Гемотрансфузійних шок

Гемотрансфузійних шок - найнебезпечніше ускладнення переливання крові та її компонентів. Оскільки ця процедура відноситься до вибірково лікарської, то і основною причиною служать помилки у визначенні груп крові, резус-фактора, проведенні проб на сумісність.

За статистикою, на них припадає до 60% випадків. Гемотрансфузії проводяться тільки в стаціонарних умовах. Лікарі проходять підготовку за цією методикою. У великих лікарнях введена ставка трансфузіолога, який контролює випадки переливань, стежить за правильністю проведення, замовленням і отриманням зі «Станції переливання крові» заготовленої донорської крові та її компонентів.

Які зміни в організмі відбуваються при гемотрансфузійних шоці?

При надходженні в кров реципієнта крові, еритроцитарної маси, несумісної за системою АВ0, всередині судин починається руйнування донорських еритроцитів (гемоліз). Це викликає вивільнення і накопичення в організмі:

• вільного гемоглобіну;
• активного тромбопластину;
• адезіндіфосфорной кислоти;
• калію;
• еритроцитарних факторів згортання;
• біологічно активних речовин, активаторів згортання.

Подібну реакцію відносять до цитотоксичних, різновиди алергічних.

В результаті запускаються відразу кілька патогенетичних механізмів гемотрансфузійних шокового стану:

• змінений гемоглобін втрачає зв`язок з молекулами кисню, що призводить до тканинної гіпоксії (кисневої недостатності);
• судини спочатку спазмируются, потім відбувається парез і розширення, порушується мікроциркуляція;
• підвищення проникності судинних стінок сприяє виходу рідини, а в`язкість крові збільшується;
• підвищена коагуляція викликає розвиток дисемінованоговнутрішньосудинного згортання (ДВС-синдрому);
• через наростання змісту кислотних залишків настає метаболічний ацидоз;
• в ниркових канальцях накопичується солянокислий гематин (результат розпаду гемоглобіну), в поєднанні зі спазмом і порушеною прохідністю судинних клубочків це сприяє розвитку гострої ниркової недостатності, поступово припиняється процес фільтрації, в крові зростає концентрація азотистих речовин, креатиніну.

Клінічні прояви

Гемотрансфузійних шок розвивається відразу після переливання, протягом декількох годин після нього. Клініка супроводжується яскравими характерними симптомами, але можлива відсутність чіткої картини. Тому після кожної гемотрансфузії пацієнт повинен перебувати під наглядом лікаря. Перевіряється самопочуття хворого, лабораторні ознаки гемотрансфузійних шоку. Раннє виявлення ускладнення переливання крові потребує проведення заходів невідкладної допомоги для порятунку життя пацієнта.

Початковими симптомами є:

Наростаючі циркуляторні зміни викликають у подальшому:

• тахікардію;
• блідість шкіри;
• липкий холодний піт;
• стійке зниження артеріального тиску.

Рідше проявляються такі симптоми:

• раптова блювота;
• висока температура тіла;
• шкіра має мармуровий відтінок;
• судоми в кінцівках;
• мимовільне відходження сечі і калу.

При відсутності медичної допомоги в цей період у хворого розвиваються:

• гемолітична жовтяниця з жовтим забарвленням шкіри і склер;
• гемоглобинемия;
• гостра нирково-печінкова недостатність.

Особливості клінічних проявів шокового стану, якщо пацієнт знаходиться під наркозом в операційній:

• анестезіолог фіксує падіння артеріального тиску;
• в операційній рані хірурги помічають підвищену кровоточивість;
• по отводящему катетеру надходить в сечоприймач сеча з пластівцями, нагадують «м`ясні помиї».

Під наркозом пацієнт не пред`являє скарг, тому вся відповідальність за ранній діагностиці шоку лягає на лікарів

перебіг патології

Тяжкість шоку залежить від:

• стану пацієнта перед переливанням крові;
• обсягу гемотрансфузії.

За рівнем артеріального тиску лікар орієнтується в ступені шоку. Повсюдно прийнято виділяти 3 ступеня:

• перша - симптоми проявляються на тлі тиску понад 90 мм рт. ст .;
• друга - характеризується систолічним тиском в межах 70-90;
• третя - відповідає тиску нижче 70.

У клінічному перебігу гемотрансфузійного шоку виділяють періоди. При класичному перебігу вони слідують один за одним, при важкому шоці спостерігається швидкоплинна зміна ознак, не всі періоди можна помітити.

• Власне гемотрансфузійний шок - проявляється ДВС-синдромом, падінням артеріального тиску.
• Період олігурії і анурії - характеризується розвитком ниркового блоку, ознаками ниркової недостатності.
• Стадія відновлення діурезу - настає при якісному наданні медичної допомоги, відновлення фільтраційної здатності ниркових канальців.
• Період реабілітації - характерна нормалізація лабораторних показників згортання, гемоглобіну, білірубіну, еритроцитів.

Первинні заходи з надання допомоги хворому

При виявленні характерних скарг пацієнта або ознак гемотрансфузійних шоку лікар зобов`язаний негайно припинити переливання, якщо воно ще не закінчено. У найкоротші терміни необхідно:

• замінити систему переливання;
• встановити більш зручний для подальшого лікування катетер в підключичну вену;
• налагодити подачу через маску yвлажненного кисню;
• почати контролювати кількість виділеної сечі (діурез);
• викликати лаборанта для термінового забору крові і визначення кількості еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту, фібриногену;
• направити зразок сечі пацієнта для повного термінового аналізу.

При можливості проводиться:

• вимір центрального венозного тиску;
• аналіз на вільний гемоглобін в плазмі і сечі;
• визначаються електроліти (калій, натрій) в плазмі, кислотно-лужний баланс;
• ЕКГ.

проба Бакстера проводиться досвідченими лікарями, не чекаючи результатів лабораторних аналізів. Це досить старий спосіб, що дозволяє визначити несумісність переливається крові. Після струминного введення пацієнтові близько 75 мл крові донора через 10 хвилин з іншого вени беруть 10 мл, закривають пробірку і центрифугують. Запідозрити несумісність можна по рожевого кольору плазми. У нормі вона повинна бути безбарвна. Цим методом широко користувалися в польових госпіталях у військових умовах.

лікування

Лікування гемотрансфузійного шоку визначається величиною діурезу (за кількістю сечі, котрий зібрався в мочеприемника за годину). Схеми відрізняються.

При достатньому діурезі (більше 30 мл за годину) пацієнту вводяться за 4-6 годин:

• Реополіглюкін (Полиглюкин, Желатиноль);
• розчин бікарбонату натрію (соди), Лактасол для ощелачивания сечі;
• маннитол;
• розчин глюкози;
• Лазикс для підтримки діурезу в кількості 100 і більше мл на годину.

Загалом має бути перелито в зазначений термін не менше 5-6 л рідини.

Для зняття спазму судин показані: Еуфілін, Но-шпа, Баралгин

• Препарати, що стабілізують проникність судинної стінки: Преднізолон, кислота аскорбінова, троксевазін, Етамсілат натрію, Цітомак.
• Гепарин спочатку вводиться в вену, потім підшкірно кожні 6 годин.
• Показані інгібітори ферментів протеаз (Трасілол, контрикал).
• Антигістамінні засоби (Димедрол, супрастин) необхідні для придушення реакції відторгнення.
• Використовуються дезагреганти типу нікотинової кислоти, трентал, компламином.

Якщо пацієнт у свідомості, можна призначити Аспірин.

Вводиться Реополиглюкин, содовий розчин, але в набагато меншому обсязі. Решта препарати застосовуються однаково.

При сильних болях показані наркотичні аналгетики (Промедол).

Наростаюча дихальна недостатність з гіповентиляцією легких може зажадати переходу на штучне апаратне дихання.

При можливості проводять процедуру плазмаферезу - забір крові, очищення шляхом проходження через фільтри і введення в іншу вену.

Якщо діурез менше 30 мл на годину, кількість рідини повинна бути обмежена до обсягу 600 мл + величина виділеної сечі

При виявленні порушень електролітного складу до лікування додають препарати калію, натрію.

У разі діагностики гострої ниркової недостатності мірою допомоги служить термінове проведення гемодіалізу, можливо, буде потрібно не одна процедура.

прогноз

Прогноз стану пацієнта залежить від своєчасно наданого лікування. Якщо терапія проводиться в перші 6 годин і цілком повноцінна, то у 2/3 пацієнтів настає повне одужання.

А чи потрібно переливати кров?

Питання доцільності переливань, як найбільш істотний момент профілактики гемотрансфузійних шоку, повинні розглядати лікарі до призначення процедури. Гемотрансфузії при анемії активно застосовуються в клініках гематології. Крім цієї патології, абсолютними показаннями є:

• велика крововтрата при травмі або в ході операції;
• хвороби крові;
• виражена інтоксикація при отруєннях;
• гнійно-запальні хвороби.

Завжди враховуються протипоказання:

• декомпенсації серцевої недостатності;
• септичний ендокардит;
• порушення мозкового кровообігу;
• гломерулонефрит і амілоїдоз нирок;
• алергічні захворювання;
• печінкова недостатність;
• пухлина з розпадом.

Обов`язково слід розповісти лікаря про:

• пережитих у минулому алергічних проявах;
• реакції на переливання крові;
• для жінок про неблагополучних пологи, дітей з гемолітичною жовтяницею.

Хто має право переливати кров пацієнтові?

Переливанням крові і її компонентів займаються лікуючий лікар і медична сестра. Лікар відповідальний за перевірку груповий сумісності, проведення біологічних проб. Медсестри вміють проводити аналіз на групу крові, але роблять це тільки під наглядом лікаря.

Для кожного пацієнта використовується індивідуальна ємність з кров`ю, категорично заборонено ділити її декільком хворим

Починається трансфузія з проведення біологічної проби. Пацієнту трикратно при швидкості 40-60 крапель в хвилину вводиться по 10-15 мл крові. Перерви складають 3 хвилини.

За кожним введенням слід перевірка стану хворого, вимір тиску, пульсу, розпитування про можливі ознаки несумісності. Якщо стан хворого задовільний, то триває переливання всього призначеного обсягу крові.

У разі ускладнень з ним судять про правильність дій медичного персоналу. Іноді доводиться перевіряти ще раз маркування пакета зі «Станції переливання крові».

Вся інформація про пацієнта, під час переливання, про донора (з етикетки) записується в історію хвороби. Тут же обгрунтовуються показання до гемотрансфузії, наводяться результати проб на сумісність.

Спостереження за реципієнтом проводиться протягом 24 годин. Йому щогодини вимірюють температуру, артеріальний тиск і пульс, контролюють діурез. На наступну добу обов`язково беруть аналізи крові і сечі.

При уважному підході до питання призначення і проведення переливання крові ніяких ускладнень не виникає. Мільйони донорів рятують життя пацієнтам. Для виявлення гемотрансфузійних шоку потрібен нагляд і контроль за реципієнтами, огляд і наполегливий опитування про симптоми в першу добу після переливання. В цьому запорука успіху і повного одужання.