Геморагічний шок

Шоковий стан виникає при різкому порушенні звичного кровообігу. Це важка стресова реакція організму, який не впорався з керуванням життєво важливими системами. Геморагічний шок викликає раптова втрата крові. Оскільки кров є основною рідиною, що підтримує метаболізм в клітинах, то подібна різновид патології відноситься до гіповолемічного станів (зневоднення). У МКБ-10 він розцінюється як «Гіповолемічний шок» і кодується R57.1.

В умовах раптового кровотечі незаміщений обсяг в 0,5 л супроводжується гострою тканинної кисневою недостатністю (гіпоксією).

Найчастіше крововтрата спостерігається при травмах, оперативних втручаннях, в акушерській практиці при родової діяльності у жінок.

Від яких механізмів залежить тяжкість шоку?

У розвитку патогенезу компенсації крововтрати мають значення:

• стан нервової регуляції судинного тонусу;
• здатність серця працювати в умовах гіпоксії;
• згортання крові;
• умови навколишнього середовища щодо додаткового забезпечення киснем;
• рівень імунітету.

Ясно, що у людини з хронічними захворюваннями шансів перенести масивну крововтрату значно менше, ніж у раніше здорового. Робота військових медиків в умовах афганської війни показала, наскільки важкою виявляється помірна крововтрата для здорових бійців в умовах високогір`я, де насиченість повітря киснем знижена.

Швидке транспортування поранених за допомогою БТР-ів і вертольотів врятувала чимало солдатів

У людини в середньому циркулює постійно близько 5 л крові по артеріальним і венозних судинах. При цьому 75% знаходиться в венозної системі. Тому від швидкості адаптації саме вен залежить подальша реакція.

Раптова втрата 1/10 частини від циркулюючої маси не дає можливості швидко «поповнити» запаси з депо. Венозний тиск падає, що веде до максимальної централізації кровообігу для підтримки роботи самого серця, легенів і головного мозку. Такі тканини, як м`язи, шкіра, кишечник організмом визнаються «зайвими» і вимикаються з кровопостачання.

Під час систолічного скорочення виштовхує обсяг крові недостатній для тканин і внутрішніх органів, він живить тільки коронарні артерії. У відповідь включається ендокринна захист у вигляді підвищеної секреції адренокортикотропного і антидіуретичного гормонів, альдостерону, реніну. Це дозволяє затримати рідину в організмі, припинити сечовидільну функцію нирок.

Одночасно підвищується концентрація натрію, хлоридів, але втрачається калій.

Підвищений синтез катехоламінів супроводжується спазмом судин на периферії, зростає судинний опір.

За рахунок циркуляторної гіпоксії тканин настає «закислення» крові накопиченими шлаками - метаболічний ацидоз. Він сприяє наростанню концентрації кінінів, які руйнують судинні стінки. Рідка частина крові виходить в міжтканинних простір, а в судинах накопичуються клітинні елементи, утворюються всі умови для підвищеного тромбоутворення. Виникає небезпека незворотного дисемінованоговнутрішньосудинного згортання (ДВС-синдрому).

Серце намагається компенсувати необхідний викид почастішанням скорочень (тахікардією), але їх не вистачає. Втрати калію знижують скоротливу здатність міокарду, формується серцева недостатність. Артеріальний тиск різко падає.

причини

Причиною геморагічного шоку є гостра кровотеча.

Травматичний больовий шок не завжди супроводжується значною крововтратою. Для нього більш характерна поширена поверхню ураження (великі опіки, поєднані переломи, розчавлювання тканин). Але поєднання з неостановленное кровотечею посилює дію вражаючих факторів, ускладнює клінічний перебіг.

У вагітних жінок важлива термінова діагностика причини шоку

Геморагічний шок в акушерстві трапляється в ході важких пологів, під час вагітності, в післяпологовому періоді. Масивну крововтрату викликають:

• розриви матки і пологових шляхів;
• передлежання плаценти;
• при нормальному положенні плаценти можлива її дострокова відшарування;
• переривання вагітності;
• гіпотонія матки після пологів.

У таких випадках часто кровотечі поєднуються з іншою патологією (травми в ході родової діяльності, гестоз, супутні хронічні захворювання жінки).

Клінічні прояви

Клініка геморагічного шоку визначається ступенем порушеної мікроциркуляції, виразністю серцевої і судинної недостатності. Залежно від етапу розвитку патологічних змін прийнято розрізняти стадії геморагічного шоку:

1. Компенсації або перша стадія - Втрата крові не більше 15-25% від загального обсягу, у хворого повністю збережена свідомість, він адекватно відповідає на питання, при огляді звертає на себе увагу блідість і похолодання шкіри кінцівок, слабкий пульс, артеріальний тиск на нижніх межах норми, частота серцевих скорочень збільшена до 90-110 в хвилину.
2. Друга стадія, або декомпенсація, - Відповідно до назви, проявляються симптоми кисневої недостатності мозку, слабкості серцевого викиду. Зазвичай характерна для гострої крововтрати від 25 до 40% загального циркулюючого об`єму крові. Зрив пристосувальнихмеханізмів супроводжується порушенням свідомості пацієнта. У неврології воно розцінюється як сопорозное, є загальмованість мислення. На обличчі та кінцівках виражений ціаноз, руки і ноги холодні, тіло вкрите липким потом. Артеріальний тиск (АТ) різко знижується. Пульс слабкого наповнення, характеризується як «ниткоподібний», частота до 140 в хвилину. Дихання часте і поверхневе. Різко обмежена сечовиділення (до 20 мл на годину). Подібне скорочення фільтраційної функції нирок називається олігурією.
3. Третя стадія необоротна - Стан пацієнта розцінюється як вкрай важкий, що вимагає реанімаційних заходів. Свідомість відсутня, шкірні покриви бліді, з мармуровим відтінком, артеріальний тиск не визначається або можна заміряти тільки верхній рівень в межах 40-60 мм рт. ст. Пульс на ліктьової артерії промацати неможливо, при досить хороших навичках відчувається на сонних артеріях, тони серця глухі, тахікардія доходить до 140-160 в хвилину.

Як визначається ступінь крововтрати?

У діагностиці лікаря найзручніше користуватися об`єктивними ознаками шоку. Для цього підходять такі показники:

• об`єм циркулюючої крові (ОЦК) - визначається лабораторним шляхом;
• шоковий індекс.

Смертельний результат настає при різкому зниженні ОЦК на 60% і більше.

Для констатації ступеня тяжкості пацієнта існує класифікація, пов`язана з мінімальними можливостями у визначенні гіповолемії по лабораторним і клінічними ознаками.

Наведені показники не підходять до оцінки тяжкості шоку у дітей. Якщо у новонародженого малюка загальний обсяг крові ледве сягає 400 мл, то для нього втрата 50 мл цілком аналогічна 1л у дорослої людини. Крім того, діти страждають від гіповолемії набагато сильніше, оскільки у них слабо виражені механізми компенсації.

Шоковий індекс в змозі визначити будь-який медичний працівник. Це співвідношення підрахованої частоти скорочень серця до величини систолічного тиску. Залежно від отриманого коефіцієнта орієнтовно судять про ступінь шоку:

• 1,0 - легка;
• 1,5 - середньотяжкий;
• 2,0 - важка.

Лабораторні показники в діагностиці повинні вказати на тяжкість анемії. Для цього визначаються:

• гемоглобін,
• кількість еритроцитів,
• гематокрит.

Для своєчасного вибору тактики лікування і розпізнавання важкого ускладнення у вигляді синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання пацієнтові визначають показники коагулограми.

Контроль за діурезом необхідний в діагностиці ураження нирок і порушення фільтрації.

Як надати допомогу на догоспітальному етапі?

Дії по наданню першої допомоги на тлі виявленого гострої кровотечі повинні бути спрямовані на:

• заходи щодо зупинки кровотечі;
• попередження гіповолемії (зневоднення).

Накладення ременя на максимально зігнуту руку допомагає зупинити кровотечу під час судин плеча та передпліччя

Допомога при геморагічному шоці не може обійтися без:

• накладення кровоспинних пов`язок, джгута, іммобілізації кінцівки при пораненнях великих судин;
• додання потерпілому лежачого положення, при легкому ступені шоку потерпілий може перебувати в ейфорійному стані і неадекватно оцінювати своє самопочуття, намагатися встати;
• по можливості заповнення втрати рідини за допомогою рясного пиття;
• зігрівання теплими ковдрами, грілками.

До місця події необхідно викликати «Швидку допомогу». Від швидкості дій залежить життя пацієнта.

Лікування геморагічного шоку починається в машині «Швидкої допомоги»

Алгоритм дій лікаря визначається тяжкістю травми і станом пацієнта:

1. перевірка ефективності давить, джгута, накладання затискачів на судини при відкритих пораненнях;
2. установка систем для переливання в 2 вени, по можливості пункція підключичної вени і її катетеризація;
3. налагодження переливання рідини для якнайшвидшого відшкодування ОЦК, при відсутності Реополіглюкіну або Поліглюкіну на час транспортування підійде звичайний фізіологічний розчин;
4. забезпечення вільного дихання шляхом фіксації мови, установки воздуховода, при необхідності інтубація і переведення на апаратне дихання або використання ручного мішка Амбу;
5. проведення знеболювання за допомогою ін`єкції наркотичних анальгетиків, баралгіну і антигістамінних препаратів, кетаміну;
6. введення кортикостероїдів для підтримки артеріального тиску.

«Швидка» повинна забезпечити максимально швидку (зі звуковим сигналом) доставку пацієнта в стаціонар, повідомити по рації або телефоном про надходження постраждалого для готовності персоналу приймального відділення.

Відео про принципи першої допомоги при гострої крововтрати:

Основи терапії геморагічного шоку

В умовах стаціонару терапія шоку забезпечується комплексом заходів, спрямованих на протидію ушкоджувальним механізмам патогенезу. В основі лежить:

• дотримання наступності в наданні допомоги з догоспітальному етапі;
• продовження замісної трансфузии розчинами;
• заходи з остаточної зупинки кровотечі;
• адекватне використання медикаментів в залежності від ступеня тяжкості потерпілого;
• антиоксидантний терапія - інгаляції зволоженим киснево-повітряної суміші;
• зігрівання хворого.

Реополіглюкін нормалізує агрегаціютромбоцитів, служить профілактикою ДВС-синдрому

При надходженні пацієнта до відділення реанімації:

• проводять катетеризацію підключичної вени, додають струминне введення Поліглюкіну до крапельному вливання фізіологічного розчину;
• постійно вимірюється артеріальний тиск, на кардіомонітор відзначається частота серцевих скорочень, фіксується виділене кількість сечі по катетеру з сечового міхура;
• при катетеризації вени береться кров на терміновий аналіз для з`ясування ступеня втрати ОЦК, анемії, групи крові і резус фактора;
• після готовності аналізів і діагностики среднетяжелой стадії шоку замовляється донорська кров, виробляються проби на індивідуальну чутливість, резус-сумісність;
• при гарній біологічної пробі починають гемотрансфузії, на ранніх стадіях показано переливання плазми, альбуміну або протеїну (білкових розчинів);
• з метою усунення метаболічного ацидозу необхідно вливання бікарбонату натрію.

Якщо необхідно хірургічне втручання, питання про його терміновості вирішується колегіально хірургами, також визначається можливість анестезіологічної допомоги

Який об`єм крові потрібно переливати?

При гемотрансфузії лікарі користуються такими правилами:

• для крововтрати в 25% від ОЦК відшкодування можливо тільки кровезаменителями, а не кров`ю;
• новонародженим і маленьким дітям загальний обсяг наполовину поєднують з еритроцитарної масою;
• якщо ОЦК знижений на 35%, необхідно використовувати і еритроцитарної масу, і кровозамінники (1: 1);
• загальний обсяг переливається рідин повинен бути вище певної крововтрати на 15-20%;
• якщо виявлено важкий шок з втратою 50% крові, то загальний обсяг повинен бути в два рази більше, а співвідношення між еритроцитарної масою і кровозамінників дотримується як 2: 1.

Показанням до припинення безперервного вливання крові та кровозамінників вважається:

• відсутність нових ознак кровотечі протягом трьох-чотирьох годин спостереження;
• відновлення стабільних цифр артеріального тиску;
• наявність постійного діурезу;
• компенсація серцевої діяльності.

При наявності ран призначаються антибіотики для профілактики інфікування.

Серцеві глікозиди і осмотичні діуретики типу манітол застосовуються дуже обережно при стабілізації артеріального тиску і відсутності протипоказань за результатами ЕКГ.

Які ускладнення можливі при геморагічному шоці?

Стан геморагічного шоку дуже швидкоплинною, небезпечно масивною крововтратою і летальним результатом при зупинці серця.

• Найбільш важким ускладненням є розвиток синдрому дисемінований внутрішньосудинної згортання. Він порушує баланс формених елементів, проникність судин, погіршує мікроциркуляцію.
• Гіпоксія тканин найсильніше позначається на легенях, головному мозку, серці. Це проявляється дихальною і серцевою недостатністю, психічними розладами. У легких можливе формування «шокової легені» з геморагічними ділянками, некрозом.
• Печінкова і ниркова тканини реагують проявами недостатності органів, порушеним синтезом факторів згортання.
• При акушерських масивних кровотечах віддаленими наслідками вважаються порушення репродуктивних можливостей жінки, поява ендокринної патології.

Для боротьби з геморагічним шоком необхідно підтримувати постійну готовність медичного персоналу, мати запас коштів і кровозамінників. Громадськості доводиться нагадувати про важливість донорства та участі населення в наданні допомоги.