Матково-плацентарний кровотік в нормі і при патології

Плацента - утворюється в матці після настання вагітності. Вона необхідна для зв`язування організму матері і дитини одним кровообігом. За допомогою плаценти плоду доставляється кисень, поживні речовини, необхідні для розвитку і формування органів. У зворотний бік виводяться непотрібні речовини, що утворилися в результаті біохімічних процесів.

Порушений матково-плацентарний кровотік викликає стан, зване плацентарної недостатністю. Це призводить до загибелі плоду, невиношування вагітності.

За 36 тижнів проводиться триразове обов`язкове ультразвукове дослідження. Воно дозволяє своєчасно виявити порушення, розробити план ведення вагітності та пологів, призначити лікування, запобігти загибелі та аномальний розвиток дитини.

Сучасні вимоги акушерів-гінекологів спрямовані на обстеження вагітних жінок за допомогою безпечних методів, щоб оцінити матково-плацентарний кровотік за обсягом.

Як функціонує кровообіг між матір`ю і плодом?

Система кровообігу мати-плід заснована на таких анатомічних утвореннях, як плацента, пупкові артерії, вени.

До плаценті кров надходить по маткових артеріях. Структура їх стінок відрізняється наявністю м`язового шару, здатного скорочуватися і перекривати просвіт. До настання вагітності такий механізм допомагає скоротити крововтрату при менструаціях.

На 4-5 тижні закріплення заплідненої яйцеклітини (процес гестації) м`язовий шар зникає. Приплив крові до плаценти вже не залежить від скорочення судин. А до шістнадцятої тижня артерії перетворюються для постійного кровонаповнення. Це виявляється небезпечним при виникненні кровотечі, оскільки зупинити його за допомогою скорочення просвіту судин неможливо.

Тут на рівні клітин відбувається:

• обмін між материнським організмом і плодовим кровотоком;
• зустрічаються два різнобічно спрямованих потоку;
• здійснюється перехід необхідних речовин (дифузія).

Іншу частину загального кровообігу забезпечують судини пуповини (в нормі є 2 артерії та вена). По артеріях надходить основний обсяг крові до плоду, по вені відтікає в сторону плаценти.

При зростанні матки артерії розширюються, утворюють анастомози

Порушення плодово-плацентарного кровотоку найбільш важко переноситься розвиваються дитиною. Створює умови для незадовільного прогнозу побудови внутрішніх органів і систем, народження здорового малюка.

Які причини здатні розірвати потоки крові між матір`ю, плацентою і плодом?

Причини порушення системи кровообігу між материнським організмом і плодом (фетоплацентарна недостатність) досить добре вивчені. Частина факторів формується тільки на тлі вагітності. Інша - залежить від загального здоров`я жінки.

До патології вагітності відносяться:

• Низьке прикріплення плаценти (акушери кажуть - передлежання, «плацентация») - нижні відділи матки відрізняються більш тонким м`язовим шаром. Через нього надходить недостатньо крові до плоду. Аналогічна ситуація розвивається в разі передлежання в зоні післяопераційного рубця (наприклад, від кесаревого розтину).
• Пізній токсикоз - супроводжується ураженням дрібних судин матки, ускладнення є найбільш частим порушенням кровотоку.
• Анемія - низький рівень гемоглобіну викликає компенсаторне прискорення серцебиття, посилюється кровотік через маткові артерії з метою відшкодування нестачі кисню. Змінюється циркуляція і в матково-плацентарного кола.
• Несумісність між кров`ю матері і плоду по резус - виникає імунний конфлікт з розвитком гемолітичної хвороби дитини, анемії. Така ж ситуація можлива при переливанні разногруппной крові від донора.
• Навантаження на нирки у зв`язку з токсикозом може викликати підвищення артеріального тиску. Це сприяє зміні кровотоку.
• Рідко виявляється патологія артерій пуповини. Якщо є тільки одна пупкова артерія, то приплив крові недостатній для плода.
• Багатоплідна вагітність - плацента збільшена в розмірі і вимагає посиленого харчування. Іноді кровотік переходить від одного плоду до іншого.

Виходить, що перша дитина є постійним донором для близнюка, розвивається гірше, оскільки передає кров побратима, а сам «недоїдає»

Подібні зміни називаються фетотрансфузіонним синдромом. Донор має меншу масу тіла. А у реципієнта утворюється підвищене навантаження на формується серце. Проблеми виникають у обох малюків.

Із захворювань жінки найбільш небезпечні:

• Гострі інфекції в період вагітності - збудники можуть проникати через плацентарний бар`єр і руйнувати судинну мережу.
• Пороки розвитку матки - найбільш значущим є «дворога» матка. Всередині порожнини є перегородка, що поділяє її на 2 частини. Вагітність можлива тільки в одній з них. Головним порушенням є не фактор здавлення (порожнину має можливість досить розтягуватися), а відсутність зв`язку між матковими артеріями, недостатній розвиток мережі судин, гіпоксія плаценти.
• Ендометріози - зміни внутрішньої оболонки матки, виникають після запальних захворювань (в тому числі статевих інфекцій), частих абортів, діагностичних вискоблювання. Одна з причин - куріння і алкоголь.
• Пухлина матки - якщо у жінки є навіть невелика міома (доброякісна пухлина), то вагітність стимулює зростання вузлів. Вони забирають на себе частину кровопостачання, а кровоток плода «обкрадає». Недостатність безпосередньо залежить від величини пухлини.
• Цукровий діабет - вражає стінки судин, часто виникає у жінки з факторами ризику при вагітності.

Чим загрожує плоду недостатнє плацентарний кровопостачання?

Всі порушення як маточно-плацентарного, так і плодово-плацентарного характеру призводять до кисневої недостатності плода (гіпоксії). Ускладнення викликані саме цим механізмом:

• порушується формування внутрішніх органів плоду, бракує маса, це називається «затримкою внутрішньоутробного розвитку»;
• серце реагує прискореним скороченнями (тахікардією) або аритміями, брадикардією;
• порушується склад електролітів і кислотно-лужну рівновагу;
• зривається функціонування ендокринної системи, у плода виникає гормональний дисбаланс;
• не утворюються жирові депо.

Найважчі ускладнення - загибель плода, загроза переривання вагітності.

Міоматозного вузли відбирають частину судинної мережі у плода для його зростання

Види порушення кровотоку в плаценті

Розрізняють фетоплацентарну (між плодом і плацентою) недостатність і матково-плацентарну.

Фетоплацентарна гіпоксія може протікати як:

1. гостра недостатність - Виникає в будь-якому періоді вагітності і в ході родових схваток. Викликає передчасне відшарування плаценти, тромбози судин, інфаркт в зоні плаценти, крововиливи. Здатна викликати смерть дитини.
2. хронічна - Зустрічається частіше, розвивається з другого триместру, але проявляється тільки в третьому. Зміни плаценти носять характер передчасного старіння, на поверхні ворсин відкладається фібрин. Проникність різко скорочується, що провокує гіпоксію плода.

На тлі розвитку хронічної плацентарної недостатності можна виділити стадії:

• компенсації - Перебіг сприятливий, оскільки спрацьовують захисні механізми материнського організму і компенсують малюкові відсутню харчування, лікування ефективне, дитина народжується в строк, здоровим;
• субкомпенсации - Материнський організм не в змозі повністю компенсувати «збиткове» кровопостачання плода, необхідно повноцінне лікування, дитина може народитися з ускладненнями, відстає в розвитку;
• декомпенсації - Патологія розвивається бурхливо, компенсаційних механізмів недостатньо, у плода порушується діяльність серця, можлива внутрішньоутробна загибель;
• критична стадія - Відрізняється вираженими структурними змінами в плаценті, що порушує її функції, терапія не може змінити стан плода, загибель неминуча.

Ступеня порушеного кровотоку

У спільному порушення фетоплацентарного і матково-плацентарного кровотоку виділяють 3 ступеня.

I - Зміни компенсовані, не загрожують плоду, захоплюють тільки матково-плацентарний кровотік, дитина розвивається нормально. Залежно від рівня змін виділяють:

• ступінь Ia - порушення матково-плацентарного кровотоку обмежується однією з артерій матки, всі показники гемодинаміки стабільні, в межах норми;
• ступінь Іб - кровотік порушений на рівні сполучення між плодом і плацентою через судин пуповини, через маткові артерії надходить досить крові.

Якщо невеликі зміни першої стадії не були виявлені і жінка не отримала лікування, то через 3-4 тижні виникають порушення другого ступеня.

II - Змінюється кровотік в маткових і пуповинних артеріях.

III - Показники мають критичне значення, можливий зворотний кровотік в артеріях.

Як проводиться діагностика?

За допомогою доплерографії вдається дослідити кровотік по артеріях і венах, отримати кольорове графічне зображення, виміряти показники гемодинаміки плода.

Це відіграє значну роль в прогнозуванні перебігу вагітності, створює умови для прийняття рішення по лікувальних заходів.

До непрямих методів діагностики відносять:

• комп`ютерну томографію,
• УЗД.

Методи дозволяють виявити недолік маси плода, неблагополуччя плаценти. Ці ознаки можуть бути свідченням розвитку гіпоксії.

Що відчуває мама і визначає при огляді лікар?

Гіпоксія стимулює рухову активність плода.

На прийомі у акушера-гінеколога лікар прослуховує серцебиття плода, звертає увагу на високу частоту, аритмію або брадикардію. Це викликає необхідність направлення на допплерографическое обстеження.

Вагітна жінка звертає увагу на почастішання рухів, поштовхи

лікування порушень

Встановлення ступеня порушеного матково-плацентарного кровотоку необхідно для вибору тактики ведення вагітності.

• Вважається, що зберегти вагітність можливо при першого ступеня (а і б), ще допоможе лікування.
• Друга ступінь розглядається як прикордонна, що вимагає постійного контролю, ефективність лікування малоймовірна.
• При третього ступеня потрібне термінове розродження оперативними методами.

Можливості терапії спрямовані на всі ланки патології:

• для поліпшення мікроциркуляції використовують Пентоксифілін, Актовегін;
• в якості підтримки низької швидкості кровотоку і тиску в судинах застосовуються Стабізол, Венофундин, Інфукол (синтезовані на основі розчину крохмалю, здатні затримувати рідину в судинах);
• судинорозширювальні лікарські засоби типу Еуфіліну, Но-шпи усувають спазм середніх і дрібних артерій;
• за допомогою зниження тонусу матки вдається вплинути на спазм судин, знизити ступінь гіпоксії, застосовують сірчанокислої магнезії, Магне В6, Гиніпрал;
• антиоксиданти усувають наслідки гіпоксії, знищують продукти розпаду, призначають Токоферол, комбінації вітаміну Е і аскорбінової кислоти, Хофітол;
• Ессенціале має захисну дію шляхом підвищення в крові рівня корисних фосфоліпідів, поліпшення роботи печінки;
• Курантил призначається при протіканні вагітності на тлі міоми матки, встановлено позитивну дію на мікроциркуляцію і попередження тромбоутворення.

У практиці акушерів продовжують застосовувати Кокарбоксилазу, від якої відмовилися кардіологи. Але гінекологи вважають препарат ефективним для відновлення тканинного дихання.

Для лікування новонароджених і догляду за ними за показаннями використовуються кювези

Прогноз і наслідки

Для статистичних досліджень застосовується такий показник, як «перинатальна смертність». Він включає всі летальні випадки, що виникли у плода з 22-му тижні вагітності і серед новонароджених в перший тиждень життя. Вважається, що він повністю відображає вплив фактора вагітності і пологів. Розрахунок іде на 1000 народжених дітей.

В даний час від другого ступеня порушення матково-плацентарного кровообігу гине 13,3% дітей, у третій - до 47%. Своєчасне кесарів розтин дозволяє скоротити смертність.

У інтенсивної терапії потребують:

• 35,5% новонароджених з першим ступенем;
• 45,5% - з другої;
• 88,2% - з третьої.

Неясні наслідки збереження і лікування дітей, виношених в умовах патологічної гіпоксії. Педіатри і психіатри вказують на її безумовне вплив на фізичний і розумовий розвиток.

Проводити діагностику і лікувати стани, пов`язані з порушенням матково-плацентарного бар`єру, можуть тільки досвідчені фахівці. Не можна самостійно приймати лікарські препарати або користуватися консультацією малоосвічених осіб. Ситуація може перейти в критичну не тільки для плода, але і для жінки.