Флеботромбоз: глибоких вен нижніх кінцівок, поверхневих, гомілки, нижньої порожнистої вени

Флеботромбоз - це захворювання вен нижніх кінцівок, обумовлене утворенням тромбів в просвіті вени і осадженням їх на судинній стінці зсередини. Флеботромбоз не слід плутати з тромбофлебітом, так як в останньому випадку розвивається запалення венозної стінки з омертвінням (некрозом) і запаленням м`яких тканин гомілки і стопи.

Небезпека флеботромбоза не тільки в тому, що порушується живлення м`яких тканин внаслідок венозного застою крові в нижньої кінцівки, але і в тому, що тромби можуть «вистрілити» в інші судини, в серце і легені, при цьому розвиваються тромбоемболія, інфаркт або інсульт. Пацієнт може навіть тривалий час не підозрювати про наявність у нього флеботромбоза, якщо колір шкіри і шкірна чутливість збережені, але в один момент у нього розвиваються важкі перераховані ускладнення, джерелом яких стало нічим іншим, як відкладення тромбу на стінці вени.

тромби можуть бути утворені і фіксовані в багатьох венах, але частіше за все цієї патології схильні судини в нижніх кінцівках. Тромб може повністю перекривати судину зсередини, але часткове перекриття судинного просвіту також загрожує ускладненнями. Так, наприклад, частота флеботромбозів і тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) після операцій на животі становлять 68 і 57% відповідно, а після операції на шийці стегна ТЕЛА зустрічається більш, ніж в половині всіх випадків.

причини

Найчастіше флеботромбоз виникає в осіб похилого віку, але може розвинутися і у молодих людей, особливо у жінок.

Всі причини флеботромбоза нижніх кінцівок можна розділити на три великі групи:

1. Уповільнення течії крові в просвіті вен і венозний застій в нижніх кінцівках:

• Тривале перебування пацієнта в лежачому положенні, наприклад, після важких операцій або внаслідок травми, а також пацієнтів з гострим інфарктом міокарда,
• Порушення роботи клапанного апарату вен, наприклад, у пацієнтів з варикозним розширенням вен,
• Порушення гемодинаміки в нижніх кінцівках у пацієнтів з вираженими набряками гомілок і стоп внаслідок серцевої недостатності або захворювань нирок.

2. Порушення в`язкості крові:

• Вроджені захворювання системи крові, які характеризуються її підвищеною в`язкістю, що призводить до уповільнення течії крові в мікроциркуляторному руслі, і, як наслідок, до підвищеного тромбоутворення в венозній просвіті,
• Тривале вживання стероїдних гормонів і комбінованих оральних контрацептивів (КОК), особливо жінками з існуючої на варикозну хворобу.

3. Пошкодження судинної стінки:

• Внаслідок механічних пошкоджень вен під час операцій,
• В результаті тривалого перебування внутрішньовенного катетера або частих внутрішньовенних ін`єкцій.

До загрозливій по розвитку флеботромбоза категорії осіб відносяться такі пацієнти, як:

Відео: 3D-посібник: Ультразвукове дослідження тромбозу глибоких вен

1. Вагітні жінки, особливо в другому - початку третього триместрів,
2. Пацієнти з надмірною масою тіла,
3. Люди похилого віку, особливо які ведуть малорухливий спосіб життя,
4. Пацієнти з онкологічними захворюваннями,
5. Жінки після пологів шляхом кесаревого розтину,
6. Пацієнти з тяжкими серцево-судинними захворюваннями.

симптоми захворювання

У переважній більшості випадків флеботромбоз розвивається поволі, непомітно для пацієнта. Гострим флеботромбоз вважається протягом двох місяців від початку формування тромбу. Проте, перші клінічні прояви виникають гостро.

При флеботромбозі поверхневих вен гомілки пацієнт відзначає хворобливість, набряклість стопи і поява цианотичной (блакитний або синій) забарвлення шкіри на гомілці і стопі. Крім цього, відзначається розширена венозна сітка на шкірі.

При флеботромбозі глибоких вен крім перерахованих вище симптомів, відзначаються виражена хворобливість в литках при сгибательном русі стопи і болю при пальпації (промацуванні) глибоких м`язів.

Відмінністю венозного і артеріального тромбозів є забарвлення шкіри - при наявності тромбу в артерії кінцівка стає, білого, воскового кольору, холодна, а при фіксації тромбу в вені -синього, багряного або фіолетового відтінку.

Болі при флеботромбозі виражені слабше, ніж при облітерації тромбом артерії.

Відмінністю флеботромбоза від тромбофлебіту є температура шкіри - в першому випадку кінцівку прохолодна на дотик, у другому - гаряча через а розвитку місцевої запальної реакції.

Крім підрозділу на поверхневі і глибокі, клініка флеботромбоза різниться за рівнем поразки - за принципом поділу венозного русла в системі нижньої порожнистої вени. Тому слід зупинитися ні цих формах докладніше.

Флеботромбоз глибоких вен нижніх кінцівок

Гострий флеботромбоз, який розвинувся в одній з глибоких вен, клінічно проявляється досить бідно і часто викликає труднощі в діагностиці. Так, тільки частина пацієнтів відзначає виражений набряк і ціаноз шкіри стопи, в інших випадках єдиним симптомом є болі в нижній третині гомілки, в щиколотці і в стопі. Для отримання більшої кількості даних на користь флеботромбоза гомілки використовуються тести, що проводяться лікарем. Наприклад, проба з тильним згинанням стопи в положенні хворого лежачи із зігнутими ногами в колінних суглобах. При повному розслабленні литкових м`язів виникає різкий біль в гомілці і стопі.

Крім цього, рекомендовані проби з передньо-заднім і бічним стисненням м`язів гомілки. При флеботромбозі різко болючим виявляється передньо-заднє здавлення. Деякі лікарі використовують тест із здавленням гомілок за допомогою манжети, що нагнітає тиск. Флеботромбоз більш ймовірний, якщо біль в гомілці і в стопі виникла при нагнітанні тиску менш, ніж 150 мм рт ст. У більшості випадків у пацієнтів відзначається болючість при тому, що промацує внутрішньої сторони щиколотки і п`яти.

Якщо ж у пацієнта затромбовані все глибокі вени, клінічні прояви наростають швидко і проявляються дуже яскраво. Виникають набряк, посиніння і ціаноз всієї гомілки і стопи, а іноді і нижньої третини стегна.

Флеботромбоз в стегнової-підколінної сегменті

Симптоми цієї форми флеботромбоза можуть бути досить неспецифічні. Так, наприклад, у частини хворих спостерігається випіт в порожнину колінного суглоба з вираженими набряком і болем в колінної області. Відмінністю від кістково-суглобової патології є наявність вираженого ціанозу гомілки і стопи. Крім цього, присутній симптом Лувеля - якщо пацієнта попросити кашлю або зробити різкий видих, аналогічний чхання, у пацієнта з`являється хворобливість по ходу судинного пучка на гомілки.

Відео: Дуплексне УЗД вен нижніх кінцівок Частина 1

ілеофеморальний флеботромбоз

При даній формі утворення тромбу розвивається в клубово-стегнової вені. Клінічно проявляється раптово виникли різким ціанозом (посинінням) стегна і гомілки, причому інтенсивність синього забарвлення шкіри зростає в напрямку до стопи. Також відзначаються набряклість м`яких тканин і виражений больовий синдром в паховій і крижово-клубової області. Лікар при огляді може побачити розширену підшкірну венозну мережу і промацати хворобливі щільні освіти по ходу вени. Через кілька днів набряклість кінцівки спадає, що можна пояснити включенням в кровотік колатеральних (обхідних) вен.

Флеботромбоз нижньої порожнистої вени

Дана форма флеботромбоза є однією з найнебезпечніших. У зв`язку з тим, що в нижню порожнисту вену впадають гілки, що несуть кров від печінки і нирок, такі флеботромбози часто виявляються фатальними.

при флеботромбозі печінкових вен виникає різкий біль в животі, розширення вен передньої черевної стінки ( «голова Медузи»), збільшення живота за рахунок скупчення рідини в черевній порожнині (асцит), набряки стегон, гомілок і стоп.

При флеботромбозі ниркових вен розвиваються різкі інтенсивні болі в попереку і в животі, а також напруження черевних м`язів. Двостороння поразка в переважній більшості закінчується летально. Виникає ниркова недостатність, що характеризується зменшенням або відсутністю сечовипускання з підвищенням сечовини і креатиніну в крові.

Відео: Тромбоз лівої пахвової артерії

При дистальному (нижньому) флеботромбозі порожнистої вени набряк і синє забарвлення шкіри поширюється з нижніх кінцівок на передню черевну стінку і аж до ребер.

діагностика захворювання

Попередній діагноз може бути встановлений ще в процесі огляду і опитування пацієнта за допомогою нехитрих діагностичних маніпуляцій, перерахованих вище.

Однак для уточнення діагнозу використовуються наступні лабораторно-існтрументальние методи. Так, у флебології виправдане застосування таких методів, як:

• Ультразвукове дуплексне сканування і допплерографическое дослідження судин, яке дозволяє виявити наявність тромбу, ступінь облітерації судини, протяжність тромбу і наявність запальних змін у венозній стінці.
• Рентгеноконстрастное дослідження, або ретроградна ілєокаваграфію. Проводиться наступним чином - пацієнта укладають в горизонтальне або похиле положення, ввводят рентгеноконтрастное речовину за допомогою пункції стегнової вени і після серії знімків оцінюють результат. При наявності тромбу уточнюють ступінь облітерації клубової і нижньої порожнистої вени, а також ступінь кровотоку по колатеральних судинах.
• Рентгенографія органів грудної клітини здійснюється при підозрі на тромбоемболію. Проте, при тромбоемболії дрібних гілок рентгенологічних ознак може й не бути, тому основна роль в діагностиці ТЕЛА відводиться клінічними проявами.
• Дослідження крові на наявність Д-димера (продукт деградації фібрину в крові) - є патогномонічним ознакою тробоза і ТЕЛА, а також дослідження системи згортання крові і рівня тромбоцитів.

лікування флеботромбоза

При найменшій підозрі на це захворювання слід негайно звернутися до хірурга в поліклініку або викликати швидку медичну допомогу. У будь-якому випадку, показана госпіталізація до відділень судинної хірургії для подальшої діагностики і лікування.

Всі методи лікування можна розділити на медикаментозні і хірургічні.

медикаментозна терапія полягає в призначенні антикоагулянтів - Препаратів, що перешкоджають підвищеного тромбоутворення. До цієї групи належать гепарин і варфарин. Гепарин в перші 5-7 днів вводять підшкірно в шкіру живота чотири рази на добу. Згодом пацієнт щодня впродовж багатьох місяців приймає таблетки варфарину або подібних препаратів під контролем МНО щомісяця.

з хірургічних методів виконуються наступні методики:

впровадження кава-фільтра в нижню порожнисту вену є найкращим методом попередження ТЕЛА в зв`язку з тим, що такий пристрій може «зловити» тромб на шляху з кінцівок в судини легенів.

кава фільтр - «пастка» для тромбів в нижньої порожнистої вени

Операція проводиться під місцевим наркозом і є ендоваскулярних (внутрішньосудинним) методом. Тривалість операції становить не більше години, а маніпуляції лікаря не викликають у хворого значних больових відчуттів. На початку операції пацієнтові після місцевого знеболювання здійснюється судинний доступ до вені в паху, після чого під контролем рентген-апаратури здійснюється підведення інтродьюсер з фільтром на кінці до нижньої порожнистої вени під місцем впадання ниркової вени.

Кава-фільтр - це дротяна конструкція, яка нагадує парасольку, а також може бути у вигляді тюльпана або пісочного годинника. Він здатний пропускати кров, але затримувати тромби. Кава-фільтр можна встановити на певний період часу або для сталого функціонування в організмі, в залежності від вихідної патології у пацієнта.

Крім установки кава-фільтра, виконуються також такі види операцій:

створення штучної оклюзії ураженої вени за допомогою накладення невеликий кліпси на вену зовні. Застосовується для уникнення відриву тромбу в судини легенів.

видалення частини вени, якщо ділянка ураження судини незначний. Якщо ж флеботромбоз розвинувся протягом великої ділянки, може бути використано протезування судини з використанням власної вени.

Відео: Дуплексне УЗД вен нижніх кінцівок. Частина 1.

Показаннями для операції є наявність флотірующего тромбу, яка не міцно фіксований на стінці судини і видається в венозний просвіт з високою ймовірністю його отрива- а також перенесена або наявна тромбоемболія легеневої артерії.

Протипоказаннями для операції є похилий вік (понад 70 років), вагітність, а також загальний важкий стан пацієнта.