Гіповолемічний шок

Гіповолемічний шок являє собою патологічний стан організму людини, спровоковане різким зниженням об`єму циркулюючої крові. Стан супроводжують небезпечні зміни в нормальному функціонуванні серцево-судинної системи і гострі порушення обміну речовин.

Відео: Що ж таке ШОК?

Гіповолемічний шок - це компенсаційний механізм організму, призначений для забезпечення кровопостачання внутрішніх систем і органів при недостатніх обсягах циркулюючої крові. При втраті крові в великих обсягах компенсація малоефективна, тому подібний стан чинить руйнівну дію на організм.

причини

Можна виділити наступні фактори і обставини, що провокують розвиток гіповолемічного шоку:

Втрата крові в великих обсягах внаслідок травматичних ушкоджень різного характеру, кишково-шлункових кровотеч, хірургічного впливу, секвестрації крові в області перелому або деформованих м`яких тканин.
Некомпенсированная втрата плазми і плазмоподобних рідин внаслідок важких травм і патологічних станів (при значних опіках тканин, перитоніті, непрохідності кишечника, панкреатиті).
Зосередження великих обсягів крові в капілярних судинах (при травматичних ушкодженнях і ряді інфекційних захворювань).
Великі втрати изотонических рідин при інтенсивній діареї і блювоті, спровокованими кишковими інфекціями в гострій стадії.

патогенез

Кров в організмі здорової людини перебуває відразу в двох функціональних «стадіях»:

Відео: Діагностика гіповолемії

Перша: що циркулює кров (85-90% від загального обсягу крові), яка доставляє живильні речовини і кисень до всіх тканин внутрішніх органів.
Друга: специфічний кровоносну запас, який не приймає участі в загальному кровотоці. Ця кровоносна частина міститься в кістках, селезінці і печінці. Основне її функціональне призначення - підтримка в організмі необхідного обсягу крові при екстремальних життєвих ситуаціях, які характеризуються раптової втратою значної частини циркулюючої крові.

При зниженні обсягу крові в організмі дратуються барорецептори, і депонує кров надходить у загальний кровотік. Якщо цього недостатньо, то спрацьовує спеціальний механізм, який покликаний захистити і зберегти нормальне функціонування головного мозку, серця і легенів. Периферичні судини, які постачають кров`ю «найменш важливі органи» і кінцівки людини звужуються, і активна циркуляція крові триває тільки в життєво важливих внутрішніх органах.

Якщо недоліки кровообігу в організмі не вдасться компенсувати, централізація посилиться і поступово наросте спазм периферичних судин. Надалі через виснаження захисного механізму спазм заміниться паралічем судинної стінки і різкою дилатацією (розширення) кровоносних судин. В результаті значна частка циркулюючої крові переміститься в периферичні відділи, що призведе до недостатності постачання кров`ю життєво необхідних внутрішніх органів. Ці небезпечні процеси завжди супроводжуються грубими порушеннями у всіх різновидах тканинного обміну.

Гіповолемічний шок може розвиватися в тих основних фазах:

Перша фаза (дефіцит в обсязі циркулюючої крові): під впливом дефіциту знижується венозний приплив до серця і венозний центральний тиск, зменшується ударний об`єм серця. Рідина, яка раніше перебувала в тканинах, переміщається компенсаторно в капілярні судини.
Друга фаза (стимулювання симпатоадреналової системи): дратівливі процеси в барорецепторах стимулюють різке посилення секреції катехоламінів. Кількість адреналіну в крові зростає в сотні разів, а норадреналіну - в десятки разів. Стимуляція бета-адренергічних рецепторів підвищує тонус кровоносних судин, скоротливі здібності міокарда і частоту серцевих скорочень. Скороченню піддаються також вени в шкірі, нирках, скелетних м`язах і селезінка.

Організм за рахунок погіршення постачання кров`ю шкірних покривів, нирок, системи м`язів і внутрішніх органів, які іннервуються блукаючим нервом (наприклад, кишечника, печінки, підшлункової залози) здатний підтримати артеріальний і венозний центральний тиск на належному рівні, забезпечити необхідне кровообіг в серці і головному мозку . Цей захисний механізм ефективний тільки протягом короткого інтервалу часу, при швидкому відновленні об`єму циркулюючої крові піде одужання пацієнта.

Однак якщо дефіцит об`єму крові буде збережений, то в подальшому проявляться негативні наслідки тривалої ішемії внутрішніх органів і тканин. Спазматичні процеси в периферичних кровоносних судинах зміняться паралічем, рідини в великих обсягах з судин перейдуть в тканини, що призведе до різкого скорочення об`єму циркулюючої крові в умовах первісного дефіциту загальної кількості крові.

Третя фаза (безпосередньо гіповолемічний шок): недолік об`єму циркулюючої крові буде і далі прогресувати, зменшаться венозний повернення і наповнення серця, різко знизиться артеріальний тиск. Всі внутрішні органи, в тому числі життєво необхідні, не отримають належної кількості кисню і важливих поживних речовин, виникне поліорганна недостатність.

У розвитку ішемії внутрішніх органів і тканин при гиповолемическом шоці помітна певна послідовність: спочатку негативному впливу піддаються шкірні покриви, після - скелетні м`язи і нирки, потім - внутрішні органи в черевній порожнині, а на фінальній стадії - легені, серце і головний мозок.

симптоми

Симптоматика гіповолемічного шоку безпосередньо залежить від обсягу і інтенсивності крововтрати, компенсаторного потенціалу організму людини, що визначається рядом факторів, таких як вік пацієнта, конституція, наявність небезпечної соматичної патології (наприклад, різні захворювання серця і легенів, головного мозку). Головними ознаками гіповолемічного шокового стану вважаються:

Тахікардія (прогресуюче посилення частотності пульсу).
Артеріальна гіпотонія (зниження показників артеріального тиску).
Блідість покривів шкіри.
Сильна нудота.
Інтенсивні запаморочення.
Порушення створення.

Для того, щоб адекватно і правильно оцінити стан хворого і встановити ступінь гіповолемічного шоку в травматології застосовується спеціальна класифікація, розроблена американською хірургічної колегією:

Втрата не більше 15% об`єму циркулюючої крові: якщо пацієнт перебуває строго в горизонтальному положенні, ознаки крововтрати будуть відсутні. Єдиним симптомом розвивається гіповолемічного шокового стану може бути зростання частоти серцевих скорочень більше, ніж на двадцять в хвилину, при переході хворого у вертикальне положення.
Втрата 20-25% об`єму циркулюючої крові: спостерігаються незначне падіння рівня артеріального тиск і посилення пульсу. При цьому тиск носить систолічний характер - не нижче ста міліметрів ртутного стовпа, а показники пульсу в межах ста десяти ударів в хвилину. У горизонтальному положенні пацієнта артеріальний тиск може відповідати нормальних показників.
Втрата 30-40% об`єму циркулюючої крові: зниження рівня артеріального тиску нижче ста міліметрів ртутного стовпа в горизонтальному положенні пацієнта, показники пульсу понад сто ударів в хвилину, сильна блідість і похолодання покривів шкіри, олігурія.
Втрата більше 40% об`єму циркулюючої крові: холодні і бліді покриви шкіри, мармуровість, знижений артеріальний тиск, відсутність пульсу на периферичних артеріях. Свідомість хворого порушено, можливо впадіння в кому.

Всі різновиди гіповолемічного шокового стану, за винятком травматичного, розвиваються в один момент. Пусковим моментом для подібного стану завжди стає роздратування рецепторів і зниження показників артеріального тиску, що проявляється блідістю нігтьових пластинок, губ, шкірних покривів, прискореним серцебиттям, слабкістю і задишкою.

Шоковий гіповолемічного стан може бути компенсований або некомпенсованим. У першому випадку рівень «зневоднення» організму (зниження обсягів крові) дозволяє тривалий час підтримувати кровообіг в життєво необхідних органах на належному рівні. Некомпенсоване шоковий стан стає причиною стрімкого летального результату.

діагностика

Досить часто на первинній діагностиці не вдається виявити застережливі ознаки шокового стану, характерні симптоми зазвичай проявляються лише тоді, коли хворий перебуває в загрозливому для життя і здоров`я стані. В ході стандартного загального огляду лікарем можуть бути помічені такі ознаки шоку, як знижений артеріальний тиск, прискорене биття серця. Пацієнт повільно, мляво і неактивно відповідає на питання фахівця.

У свою чергу, інтенсивна кровотеча з відкритих ран помітно відразу, а внутрішня кровотеча складно встановити до прояву симптомів геморагічного шокового стану. На додаток до стандартного огляду лікарем можуть бути використані різні методики діагностики, що дозволяють встановити наявність гіповолемічного шокового стану у хворого:

Загальний аналіз крові, що проводиться для встановлення порушень електролітно-водного балансу.
КТ або УЗД, що дозволяють візуалізувати стан внутрішніх органів.
Ехокардіографія, за допомогою якої вимірюють ритм серця.
Ендоскопія для дослідження стравоходу та інших внутрішніх органів шлунково-кишкового тракту.
Катетеризація в правих відділах серця, яка допомагає проконтролювати циркуляцію крові.
Катетеризація сечового міхура, застосовується з метою вимірювання загальної частки сечі в сечовому міхурі.

На базисі наявних симптомів лікарем можуть бути призначені і інші додаткові дослідження:

Рентгенографія органів таза.
Оглядова рентгенографія внутрішніх органів грудної клітини.
Аналіз калу на наявність прихованої крові.
Добове моніторування артеріального тиску.

Лікування та невідкладна допомога

Невідкладна допомога при гиповолемическом шоковому стані включає в себе наступні заходи:

Відео: Больовий шок

Зупинка артеріальної кровотечі шляхом притиснення артерії до кістки вище області травми, накладення щільного артеріального джгута або закрутки вище поранення. При цьому в обов`язковому порядку слід зафіксувати точний час накладення джгута.
Оцінка стану життєдіяльності організму хворого (визначення наявності пульсу над артеріями центрального і периферичного типу, ступеня пригнічення свідомості, прохідності шляхів дихання).
Забезпечення правильного положення тіла хворого. У несвідомому стані людини необхідно покласти на бік, закинути йому голову трохи назад і опустити верхню частину тулуба. В особливому становищі потребують пацієнти з переломами хребта (їх слід покласти на тверду поверхню) і тазових кісток (необхідно лежаче положення з розведеними ногами, зігнутими в суглобах). Абсолютно протипоказано закидати голову хворим з травмою хребетного відділу.
Забезпечення цілісності деформованих кінцівок шинами або іншими підручними матеріалами.
Зігрівання хворого.
Накладення антисептичної пов`язки на рану. При капілярному або венозній кровотечі щільна і туга пов`язки надають кровоспинний ефект.
При пневмотораксі відкритого типу необхідно накласти герметичну лейкопластирного пов`язку.

Комплексна терапія гіповолемічного шокового стану включає два основних компоненти:

Патогенетична терапія: є лікування, яке спрямоване на корекцію і усунення основних порушень, що виникають в шоковому стані.
Етіотропна терапія: включає терапевтичні методи, спрямовані на усунення основних причин шоку.

При наявності явних причин і компенсованій симптоматиці гіповолемічного шоку використовують етіотропну терапію. Патогенетичне лікування використовується при неясних чинниках і при некомпенсованому шоковому стані.

Після проведення всіх необхідних невідкладних заходів подальше лікування гіповолемічного шоку повинно проводитися виключно в умовах відділення реанімації. Геморагічна і опікова різновиди гіповолемічного шокового стану вимагають термінового вливання пацієнту препаратів крові і її основних компонентів. Конкретні обсяги використовуваних розчинів залежать від характеру і показників гіповолемії, а також фізіологічних втрат (інтенсивність потовиділення, частотність сечовипускання, утруднення дихання).

Для лікування гіповолемічного шоку і усунення його негативних наслідків стандартно використовують такі основні лікарські препарати:

Реополіглюкін - 15-20 мілілітрів на кілограм, вводиться за допомогою крапельниці внутрішньовенно.
5% розчин альбуміну - 150-200 мілілітрів на добу.
Преднізолон - 3-5 мг на кілограм на добу, внутрішньовенно струменевим способом.
10% розчин глюкози - 500 мілілітрів крапельно.
Інсулін - 12 одиниць внутрішньовенно крапельно.
Сольові розчини (наприклад, квартосоль, ацесоль, трисоль, лактосоль) крапельно у вену.
Контрикал - 500 одиниць на кілограм на добу крапельно, на розчині натрію хлориду ізотонічного типу.
5% розчин кислоти амінокапронової - 1 мілілітр на кілограм, внутрішньовенно крапельно.
0,25% розчин дроперидола - 0,1-2 мілілітра на кілограм, внутрішньовенно струменевий.
Гепарин - 300-500 одиниць на кілограм щодня, внутрішньовенно крапельно.
10% розчин кальцію глюконату - 10,0, вводиться струйно внутрішньовенно.
0,5% розчин седуксену - 2,0 або 2,5%.
Пипольфена розчин - 2,0 внутрішньом`язово або внутрішньовенно.
15-20% розчин манітолу - 100 мілілітрів, внутрішньовенно крапельно.
Антибактеріальна терапія: пероральна, внутрішньом`язова, внутрішньовенна.

Основна мета на початковому етапі лікування гіповолемічного шокового стану полягає в забезпеченні достатнього кровопостачання всіх важливих органів, усунення дихальної та циркуляторної гіпоксії. Для чого пацієнтам вводять декстрозу, полііонні і кристалоїдні розчини, швидкість введення яких повинна забезпечувати максимально швидку нормалізацію артеріального тиску і його стабілізацію на рівні не нижче сімдесяти міліметрів ртутного стовпа.

Відео: Патологія Шок

При відсутності бажаного результату від зазначених лікарських препаратів здійснюють інфузію декстрану, желатину, гідроксиетилкрохмалю та інших плазмозаменителей синтетичного типу. Якщо гемодинамічні показники з часом залишаються нестабільними, то використовують внутрішньовенне введення симпатоміметиків (наприклад, норадреналін, мезатон, допамін).

Паралельно здійснюються інгаляції киснево-повітряною сумішшю, за показаннями також ШВЛ. Після установки причин зниження обсягів циркулюючої крові використовують хірургічний гемостаз і інші методики, які спрямовані на зупинку подальшого зменшення обсягів крові. Проводиться корекція гемічної гіпоксії за допомогою інфузії натуральних колоїдних розчинів (альбумін).

Великі труднощі представляє лікування гіповолемічного шокового стану у пацієнтів з хронічним алкоголізмом, у яких розвиток абстинентного синдрому створює загрозу прояви набряклості головного мозку. У таких випадках необхідно використовувати масивну регидратацию за умови наявності достатньої видільної здатності нирок. Паралельно необхідно вводити натрію оксибутират і седуксен в підвищеному дозуванні.