Ілеофеморальний тромбоз нижніх кінцівок

Ілеофеморальний тромбоз - важке захворювання венозної системи, яке викликане перекриттям просвіту клубових або стегнових судин тромботическими масами. Припинення відтоку крові з нижчих вен ніг і тазових органів призводить до швидкого застою, набряклості, здавлення артерій нижніх кінцівок. В результаті створюються умови для виникнення гангрени стопи.

У Міжнародній класифікації хвороб (МКБ-10) ілеофеморальний тромбоз включений в групу «Хвороб вен і лімфатичних судин», підвид «Флебіти і тромбофлебіти». Кодується як I80, куди відносяться тромбози глибоких вен.

У кого найчастіше утворюються тромби?

Вивчення захворювання дозволило виділити групу ризику серед пацієнтів, схильних до глибокого тромбозу ілеофеморальний зони. До них відносяться:

• літні люди, особливо страждають хронічними хворобами серця з застійними явищами;
• хворі на цукровий діабет, ожиріння;
• вагітні жінки до і після пологів;
• особи, які перенесли важкі травми;
• жінки, які приймають гормональні протизаплідні засоби;
• інфекційні хворі і люди, які страждають нагноительная і запальними захворюваннями (фурункули, флегмони, септичні стани);
• пацієнти з онкологічною патологією, оскільки містять в крові фактори, що підвищують згортання (особливо при раку легкого, підшлункової залози, шлунка, яєчників).

Особлива група - перенесли тривалі оперативні втручання. В цьому випадку для лікуючих хірургів запобігання ілеофеморальний тромбозу є гарантією одужання пацієнта і метою профілактики в комплексному лікуванні до і після операції.

Механізми утворення тромбу

В освіті тромбу беруть участь клітини внутрішньої оболонки вен (ендотелію). Їх пошкодження приводить в посиленому викиду інтерлейкіну, який відносять до одного з факторів склеювання тромбоцитів. При травмуванні тканин в кров надходить надлишок тромбопластина. Він закінчує формування тромбу.

Як правило, широка частина тромбу ( «головка») фіксується у клапана вени, а його «хвіст» може йти і заповнювати всі великі гілки. Доведено, що в перші 4 дні з моменту утворення сила пристеночной фіксації слабка. Саме в цей період можливий відрив з утворенням емболу. Через 6 днів зазвичай приєднується запалення оболонки судини і «припаює» тромб до стінки.

В стегнову і загальну клубову вену тромб надходить в 89% випадків з глибоких вен гомілок

В області литкових м`язів венозні судини мають в стінці невеликі порожнини (суральние синуси). Вони заповнюються потоком крові в період розслаблення м`язи і відкриваються в глибокі вени при скороченні. Так, в нормі спрацьовує м`язово-венозний насос, проштовхує кров на вищий рівень.

Будь-яке тривале нерухоме і розслаблений стан пацієнта (постільний режим) викликає застій крові в синусах. Тут і починають формуватися тромби. Процес підтримується наведеними факторами, що підсилюють згортання.

Що показали дослідження хворих хірургічного стаціонару?

Боротьба з післяопераційними ускладненнями дозволила провести дослідження процесу тромбоутворення в глибоких венах нижніх кінцівок у прооперованих пацієнтів старше 40-річного віку.

Способом контролю за станом стегнової і клубової вен було ультразвукове динамічне спостереження. Виявлені результати:

• тромбоз суральних синусів литкових м`язів почався у 83,3% хворих вже на операційному столі;
• синуси розширювалися до 15 мм в діаметрі;
• в окремих випадках спостерігалося тромбоутворення в області задніхвеликогомілкової і малих вен;
• у половини спостережуваних пацієнтів термін повного формування тромбу склав перші 7 днів;
• у 36,1% - другий тиждень, і лише у 13,9% виник тромбоз на третьому тижні;
• в більшій частині випадків (у 80% пацієнтів) мимовільно відбулося розчинення тромбів;
• у 1/5 тромботичнімаси стали поширюватися на стегнову, брижеечную вени і вище.

До групи досліджуваних пацієнтів включали тільки осіб, які перенесли операції тривалістю понад годину під загальним ендотрахеальним наркозом

Чому не допомагають допоміжні судини?

Колатеральними або допоміжними венами в разі тромбозу стегнового і брижових стовбурів є:

• поверхневі підшкірні вени стегна і її притоки;
• глибокі кола в серединній і бічний області.

Процес протікає більш сприятливо, якщо тромб поширюється поступово з периферичних вен до центру. Тоді частина колатералей встигає почати працювати. Якщо ж джерелом тромбу служить велика підшкірна стегнова вена і виникає перехід на загальну стегнову, то настає гостра блокада кровотоку в нижньої кінцівки.

Клінічні прояви

До симптомів ілеофеморальний тромбозу належать:

• скарги хворого на болі по передній і внутрішній поверхні стегна, в паху, в області литкових м`язів;
• в разі поєднання з тромбозом підколінної вени є болючість і обмеження рухів в колінному суглобі.

При огляді лікар виявляє:

• збільшення ураженої нижньої кінцівки в об`ємі за рахунок набряку;
• набряк носить поширений характер від стопи до паху, може переходити на малого таза;
• посилений венозний малюнок на стегні з`являється через 3 дня, при цьому трохи зменшується набряк (кров «перевантажується» в поверхневі вени).

Колір шкіри ноги змінюється від блідого до синюшного

За допомогою пальпації виявляється максимальна хворобливість по шляху стегнової вени і в паховій області.

Клінічні форми тромбозу

Початок і подальший перебіг захворювання найчастіше відбувається в двох варіантах.

Біла больова флегмазія або псевдоемболія виникає у випадках поєднання з спазмом стегнової артерії або її гілок. Вона характеризується:

• раптовим початком;
• пульсуючим характером болю;
• похолоданням і онімінням нижньої кінцівки, що нагадує артеріальну емболію;
• швидким наростанням набряку;
• обмеженням чутливості і рухів в пальцях стопи;
• зникненням пульсації на тильній артерії стопи.

Синя больова флегмазія утворюється за рахунок гострої повної блокади всіх глибоких вен нижньої кінцівки на рівні гирла стегнового або подвдошного судин. Типові симптоми:

• дуже інтенсивні болі «розриває» характеру;
• нога різко збільшена в обсязі за рахунок щільного набряку;
• шкіра фіолетового або майже чорного кольору;
• з`являються великі бульбашки з серозної або кров`яною рідиною;
• відсутня пульсація на артеріях через стискання набряками.

У важкій стадії розвивається гангрена ноги, з`являються симптоми шоку і наростаючої інтоксикації:

• загальмований свідомість;
• тахікардія;
• ниткоподібний пульс;
• низький артеріальний тиск;
• підвищується температура тіла.

Тромбоз на рівні загальної брижової вени викликає неясні перитонеальні симптоми, рідко динамічну кишкову непрохідність з нападами затримки стільця і газів, спастичними болями по ходу кишечника.

Стадії перебігу захворювання

Прийнято розрізняти 2 стадії в перебігу захворювання:

1. продромальную (початкова, прихована) - Болі в ногах не постійні, змінюють локалізацію, ниючі або тупі, що не інтенсивні, можливе підвищення температури тіла, неясні болі в животі і в попереку;
2. стадію виражених клінічних симптомів - Зазначаються всі перераховані симптоми, в залежності від форми захворювання.

способи діагностики

Одним з простих способів діагностики є виявлення симптому Ловенберга за допомогою стискання гомілки манжеткою звичайного апарату для вимірювання артеріального тиску. Накачування манжети до 150-180 мм рт. ст. при здорових венах не викликає неприємних відчуттів. При тромбозі болю з`являються вже на цифрах 80-100 мм рт. ст.

УЗД судин дозволяє виявити місце осідання тромбу, його розміри

1. Метод дуплексного ультразвукового сканнірованія судин проводиться з використанням колірного зображення. У просвіті досліджуваних судин виявляються тромботичнімаси. Їх щільність посилюється в залежності від «віку» тромбу. Чи не розрізняються стулки клапанів. Змінені вени розширюються в діаметрі в 2-2,5 рази. Застосовується проба з компресією (здавленням), на яку тромбірованная вена не реагує.
2. Спосіб рентгеноконтрастной ілеокавографіі використовується при підозрі на поширення тромбу вище пахової складки. При такій локалізації УЗД утруднена газовими бульбашками кишечника.
3. У випадках непереносимості рентгеноконтрастних речовин в судинних центрах використовують радіонуклідної флебографию з попереднім введенням фібриногену, міченого радіоізотопами йоду.

З якими захворюваннями проводиться диференціальна діагностика?

Ілеофеморальний тромбоз має подібні ознаки з рядом захворювань. Хірурги при обстеженні пацієнта повинні відкинути підозру на такі процеси:

• Бешиха;
• хвороби артерій спастичного характеру;
• хронічний лімфостаз (слоновість);
• ураження литкових м`язів при розриві сухожиль стопи;
• виражений целюліт;
• набряки при серцевих або ниркових захворюваннях;
• больові прояви поліневриту, попереково-крижового радикуліту.

способи лікування

Пацієнти з ілеофеморальний тромбозом потребують лікувальних заходах, що проводяться в стаціонарних умовах. Перевезення хворого до лікувального закладу проводиться тільки на ношах в лежачому положенні.

Хворим призначається постільний режим до періоду стабілізації тромбоутворення і лабораторного підтвердження зниження згортання крові (контроль протромбінового індексу проводять кожні 3 дні). Потім дозволяється поступове відновлення активних рухів за умови накладення здавлює пов`язки еластичним бинтом. Тривалого постільного режиму намагаються уникати.

консервативні способи

Для консервативного лікування використовуються кошти, здатні знизити згортання крові (антикоагулянти), вплинути на склеювання тромбоцитів (дезагреганти).

Проведення тромболітичної терапії за схемою можливо тільки в перші 6 годин з моменту початку захворювання і не рекомендується без попередньої установки кавафільтра в нижню порожнисту вену. Обережність пов`язана з можливим утворенням емболу і ускладненням легеневої артерії тромбозом.

Антибіотики призначаються при підозрі на флебіт вени.

В якості симптоматичних засобів використовують знеболюючі препарати, спазмолітики.

Хірургічний доступ до стегнової вени

оперативні методи

Оперативне лікування полягає в боротьбі з можливою емболією легеневої артерії. проводяться:

1. установка кавафільтра в нижню порожнисту вену на рівні нижче приєднання ниркових вен;
2. операція пликации (розчленування) нижньої порожнистої вени швами, створенням із загального декількох каналів, якщо немає можливості встановити кавафільтра;
3. введення ферменту стрептази через катетер прямо до тромбу називається регіональним тромболізису, проводиться в перші три доби, контролюється за допомогою УЗД;
4. видалення тромбу (тромбектомія) - спосіб, застосовуваний при синьої флегмазія і безуспішною консервативної терапії, метод лікування використовується обмежено, оскільки результати вельми невтішні: в 80% випадків тромбоз формується повторно, висока смертність під час операції від тромбозу легеневої артерії при видаленні тромбу з правої клубової вени. А тромбектомія з лівої клубової вени утруднена через близьке розташування однойменної артерії і небезпеки кровотечі в зв`язку з її травмуванням.

Результати лікування і прогноз

Динамічне спостереження показало наступне:

• прохідність відновлюється через півроку у 70% пацієнтів;
• в 44% випадків вени перетворюються в провисшие трубки, втрачають здатність підтримувати кровотік, оскільки порушується будова клапанного апарату;
• формується хронічна венозна недостатність.

профілактика

Питання профілактики стосуються пацієнтів груп ризику. Їм слід:

• постійно носити компресійні панчохи (стискаються поверхневі вени, посилюється кровотік по глибоких судинах, що запобігає їх тромбоз);
• приймати препарати венотоникі;
• перевіряти аналіз на протромбіновий індекс і підтримувати показник зниженим за допомогою ліків групи антикоагулянтів;
• не допускати тривалого постільного режиму, проводити вправи для ніг навіть в лежачому стані.

Виникнення болю і набряків ноги повинно насторожувати будь-якої людини. Своєчасне обстеження допоможе розпізнати причину і призначити лікування.