Макроглобулінемія вальденстрема

Макроглобулінемія Вальденстрема входить в групу захворювань, об`єднаних під назвою «глобулінемія». Термін має на увазі патологічні стани, викликані зміненими білками крові (глобулінами).

У МКБ-10 хвороба враховується в групі злоякісних новоутворень з кодом C88.0.

Захворюваність становить від 3 до 5 випадків на мільйон населення. Стосовно всіх виявляються пухлин крові це 1/100. Частіше хворіють чоловіки. Чи не зареєстровано випадків серед дітей. Максимальне число випадків припадає на вік хворих близько 60 років.

Ймовірні причини і провокуючі фактори

Конкретна причина захворювання не встановлена. Найбільше число прихильників має вірусно-генетична теорія походження. Вона вважає, що особливі віруси (з 15 типів) при потраплянні в організм людини здатні не просто знизити імунітет, а якісно порушити повноцінну імунну захисну реакцію. Проникаючи всередину клітин-попередників в кістковому мозку, вони викликають різке посилення їх розподілу.

Спадковість, можливо, є фактором. У деяких сім`ях виявлені порушені структури хромосом, що відповідають за кровотворення. Ця інформація здатна передаватися наступним поколінням.

Факторами, що провокують захворювання, вважають такі.

Фізичний вплив на кістковий мозок:

• іонізуючоїрадіацією при аварійних ситуаціях, передозуванні променевої діагностики;
• рентгенівськими променями, якщо при роботі з апаратом порушуються правила використання і прибирання приміщення.

Хімічні речовини - На «шкідливих» виробництвах вони потрапляють в організм через шкіру, при вдиханні парів. Сюди відносяться:

• лаки;
• анілінові барвники;
• солі важких металів;
• отрутохімікати;
• лікарські препарати (антибіотики, солі золота).

Біологічними факторами є:

• вірусні інфекції;
• мікобактерія туберкульозу;
• збудники кишкових інфекцій;
• реакція на вплив суспільства і іншу людину (стреси, хірургічні операції).

Поки не доведена роль злоякісних новоутворень і хронічних запальних процесів у виникненні макроглобулінемії Вальденстрема, але число і результати досліджень не дозволяють негативно ставитися до цих причин.

Схеми побудови молекул макроглобуліном, при хворобі Вальденстрема з`являється IgM-варіант

Патогенетична картина захворювання

Згідно провідною теорії, початок хвороби ініціюється проникненням вірусу в клітини. У відповідь організм виробляє антитіла (IgM комплекси), які реагують не тільки на пошкоджені, але і на власні здорові тканини (аутоімунний механізм).

Початковий етап схожий на мієломну хворобу, проте руйнування кісткової тканини з підвищенням рівня кальцію в крові не відбувається. Кістковий мозок підсилює синтез імунних клітин, які, в свою чергу, підвищують продукцію макроглобуліном.

Це білкові молекули великих розмірів, тому вони не проникають через нирковий бар`єр. У 1/5 частини хворих виявлені порівняно дрібні «легкі» ланцюжка білків. Вони вільно виділяються з сечею.

Інша послідовність розвитку макроглобулінемії Вальденстрема пов`язана з нейропатією. Відбувається втрата гликопротеида в мієлінової оболонці периферичних нервів за рахунок впливу на нього аутоантитіл. Тоді захворювання схоже за течією з розсіяним склерозом.

Підвищення концентрації в крові макроглобуліну викликає:

• зростання в`язкості, відповідно, зниження швидкості кровотоку в дрібних артеріях і капілярах;
• макроглобулин покриває поверхню клітин-тромбоцитів, знижує активність факторів згортання.

Це пояснює наявність при захворюванні одночасно кровоточивості і схильності до тромбозів.

Макроглобулінемія Вальденстрема можлива у разі:

• як ізольоване захворювання;
• в поєднанні із злоякісними пухлинами з лімфатичної тканини, інфекційними захворюваннями, хронічними запальними процесами;
• як стабільної серологічна аномалія без ознак будь-якої хвороби (доброякісний перебіг).

Невелика кількість IgM має сироватка хворих з неходжкінської лімфомою (5% випадків По-клітинної форми), захворювання іменується макроглобулінеміческой лімфомою. Виявляється у хворих на хронічний лімфолейкоз.

клінічний перебіг

Симптоми макроглобулінемії Вальденстрема можна виділити в групу загальних і окремих синдромів.

Серед загальних симптомів спостерігаються:

• стомлюваність, слабкість;
• підвищена пітливість;
• суглобові болі;
• помірна тривала лихоманка в межах 37,0-37,5 ;
• схуднення.

Синдроми називають по основним патологічних змін.

Підвищення в`язкості крові - Зустрічається майже в 70% випадків. Включає симптоми:

• різну ступінь втрати свідомості, від легкої загальмованості та коми;
• головні болі;
• тимчасову втрату слуху з самостійнимвідновленням;
• обмежену рухливість в руках і ногах;
• ретинопатію сітківки з втратою зору.

геморагічний синдром - З нього може починатися хвороба або служити основним клінічним проявом. симптоми:

• кровоточивість ясен;
• носові і маткові кровотечі;
• тривале незаживление ран з просочуванням крові крізь пов`язки;
• петехіальний висип на шкірі;
• кишкові кровотечі;
• крововиливи в сітчасту оболонку очей.

Синдром гіперплазії органів і тканин, в які потрапляють пухлинні клітини - мають 50% пацієнтів, включає:

• скарги на тяжкість і тупі розпираючий біль в підребер`ї справа і зліва - пов`язані зі збільшенням печінки і селезінки;
• збільшені лімфовузли, які стають щільними на дотик, спаяні з навколишніми тканинами.

Синдром параамілоідоз внутрішніх органів - надлишки макроглобуліна відкладаються в суглобах, м`язах серця, легеневої тканини, нирках, стінці кишечника, в головному мозку. Це порушує функціонування і викликає:

• болю і зниження рухливості в суглобах;
• аритмії (почуття серцебиття, перебої);
• можливе порушення рухів в мові, складності з промовою, збільшення органу;
• прояви дихальної і ниркової недостатності.

Синдром демиелинизации нервових волокон - виражається в болях по всьому тілу, появі ділянок оніміння шкіри

Синдром імунодефіциту - характеризується підвищеною чутливістю пацієнтів до інфекції, частим зараженням і важким перебігом гострих захворювань.

Описані випадки безсимптомного перебігу захворювання.

діагностика

На прийомі лікар повинен з`ясувати:

• точні симптоми захворювання;
• як давно вони з`явилися;
• чи є зв`язок з провокуючими факторами (контакт з шкідливими речовинами, хронічним запальним процесом);
• які лікарські препарати приймав пацієнт останнім часом;
• спадкову схильність.

Особлива увага приділяється з`ясуванню інформації про раніше діагностованих пухлинах різних органів, перенесені операції.

При огляді про патології можуть говорити:

• занадто сильна пітливість;
• збільшення лімфовузлів;
• крововиливи в різних ділянках на тлі блідої шкіри;
• збільшення печінкової тупості, пальпація краю печінки і селезінки;
• тахиаритмии;
• зниження артеріального тиску.

Виявлене неблагополуччя вимагає повної лабораторної та інструментальної діагностики, консультації невролога, гематолога.

Зміна лабораторних показників

Лабораторні дослідження грають дуже значиму роль в правильній постановці діагнозу. Для макроглобулінемії Вальденстрема характерні:

• лимфоцитоз (у 90% хворих) на тлі загального зниження кількості кров`яних клітин (панцитопении);
• найбільш часто визначається тромбоцитопенія (в половині випадків);
• анемія зі зниженням еритроцитів і гемоглобіну при нормальному кольоровому показнику спостерігається при прогресуючому перебігу хвороби;
• початковим ознакою вважається зростання ШОЕ і побудова груп еритроцитів в «монетні стовпчики».

Дослідження біохімічних тестів показує підвищений вміст:

• кальцію;
• креатиніну - як залишкового продуктів переробки білків;
• солей сечової кислоти - показує на посилений розпад клітинних ядерних структур.

Вивчення загального білка крові і його окремих фракцій проводиться за допомогою методики електрофорезу: під впливом електричного струму білки поділяються на складові частини.

Таким способом виявляють переважання і різке зростання макроглобуліном (прилад показує пік або М-градієнт)

Для підтвердження природи білка проводиться іммуноелектрофорез, який встановлює зв`язок з ростом імунних комплексів (IgM). А при ультрацентріфугірованіі виявляють процентне співвідношення IgM в загальному білку плазми. У пацієнтів воно коливається від 20 до 70%.

Метод імунофлюоресценції дозволяє побачити комплекси IgM всередині і на поверхні лімфоцитів.

Диференціальну діагностику проводять з мієломною хворобою і лімфолейкоз. Головна ознака - відсутність при цих захворюваннях паранормального білка в крові.

додаткові дослідження

Додаткові інструментальні дослідження необхідні для виявлення ступеня ураження внутрішніх органів і судин аномальним білком.

• Перевірка стану очного дна показує ураження судин у вигляді розширення і підвищеної звивистості вен.
• Ультразвукове дослідження дозволяє діагностувати збільшену печінку і селезінку, осередки крововиливів в них, змінену структуру.
• Рентгенографія кісткового скелета допомагає виявити локалізацію пухлинного росту, проводиться для диференціальної діагностики з мієломною хворобою.
• Комп`ютерна томографія точніше, ніж рентгенівське дослідження, встановлює глибину і розміри пухлинного процесу. Подібні результати отримують також методом магніторезонансної томографії.
• На електрокардіографії (ЕКГ) підтверджуються ознаки токсичної дії продуктів розпаду макроглобуліном на міокард або стадія амілоїдозу у вигляді тахікардії, ділянок миокардиодистрофии і ішемії, рідше - порушеного ритму.

При макроглобулінемії Вальденстрема категорично протипоказані методики, пов`язані з контрастують речовинами. Ці препарати найчастіше містять йод. Він здатний з`єднуватися з макроглобулин і утворювати нерозчинний комплекс, що ушкоджує нирки. Наслідки введення препарату для ниркової тканини незворотні.

1 мл препарату містить 250 мг йоду

Що показує гістологічна картина?

При пункції лімфовузлів і кісткового мозку підтверджується надлишкове продукування лімфоцитів, клітини виглядають зменшеними за розмірами, частіше за характером забарвлення з базофільною цитоплазмою.

Ознаки біопсії:

• стінки судин і оболонки внутрішніх органів просочуються білковими масами;
• пригнічений кровотворення;
• дослідження шкіри і слизових (порожнини рота, кишечника) показує відкладення макроглобуліну.

Ознаки доброякісної течії

Доброякісний перебіг захворювання визначається, якщо у пацієнта:

• немає збільшення лімфовузлів, печінки, селезінки;
• зміст макроглобуліну в крові залишається на низькому рівні і довго не змінюється;
• відсутня характерна картина кісткового мозку.

лікування

При легкому перебігу захворювання без ознак прогресування та ураження органів лікування не проводять, пацієнт знаходиться під наглядом лікаря-гематолога і терапевта. Рекомендується лікувальна фізкультура, індивідуально підбирається можлива фізичне навантаження.

Якщо з`явилися збільшені лімфатичні вузли, печінка, селезінка, а в крові розвивається підвищена в`язкість і схильність до тромбозів і кровотеч, застосовують:

• цитостатики (Хлорбутин, Мельфалан, Лейкеран, Циклофосфан) - дозування ретельно регулюється в залежності від відповідної реакції організму, яка визначається за контрольними аналізами крові і кісткового мозку, тривалість лікування заздалегідь визначити неможливо;
• поєднання Циклофосфану з місцевою променевою терапією, при цьому дози і курси лікування не відрізняються від призначень при лімфосаркомі;
• при цитопенії і кровоточивості до призначень додають глюкокортікоїдниє гормональні препарати з поступовим зниженням їх дозування;
• антибіотики призначають курсом при підозрі на приєднання інфекції;
• плазмаферез проводиться курсами по 10 процедур (2-3 в тиждень);
• еритроцитарна маса переливається тільки при важкій анемії (рівні гемоглобіну нижче 70 г / л, мозковій комі).

Процедура плазмаферезу дозволяє видалити і замінити розчином Альбуміну, Реополіглюкіну, замороженої донорської плазми до 2 л крові

Крім плазмаферезу, використовуються інші екстракорпоральних методики очищення крові (гемодіаліз, гемосорбція). Вони дозволяють затримати відкладення парапротеинов у внутрішніх органах, стабілізувати перебіг захворювання.

Такий метод, як трансплантація кісткового мозку, при макроглобулінемії Вальденстрема застосовується рідко. Враховується, що пацієнти - люди похилого віку. У них подібна операція часто викликає ускладнення.

Ускладнення і прогноз

Ускладненими станами при макроглобулінемії Вальденстрема вважаються:

• приєднання інфекції (системи дихання, кишечника, нирок), важкий перебіг вірусних захворювань;
• ознаки анемії (запаморочення, нудота, наростає слабкість);
• підвищена кровоточивість, яка призводить до маткових, кишкових кровотеч;
• парапротеїнемічна кома - розвивається внаслідок тромбозу судин головного мозку білковими сполуками, проявляється втратою свідомості, відсутністю реакції на дратівливі чинники, осередковою неврологічною симптоматикою.

Навіть при підтримуючому лікуванні прогноз для життя пацієнта при прогресуючому перебігу захворювання поки залишається несприятливим: тривалість виживання хворих не більше 7-10 років після виявлення захворювання.

Виявлення симптомів макроглобулінемії в літньому віці не має розхолоджувати пацієнта і родичів з приводу лікування. Підтримуюча терапія дозволяє зменшити страждання хворого, продовжити життя.