лежачих хворих передбачає використання гіпоалергенних засобів для чутливої шкіри, що не містять спирт і інших агресивних компонентів.
• Вологу шкіру необхідно протирати і висушувати м`яким рушником, своєчасно очищати забруднені ділянки (від калу, сечі).

По можливості стимулювати рухову активність хворого, ретельно планувати раціон харчування. У меню повинні входити продукти з великим вмістом вітамінів і мікроелементів, кількість калорійної, жирної їжі необхідно обмежити: крім надмірної ваги її вживання загрожує порушенням обмінних процесів.

Який лікар лікує

При появі характерних для пролежнів ознак лікуючий лікар основного захворювання (терапевт, ендокринолог, онколог, травматолог або хірург) вживає заходів щодо запобігання розвитку більш важких форм ураження шкіри.

Якщо не вдалося уникнути прогресування хвороби, основна роль відводиться гнійним хірургам для радикального лікування, інфекціоністів - для боротьби з інфекцією, а токсикологам (і іноді анестезіології) - для зняття інтоксикації і її ускладнень.

Якщо з`являються ускладнення пролежнів, «за справу» приймаються профільні фахівці, в залежності від етіології та генезу ускладнення.